Thảo luận thất bại điều trị và kháng thuốc phác đồ bậc 1
Hỏi Đáp về Kháng Thuốc
http://www.vnpplus.com/images/upload...75098_aids.jpg
HỎI ĐÁP VỀ KHÁNG THUỐC HIV
Mục tiêu của điều trị HIV là gì? Mục tiêu của điều trị HIV là giữ gìn cho bạn được khỏe mạnh bằng ba vịêc sau đây:
- Hạ thấp số lượng vi rút trong máu.
- Tăng cao số lượng tế bào CD4
- Giảm thiểu nguy cơ phát triển kháng thuốc bằng cách giữ cho việc điều trị đạt hiệu quả càng lâu càng tốt.
Kháng thuốc là gì?
Kháng thuốc là hiện tượng mà vi rút HIV trong máu bạn biến đổi theo cách nào đó làm cho một hay tất cả các thuốc bạn đang dùng không còn tác dụng mong muốn. Khi HIV đã kháng với một thuốc nào đó, thì thuốc đó không còn hiệu quả và bạn phải chuyển sang dùng thuốc khác. Tuy nhiên, để thực sự hiểu rõ kháng thuốc bạn cần biết nó xảy ra theo cách nào.
HIV là một vi rút có thể sinh sản ra các bản sao của nó rất nhanh. Thông thường, các bản sao trông giống hệt vi rút ban đầu. Nhưng cũng có khi, vi rút “con” khác với vi rút “mẹ” ở vài điểm nào đó. Sự thay đổi này gọi là đột biến. Vài đột biến hầu như không ảnh hưởng đến tác dụng của các thuốc. Trong khi đó, có một số đột biến quá khác biệt làm cho thuốc không thể nhận ra vi rút. Do đó thuốc không thể tấn công lên vi rút được nữa. Lúc này virus được xem là KHÁNG THUỐC.
Tại sao kháng thuốc làm thuốc mất tác dụng?
Muốn có tác dụng thuốc cần phải gắn vào vi rút. Tuy nhiên, nếu đột biến quá khác biệt làm thuốc không nhận ra vi rút, và do đó không thể tấn công lên vi rút được nữa. Lúc này vi rút đã kháng thuốc, các vi rút kháng thuốc sẽ sinh sản ra nhiều bản sao vi rút kháng thuốc khác. Khi số lượng vi rút kháng thuốc tăng lên, thuốc mất dần tác dụng trong việc duy trì số lượng vi rút trong máu ở mức thấp và tế bào CD4 ở mức cao.
Tại sao kháng thuốc xãy ra?
Nếu bạn không uống thuốc đều đặn như bác sĩ đã kê toa, nồng độ thuốc trong máu bạn có thể không đủ để giữ số lượng vi rút trong máu thấp. Đây là cơ hội cho vi rút nhân lên tạo ra hàng triệu bản sao. Càng nhiều bản sao được tạo ra, càng xuất hiện nhiều đột biến. và đột biến làm cho vi rút quá khác biệt khiến thuốc không nhận ra và không thể tân công lên vi rút được.
Ngòai ra có những cách khác làm cho HIV trở nên kháng thuốc. Đôi khi, mặc dù bạn tuân thủ điều trị đúng như chỉ dẫn của bác sĩ, những thuốc bạn đang dùng có những cơ hội khác gây đột biến. hãy tham vấn với bác sĩ của bạn về thuốc để hạn chế xuất hiện kháng thuốc.
Tôi có thể nhận biết kháng thuốc khi nó xãy ra?
Bạn cần hiểu rằng khi nói đến kháng thuốc thì chính là do vi rút trong máu của bạn đã kháng với lọai thuốc mà bạn đang uống hay đã uống. Trong giai đọan sớm của kháng thuốc, bạn có thể không cảm nhận được bất cứ thay đổi nào về triệu chứng bên ngòai. Dù bạn không nhận ra, nhưng các thuốc đã dần mất đi tác dụng làm cho số lượng vi rút HIV trong máu tăng lên dần. Trong khi đó, số lượng tế bào CD4 có thể chưa giảm ngay, nhưng theo thời gian sẽ giảm dần, dẫn đến tình trạng sức khỏe của bạn ngày càng xấu đi.
Để theo dõi điều trị và phát hiện sớm kháng thuốc xãy ra, bác sĩ của bạn sẽ theo dõi định kỳ một số xét nghiệm dưới đây. Tùy theo kết quả xét nghiệm và tiêu chuẩn chẩn đóan kháng thuốc theo hướng dẫn điều trị của quốc gia mà bác sĩ của bạn sẽ có kế họach duy trì hay thay đổi phác đồ điều trị để đạt hiệu quả tốt nhất.
1. Xét nghiệm đo tải lượng vi rút (viral load): kiểm tra xem bao nhiêu bản sao HIV (copies) trong máu của bạn:
§ Tải lượng vi rút thấp: hoặc quá thấp dưới ngưỡng phát hiện (undetectable) – có nghĩa là số lượng vi rút trong máu bạn rất thấp và thuốc đang chiến thắng trong cuộc chiến chống lại HIV.
§ Tải lượng vi rút cao (hoặc tăng lên sau mỗi đợt xét nghiệm) có thể một trong hai khả năng: (1) HIV đang chiến thắng trong cụôc chiến và thuốc mà bạn đang uống không còn tác dụng, HOẶC (2) bạn không uống thuốc đúng cách.
2. Xét nghiệm số lượng tế bào CD4: nếu CD4 của bạn đang giảm dần, đó là dấu hiệu HIV đang bắt đầu chiến thắng trong việc giữ cho bạn được khỏe mạnh.
3. Xét nghiệm định gen kháng thuốc: kiểm tra xem HIV đã đột biến chưa, hoặc nó đang họat động theo một cách khác trước đó.
Tôi có thể bị nhiễm vi rút KHÁNG THUỐC ngay từ đầu không?
Có. Không phải mọi vi rút HIV đều như nhau. Bạn có thể bị nhiễm từ người nào đó đã mang sẵn dòng vi rút KHÁNG THUỐC. Lúc này, sự lựa chọn thuốc khi khởi đầu điều trị có thể bị hạn chế rất nhiều.
Một người HIV dương tính vẫn có thể bị “tái nhiễm” dòng KHÁNG THUỐC khác. Đó là lý do vì sao mọi người cần quan hệ tình dục an toàn mặc dù cả 2 bạn tình đều là người đã nhiễm HIV. Điều này có nghĩa cần phải sử dụng bao cao su khi quan hệ. Ngoài ra, không được dùng kiêm tiêm chung cũng như không dùng chung mực và kim khi xăm.
Có thể loại bỏ được KHÁNG THUỐC khi nó đã xảy ra?
Không. Như chúng ta đã biết, mục tiêu điều trị là lựa chọn kết hợp thuốc nào có khả năng duy trì sức khỏe tốt trong thời gian dài. Thông thường, kết hợp thuốc đầu tiên là cơ hội tốt nhất trong việc xác định một phác đồ bền vững lâu dài. Nếu HIV kháng với các thuốc ban đầu, phác đồ thứ 2 được lựa chọn để có hiệu quả điều trị tốt nhất có thể.
Vì bạn không thể sửa chữa gì khi KHÁNG THUỐC đã xảy ra, điều quan trọng là phải hạn chế đừng cho nó xuất hiện.
Kháng chéo là gì?
Khi mà HIV kháng với một thuốc nào đó, kháng chéo có thể làm cho những thuốc khác “cùng nhóm” tuy chưa từng được bạn uống cũng bị kháng theo. Bởi vì những thuốc “cùng nhóm” chống lại HIV theo một cách giống nhau. Vì vậy, kháng chéo làm mất đi rất nhiều lựa chọn thuốc trong tương lai. Một yếu tố rất quan trọng là cần làm giảm khả năng nhân lên bản sao của chính các vi rút đã KHÁNG THUỐC.
Thuốc điều trị HIV cần được dùng kết hợp để đạt được hiệu quả cao nhất. Không có thuốc nào dùng đơn độc có thể hạn chế được khả năng xuất hiện của KHÁNG THUỐC. Một kết hợp các thuốc của hai “nhóm” khác nhau thường tốt hơn trong việc ngăn xuất hiện KHÁNG THUỐC so với chỉ dùng cùng một “nhóm”. Các nhân viên y tế sẽ chỉ dẫn cho bạn những thuốc có thể hạn chế KHÁNG THUỐC.
Tại sao tôi phải uống thuốc điều đặn như bác sĩ kê toa?
Vi rút HIV sinh sản rất nhanh. Nếu bạn quên một liều, nồng độ thuốc trong máu bị giảm xuống. Nếu lượng thuốc trong máu giảm xuống dưới một mức nào đó, HIV có thể tạo ra nhiều bản sao hơn. Càng nhiều bản sao được tạo ra, càng nhiều đột biến xuất hiện và có thể tiến triển đến KHÁNG THUỐC.
Để đảm bảo lúc nào bạn cũng có đủ thuốc trong máu để chống lại HIV, bạn cần phải luôn luôn uống thuốc điều đặn chính xác như bác sĩ của bạn đã kê toa. Ví dụ, bác sĩ dặn bạn uống thuốc 2 lần mỗi ngày vào bữa ăn lúc 7 giờ sáng và 7 giờ tối. Bạn phải làm đúng như vậy, và tiếp tục làm như vậy mỗi ngày.
Nếu bạn không hiểu rõ về cách uống thuốc, hãy hỏi bác sĩ của bạn, tư vấn viên hay những dược sĩ đã được đào tạo về thuốc điều trị HIV.
Tôi có thể làm gì khác nữa để hạn chế sự xuất hiện kháng thuốc?
Bạn có vai trò quan trong nhất trong việc ngăn ngừa KHÁNG THUỐC xảy ra. Những điểm cần lưu ý chính:
- Uống thuốc đúng: đúng như bác sĩ kê toa. Đúng thuốc, đúng liều, đúng giờ…Điều này rất khó khăn, nhưng bạn có thể làm được.
- Tìm hiểu về các thuốc mà bạn đang dùng: Lựa chọn các thuốc tốt hơn trong việc ngăn ngừa KHÁNG THUỐC.
- Luôn lập kế họach trước: mỗi ngày, cần nghĩ trước xem mình sẽ đi đâu và sẽ làm gì. Quên mang thuốc theo là nguyên nhân bỏ liều thuốc của nhiều bệnh nhân. Do đó, cần có những yếu tố nhắc nhở việc mang thuốc theo và uống thuốc.
- Luôn nhớ rằng: KHÁNG THUỐC làm giảm đi số lưa chọn thuốc sau này của bạn.
- Bạn có thể cùng bác sĩ của mình lựa chọn những thuốc ít viên hơn, liều thấp hơn, tác dụng phụ ít hơn để có thể giảm khả năng KHÁNG THUỐC.
- Xây dựng đội ngũ hỗ trợ: nhờ vài người bạn hay thành viên trọng gia đình mà bạn tin cậy để giúp nhắc nhở bạn uống thuốc. Thường xuyên trò chuyện cởi mở với nhân viên y tế để có sự giúp đỡ.
- Giữ vững tinh thần: Suy nghĩ tích cực và tránh căng thẳng giúp bạn uống thuốc đúng cách. Nếu bạn đã quên một liều, đừng nản chí! Hãy học từ những lỗi mình đã mắc để làm tốt hơn.
Với những thuốc hiện có, thành công điều trị lâu dài là điều hoàn toàn có thể đạt được. Những thuốc mới đang được nghiên cứu. Bạn cùng bác sĩ của mình cần lựa chọn thuốc sao có thể duy trì hiệu quả và bền vững.
Bs. Hùynh Thu Thủy
Thảo luận thất bại điều trị và kháng thuốc phác đồ bậc 1
Thảo luận ca bệnh
Bệnh nhân N.T.H, 31 tuổi phát hiện nhiễm HIV năm 2001, năm 2003 xét nghiệm CD4 trên 200 tế bào/mm3. Tháng 10.2004, CD4 70 tế bào/mm3 và được bắt đầu điều trị ARV tại Bệnh viện tư X. bằng phác đồ lamzidivir (AZT 300mg + 3TC 150mg) x 2 lần/ngày và indinavir 800mg x 3 lần/ngày, dự phòng cotrimoxazole 480mg x 2 lần/ngày. Sau 1 tháng CD4 tăng 153 tế bào/mm3. Trong quá trình điều trị bệnh nhân đã có lần tự dừng thuốc, và thay đổi phác đồ. Tháng 9/2010 bệnh nhân được chẩn đoán là thất bại điều trị miễn dịch, CD4: 55 tế bào/mm3, chuyển đến Bệnh viện trung ương. Xem diễn biến tình hình bệnh nhân trên biểu đồ 1 và kết quả gen kháng thuốc.
Đặt vấn đề
Tính đến cuối năm 2010, 6 650 000 người nhiễm HIV được điều trị ARV tại các nước thu nhập thấp và trung bình, riêng năm 2010 có 1 675 000 người nhiễm HIV được bắt đầu điều trị ARV nâng độ bao phủ điều trị ARV là 47% 1. Tại Việt Nam, vào cuối năm 2011, 57.663 người lớn và 3.261 trẻ em được điều trị ARV ART, cao gấp 22 lần tổng số người được điều trị trong năm 2005, và bằng 1,5 lần so với thời điểm tháng cuối tháng 12 năm 2009. Năm 2011, độ bao phủ ART cũng tăng lên 53% ở người lớn và 83% ở trẻ em 2. Việc mở rộng điều trị ARV làm giảm tỷ lệ tử vong một cách đáng kể trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam 1, 2. Mặc dù điều trị ARV đã đạt được những thành công đáng kể nhưng ước tính có khoảng 5- 20% bệnh nhân đang điều trị phác đồ bậc 1 sẽ thất bại sau 4 năm điều trị 4,5 và kháng thuốc HIV cũng đang là thách thức trong điều trị ARV.
Tình hình thất bại điều trị và kháng thuốc HIV bậc 1
Theo báo cáo của WHO, UNAIDS và UNICEF, tại các nước thu nhập thấp và trung bình thì đã có những số liệu về thất bại điều trị phác đồ bậc 1, và chuyển phác đồ bậc 2, thậm chí là chuyển phác đồ bậc 3.
http://4000nam.net/hinhanh/bac1.jpg
Tại Việt Nam, tính đến tháng 4 năm 2012, có khoảng 3% bệnh nhân đang điều trị phác đồ bậc 2 - 3
Giám sát ngưỡng đánh giá tỷ lệ hiện mắc HIV kháng thuốc trên các đối tượng mới nhiễm- kháng thuốc do lây truyền cũng đã được báo cáo vào giữa năm 2011, trong 53 giám sát ngưỡng HIV kháng thuốc được thực hiện tại 22 nước trên thế giới cho thấy 88% các giám sát có HIV kháng thuốc mức độ thấp (<5%) và 17 giám sát có kháng thuốc mức độ trung bình (5- 10%) 1. Tại Việt nam kháng thuốc HIV trên các bệnh nhân mới nhiễm HIV tại Hà Nội trong một điều tra ngưỡng HIV kháng thuốc có 1 mẫu trong số 63 mẫu (<5%) có với gen đề kháng NRTI (L74V) và NNRTI (Y181C) 6.
Kháng thuốc HIV trên các bệnh nhân nhiễm HIV chưa điều trị ARV (ARV- naïve) tại Trung Quốc là 4% 7, tại Malaysia tỷ lệ này dưới 5% (1/100 mẫu có gen kháng thuốc) (8). Trong một nghiên cứu đa trung tâm tại 5 tỉnh là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Khánh Hòa và Cần Thơ với 8654 bệnh nhân, tỉ lệ đột biến kháng thuốc ở người chưa được điều trị ARV là 7,6%. Trong đó, các đột biến kháng thuốc NRTI là M184V, V75A/M, M41L, và K65R (NRTI); kháng thuốc NNRTI là K103N, G190A, và Y181C 34.
Tỷ lệ đề kháng mắc phải trên bệnh nhân đang điều trị ARV rất cao tại Hoa Kỳ, lên tới 47,95 11, tại Anh năm 2002 là 17% 12, tai Trung quốc, tỷ lệ đề kháng trong nghiên cứu tại Helen là 7,0; 48,6; 70,8 và 72,3% tại thời điểm bắt đầu điều trị, < 6 tháng, 6- 12 tháng và sau 12 tháng 13. Số liệu kháng thuốc trên quần thể người nhiễm HIV điều trị ARV chủ yếu tại các nước phát triển, chỉ có ít báo cáo tại các nước đang phát triển. Tại Việt nam, nghiên cứu thất bại vi rút học và sự xuất hiện các chủng kháng thuốc sau 12 và 24 tháng điều trị ARV phác đồ 1 chuẩn tại TP. Hồ Chí Minh 14 cho thấy sau 12, 24 tháng điều trị có 89% , 82,5 % bệnh nhân đáp ứng điều trị với tải lượng vi rút dưới <1000 bản saobản sao/ml, trong nhóm có tải lượng vi rút >1000 bản sao/ml có 82,8%, 88% có ít nhất một đột biến liên quan đến kháng thuốc, 72,4%, 82,8% mang đột biến kháng cả 2 nhóm thuốc.
Các yếu tố ảnh hưởng đến thất bại điều trị và kháng thuốc HIV
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kháng thuốc HIV bao gồm đặc tính sinh học của HIV, hàng rào về gen đối với đề kháng, hiệu lực của các phác đồ sử dụng, dược lực học của các thuốc ARV và tuân thủ điều trị.
- Đặc tính sinh học của HIV là tốc độ sinh sản nhanh của HIV rất nhanh - có khoảng 109 hạt vi rút mới được tạo ra mỗi ngày 15 - và tỷ lệ sai sót rất cao của gen sao chép ngược. Tốc độ sản xuất víu cao kết hợp với đột biến rất cao của HIV luôn tạo ra những chủng mới, thậm chí khi không điều trị. Khi có ARV, các chủng mang đột biến kháng thuốc được chọn lọc và trở thành chủng ưu thế 16.
- Hàng rào gen đối với đề kháng- HIV có thể có kháng thuốc mức độ cao đối với một số thuốc bằng chỉ một đột biến, nhưng cũng có khi đòi hỏi nhiều đột biến đối với các thuốc khác. Ví dụ như một đột biến có thể dẫn đến mức độ kháng lamivudine cao, hay tương tự như vậy đối với efavirenz và nepirapine. Tuy nhiên đối với nhóm PI thì cần phải nhiều đột biến mới gây kháng thuốc mức độ cao.
- Hiệu lực của phác đồ điều trị- việc sử dụng một thuốc hay phối hợp sẽ ảnh hưởng đến ức chế vi rút, nếu vi rút không bi ức chế sẽ tiếp tục nhân lên và xuất hiện các đột biến. Trong một nghiên cứu trên 653 bệnh nhân chưa điều trị ARV được điều trị ngẫu nhiên bằng lamivudine, và savudine kết hợp với nelfinavir hoặc lopinavir/ritonavir, kết quả cho thấy đột biến và thất bại điều trị phổ biển hơn ở nhóm điều trị nelfinavir so với lopinavir/ritonavir 17. Việc điều trị các phác đồ một thuốc, hai thuốc (non-HAART) cũng làm tăng nguy cơ mắc phải kháng thuốc HIV so với điều trị phối hợp ít nhất 3 thuốc (HAART) 18. Phác đồ 3 loại thuốc NRTI có thể được cân nhắc như là lựa chọn thay thế cho những trường hợp không dung nạp với cả hai loại NNRTI, hoặc chống chỉ đinh với phác đồ có NVP ở những nơi không có sẵn EFV, đồng nhiễm lao hoặc viêm gan B mạn, hoặc nhiễm HIV2. Tuy nhiên, có thể gây tỷ lệ thất bại vi rút, đặc biệt khitỷ lệ thất bại vi rút cao khi sử dụng 3 loại NRTI như ABC+3TC + TDF; TDF+ddI+3TC hoặc AZT+3TC+ABC nếu so sánh với phác đồ có chứa PI/r 25.
- Dược lực học- Mặc dù nhóm PI có hàng rào đề kháng về gen cao nhưng sẽ không có tác dụng khi nồng độ thuốc thấp do đó vi rút với mức đề kháng thấp sẽ có thể tiếp tục nhân lên và xuất hiện nhiều đột biến và trở thành đề kháng mức cao. Điều này được hạn chế khi có bổ sung ritonavir vào khi sử dụng PI.
- Tuân thủ uống thuốc - Không tuân thủ uống thuốc liên quan chặt chẽ đến việc vi rút không bị ức chế và sẽ xuất hiện các chủng kháng thuốc 19. Nghiên cứu tại Trung quốc cho thấy trong số các bệnh nhân sau 1 năm điều trị ARV có tải lượng vi rút >1000 bản sao/ml thì số bệnh nhân quên uống thuốc gấp 6,2 lần so với bệnh nhân tuân thủ tốt