Tăng bạch cầu ái toan trong các bệnh nhiễm trùng

Các căn nguyên hay gặp

Giun lươn

Trong số các giun sán, loại đầu tiên cần nghĩ đến là giun lươn bởi: nó thường xuyên gây tăng bạch cầu ái toan ở nhiều mức độ; thường khó phát hiện trong phân; có thể tồn tại hàng thập kỷ; có thể gây một thể bệnh lan tỏa, ác tính, dẫn đến tử vong (hội chứng cường nhiễm trùng) ở những bệnh nhân dùng corticoid (46). Một nghiên cứu ở bệnh viện đa khoa Toronto cho thấy trong số 51 bệnh nhân có ấu trùng giun lươn trong phân (và không có bất cứ loại ký sinh trùng nào khác), 83% có tăng bạch cầu ái toan (> 400/ml) và số lượng bạch cầu ái toan trung bình là 890/ml (62). Nhiều người nhiễm giun kéo dài; 22% di cư đến Canada từ trên 10 năm về trước. Trong số 76 bệnh nhân nhiễm giun lươn, 25% không triệu chứng, 42% có triệu chứng tiêu hóa, 22% có biểu hiện da (mày đay hoặc mẩn ngứa) (62). Một nghiên cứu khác ở Anh cho thấy tăng bạch cầu ái toan gặp ở 88% (36/41) khách lữ hành và 76% (44/58) người di cư có ấu trùng trong phân (63). Đôi khi tăng bạch cầu ái toan mức độ thấp hoặc biến thiên là chỉ điểm duy nhất của nhiễm giun lươn, tại một số thời điểm, mức độ tăng bạch cầu ái toan gợi ý đến hội chứng cường bạch cầu ái toan (64).

Khả năng của ấu trùng giun lươn trưởng thành trong cơ thể người thành dạng ấu trùng dạng sợi với khả năng xuyên qua niêm mạc đại tràng hoặc xuyên qua da (thường là vùng quanh hậu môn) khiến quá trình tái nhiễm liên tục xảy ra dẫn tới việc ký sinh trùng sẽ tồn tại mãi mãi trong cơ thể vật chủ. Ví dụ trong số các cựu tù binh chiến tranh Mỹ làm việc ở vùng Myanmar-Thái Lan trong những năm 1940, 37% có bằng chứng của nhiễm giun lươn kéo dài từ trước đó (65). Trong số này, trên 90% có các triệu chứng phát ban ngắt quãng từng đợt (larva currens), triệu chứng tiêu hóa, mày đay (65), tuy nhiên ở những bệnh nhân khác nhiễm giun lươn mạn tính, tăng bạch cầu ái toan là triệu chứng duy nhất (66).

Tầm quan trọng của việc tìm và chẩn đoán giun lươn còn ở chỗ ký sinh trùng này có thể gây một thể bệnh lan tỏa, có khả năng cao gây tử vong (hyperinfection syndrome) nếu bệnh nhân dùng corticoid hoặc bệnh nhân trở nên suy giảm miễn dịch (46). Do đó bác sỹ nên hỏi tiền sử phơi nhiễm với giun lươn ở những bệnh nhân sẽ phải dùng corticoid hoặc bệnh nhân mắc các bệnh suy giảm miễn dịch (46). Rất hiếm khi hội chứng này xuất hiện ở người có hệ miễn dịch toàn vẹn (67). Những người nhiễm HTLV-1 có khẳ năng mắc giun lươn hơn những người không nhiễm. Mặc dù các nhóm bệnh nhân suy giảm miễn dịch (bệnh máu ác tính, dùng corticoid, suy dinh dưỡng nặng) là những người dễ mắc hội chứng cường nhiễm giun lươn, hội chứng này chưa được thông báo nhiều ở bệnh nhân nhiễm HIV-1 tại các vùng lưu hành giun lươn như Brazil hay châu Phi hạ Sahara. Xét nghiệm phân không nhạy cảm, chỉ có ELISA là hữu ích trong việc chẩn đoán giun lươn khi xét nghiệm phân không tìm thấy giun (58).

Sán máng

Tăng bạch cầu ái toan thường gặp trong sán máng. Những người lữ hành đến vùng dịch tễ có thể phát bệnh dưới dạng sán máng cấp tính, dạng ít cấp tính hơn, hoặc dạng không triệu chứng (68). Nhiều báo cáo ca bệnh đã thông báo những ca tản phát hoặc nhóm ca bệnh sán máng cấp tính sau khi tiếp xúc rất ngắn ở vùng dịch (39, 53). Biểu hiện điển hình là sốt cao, vã mồ hôi, ỉa chảy, và ho khan có thể kéo dài hơn 1 tháng. Các triệu chứng ở phổi xuất hiện ở 8/60 bệnh nhân chưa có miễn dịch với sán và xảy ra sau phơi nhiễm 3-6 tuần (69). Phim phổi có nhiều nốt nhỏ và thâm nhiễm kẽ lan tỏa (69). Trong số 31 bệnh nhân nhiễm S.mansoni cấp ở Brazil, 90% có sốt, 94% có đau bụng lan tỏa, 38% có men gan tăng, 81% có ho và 52% có khó thở (70). Tất cả các bệnh nhân đều có bạch cầu ái toan tăng. Một nghiên cứu khác ở 15 bệnh nhân mắc hội chứng Katayama, thời gian bị bệnh là 12 ngày (4-46 ngày) (39). 10/12 bệnh nhân trong series này có bạch cầu ái toan tăng trong 10 tuần đầu (39). Các biểu hiện lâm sàng khác của sán máng là đái máu, tinh dịch có máu, hoặc viêm tủy ngang (71-73). Nhiễm trùng có thể xảy ra sau một phơi nhiễm ngắn ngày (74), nhưng đa số các ca sán máng chỉ xuất hiện sau một thời gian dài sống trong vùng lưu hành. Nghiên cứu 173 người nhiễm sán máng ở châu Phi cho thấy thời gian trung bình sống trong vùng dịch tễ là 7 năm (3-41 năm) (75). Một nghiên cứu khác ở Malawi cho kết quả bằng chứng huyết thanh nhiễm sán máng tăng lên cùng với độ dài thời gian sống tại đó (3). Tỷ lệ huyết thanh dương tính là 48% ở những người sống trên 4 năm, và chỉ 11% ở những người sống dưới 1 năm. Hoạt động tại các khu giải trí nước ngọt thuộc hồ Malawi là một nguồn nhiễm trùng quan trọng (3).

Giun chỉ

Tăng bạch cầu ái toan rất thường gặp ở bệnh nhân nhiễm giun chỉ. Các loại giun chỉ khác nhau ở vùng phân bố và lây qua côn trùng đốt (muỗi, ruồi đen…). Các nhiễm trùng này thường rất hiếm xảy ra nếu chỉ ở trong vùng lưu hành thời gian ngắn. Đối với giun chỉ bạch huyết, biểu hiện sớm ban đầu có thể là sốt và viêm bạch mạch (76, 77). Với Loa loa, phản ứng của cơ thể với giun trưởng thành hay gặp hơn, đặc biệt là ở những người chưa có miễn dịch sống ngắn ngày trong vùng lưu hành (28, 52).

HIV-1

Một vài nghiên cứu đã thấy hiện tượng tăng bạch cầu ái toan ở bệnh nhân nhiễm HIV-1 (78). Tuy nhiên khi nghiên cứu 855 bệnh nhân HIV ở NYC trong vòng 4 năm, chưa xác định được một căn nguyên cụ thể nào gây tăng bạch cầu ái toan liên tục (78). Tăng bạch cầu ái toan có thể là kết quả của sự bảo tồn tương đối dòng bạch cầu ái toan so với các dòng tế bào khác đang suy giảm cùng với số lượng CD4 (78). Tăng bạch cầu ái toan ở bệnh nhân HIV thường đi kèm với phát ban, bao gồm viêm nang lông tăng bạch cầu ái toan (79), viêm da cơ địa, sẩn ngứa dạng cục (80). Mặc dù ở một số bệnh nhân HIV căn nguyên gây tăng bạch cầu ái toan có thể xác định được (phản ứng thuốc, suy thượng thận do CMV, một số nhiễm trùng), phần lớn bệnh nhân không tìm được căn nguyên rõ ràng, chứng tỏ HIV trong một số thời điểm cũng có thể gây tăng bạch cầu ái toan. Các báo cáo ca bệnh cũng đưa ra một số hội chứng tăng bạch cầu ái toan ở bệnh nhân HIV (81-83), nhưng các rối loạn đó hiếm và có lẽ không liên quan tới nhiễm HIV. Một nghiên cứu gần đây đã đưa ra tương quan giữa tăng bạch cầu ái toan (do sán máng) và khả năng tiến triển thành lao thể hoạt động ở các bệnh nhân HIV ở Uganda (84), tuy nhiên tác động của kết quả này còn cần xác định thêm.

Các hội chứng hay gặp

Phổi

Các bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan là một nhóm không đồng nhất gồm các rối loạn đặc trưng bởi hiện tượng tăng bạch cầu ái toan trong các vùng thâm nhiễm viêm ở đường thở hoặc nhu mô phổi. Biểu hiện lâm sàng của bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan là các triệu chứng thuộc đường hô hấp kèm theo phim phổi bất thường và tăng bạch cầu ái toan trong máu hoặc trong đờm (hoặc BAL). Tuy cơ chế bệnh sinh của nhiều bệnh lý còn chưa rõ, chúng tôi phân chia viêm phổi tăng bạch cầu ái toan thành các nhóm dựa trên yếu tố bệnh nguyên và các đặc điểm lâm sàng và bệnh học (2) (Box 125-6). Một số giun sán có thể gây bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan và các bệnh này có thể được phân loại tùy theo đặc điểm của ký sinh trùng.

Box 125-6. Pulmonary Eosinophilia
Bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan do thuốc hoặc độc tố
Bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan do giun sán
Ấu trùng di cư qua phổi (hội chứng Loffler): đũa, móc, lươn
Xâm nhập nhu mô phổi: các loại giun, paragonimiasis, echinococcus
Giun lan tỏa theo đường máu: giun xoắn, giun lươn lan tỏa, ấu trùng da di chuyển, ấu trùng phủ tạng di chuyển, sán máng
Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan nhiệt đới: giun chỉ
Bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan do nấm: viêm phế quản phổi dị ứng do aspergillus
Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính
Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan cấp tính
Hội chứng Churg-Strauss: viêm mạch
Khác: ung thư, hội chứng cường bạch cầu ái toan không rõ nguyên nhân, bệnh u hạt phế quản (bronchocentric granulomatosis)


Sự di cư qua phổi của ấu trùng giun sán

Hội chứng Loffler là phản ứng gây ra khi ấu trùng đang trong quá trình trưởng thành di cư qua phổi. Đối với 3 loại giun (đũa, móc, lươn), ấu trùng qua phổi bằng cách vào máu, sang phế nang rồi đi lên theo đường hô hấp, sau đó theo thực quản xuống ruột non. Loffler là người đầu tiên mô tả hội chứng thâm nhiễm phổi kèm theo tăng bạch cầu ái toan ở một bệnh nhân người Thụy Sỹ, sau đó tìm ra giun đũa là căn nguyên (85). Giun đũa có khả năng gây đáp ứng viêm tăng bạch cầu ái toan và giun này rất phổ biến ở những vùng dùng phân người để làm phân bón. Mặc dù ấu trùng giun móc và giun lươn cũng qua phổi, chúng hiếm khi gây các triệu chứng của viêm phổi tăng bạch cầu ái toan kể cả khi gây bệnh thực nghiệm (86).

Do hội chứng Loffler chỉ xảy ra khi ấu trùng đi qua phổi, tức là 9-12 ngày sau khi nuốt phải trứng giun, hội chứng này chỉ nên nghĩ đến khi bệnh nhân có tiền sử phơi nhiễm với trứng giun gần đây. Triệu chứng ở các bệnh nhân thường là ho khan kiểu kích thích, cảm giác nóng bỏng sau xương ức, và trên ½ số bệnh nhân có rale và khò khè. Các triệu chứng cấp tính thường mất đi sau 5-10 ngày. Phim phổi có những đám mờ 1 bên hoặc cả 2 bên, kích thước từ vài mm đến vài cm, bờ không rõ. Các thâm nhiễm này thường thoáng qua và mất đi sau hơn 1 hoặc vài tuần. Bạch cầu ái toan trong máu tăng sau vài ngày có triệu chứng và mất dần sau nhiều tuần. Chẩn đoán chỉ bằng tìm thấy ấu trùng trong dịch tiết đường hô hấp hoặc dịch hút dạ dày (86). Phải ít nhất 40 ngày sau ấu trùng mới trưởng thành đủ để đẻ trứng ra phân, do đó nếu không thấy trứng trong phân ở thời kỳ viêm phổi không có nghĩa là không phải giun đũa, và nếu thấy trứng trong phân thì trứng đó cũng không phải là của cá thể giun đang gây triệu chứng ở phổi.

Sự xâm nhập của giun sán vào nhu mô phổi

Một số giun sán như sán lá phổi (Paragonimus) và Echinococcus có thiên hướng cư trú trong nu mô phổi và gây ra phản ứng viêm giàu bạch cầu ái toan (86). Ấu trùng của Paragonimus trưởng thành trong phổi. Ấu trùng sán để lại 1 rãnh hoại tử chảy máu, trứng của chúng gây ra một đáp ứng tạo mô hạt. Sán này lưu hành ở Đông Nam Á. Do tổn thương hang do sán lá phổi có thể tương tự hang lao và rất nhiều người lớn ở vùng Đông Nam Á đã có phản ứng PPD, họ có thể bị chẩn đoán nhầm là lao (87). Echinococcus cũng có thể gây bệnh ở phổi, tuy vậy sán nếu nằm trong kén thì không gây tăng bạch cầu ái toan ngoại vi.

Sự lan tràn theo đường máu của giun sán

Loại hình bệnh lý này bao gồm các đáp ứng viêm tăng bạch cầu ái toan ở phổi do trứng hoặc ấu trùng giun sán được đưa đến phổi theo đường máu theo một cách không bình thường. Do vậy, ngược với kiểu di cư qua phổi như ở trên, các loại giun sán gây dạng bệnh lý này bao gồm các giun móc không ký sinh ở người (nonhuman hookworm) hoặc các giun đũa gây ấu trùng di chuyển ở da hoặc phủ tạng (88, 89), đều gây bệnh với số lượng lớn; hoặc ấu trùng giun xoắn số lượng lớn lan theo đường máu (86); hoặc sự phát tán bất thường của sán máng sau hóa trị liệu, thông qua các mạch máu bàng hệ đến phổi (86, 90). Loại hình bệnh lý này còn bao gồm giun lươn thể lan tỏa (khi quá trình tự nhiễm của giun lươn thoát khỏi kiểm soát) ở bệnh nhân dùng corticoid hoặc thuốc gây độc tế bào. Số lượng ấu trùng qua phổi rất lớn gây ra các triệu chứng. Ký sinh trùng trưởng thành có thể phát triển ngay trong cây phế quản gây ra co thắt kiểu hen (91). Trong trường hợp giun lươn lan tỏa, ấu trùng dạng sợi có thể tìm thấy ở nhiều nơi, bao gồm phân, đờm, dịch rửa phế quản. Hiện tượng tăng bạch cầu ái toan hay gặp ở nhiễm giun lươn thông thường nay có thể không xuất hiện trong trường hợp lan tỏa bởi bội nhiễm vi khuẩn sinh mủ hoặc dùng corticoid.

Bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan vùng nhiệt đới (Tropical Pulmonary Eosinophilia)

Dạng viêm phổi tăng bạch cầu ái toan này là kết quả của đáp ứng miễn dịch với giai đoạn ấu trùng của giun chỉ đường bạch huyết, W.bancrofti và ít gặp hơn là B.malayi (92, 93). Bệnh này hay gặp ở vùng giun chỉ lưu hành, và người dân sống ở các vùng đó cũng như di cư từ vùng đó có nguy cơ mắc bệnh. Tỷ lệ nam:nữ là 4:1. Khó thở, khò khè (đặc biệt buổi tối), và đau ngực là triệu chứng có thể gặp, kèm theo là sút cân và khó chịu. Bệnh nhân có thể tới khám với biểu hiện của hen (94). Ngoài hiện tượng tăng bạch cầu ái toan, trong bệnh này còn có biểu hiện tăng IgE và tăng kháng thể kháng giun chỉ. Ấu trùng trong máu gần như không bao giờ được tìm thấy. Các bất thường trên phim phổi có thể không đáng kể, bao gồm các tổn thương dạng kê 1-3mm lan tỏa, đông đặc từng đám, hang, thâm nhiễm lưới-nốt của vùng phổi phía dưới và kiểu nốt ở mô kẽ (95). Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan vùng nhiệt đới là một rối loạn miễn dịch khi các ấu trùng (mirofilariae) bị giữ tại phổi. Các microfilariae đã được phát hiện trong các ổ viêm khi sinh thiết phổi, gan và hạch. Một hội chứng tương tự với biểu hiện viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mà không do giun chỉ cũng đã được báo cáo (96).

Các viêm phổi tăng bạch cầu ái toan khác

Đã có ít nhất 10 ca viêm phổi nặng (pneumonitis) có tăng bạch cầu ái toan (tại phổi và trong máu) đã xảy ra ở quân nhân Mỹ đóng ở Tây Nam Á năm 2003 (97). Căn nguyên đã không được tìm thấy, người ta thấy có sự liên quan tới việc tập hút thuốc lá.

Các thuốc gây viêm phổi tăng bạch cầu ái toan gồm các thuốc dự phòng SR: pyrimethamine và dapsone (98, 99).
Tràn dịch màng phổi tăng bạch cầu ái toan (Box 125-7) có thể do nhiều nguyên nhân (100). Nếu bệnh nhân có nhiều yếu tố phơi nhiễm, thì nhiều loại giun sán và ký sinh trùng có thể gây tràn dịch màng phổi tăng bạch cầu ái toan, ví dụ toxocara (101), viêm phổi tăng bạch cầu ái toan vùng nhiệt đới (102), paragonimiasis (103), loiasis (104), à anisakiasis (105).

Box 125-7. Tràn dịch màng phổi tăng bạch cầu ái toan
Các giun sán: anisakiasis (hiếm), echinococcus, gnathostomiasis, loiasis, paragonimiasis, giun lươn (nhiễm trùng lan tỏa, có thể tìm thấy ấu trùng trong dịch), toxocara, giun xoắn (giai đoạn sớm), viêm phổi tăng bạch cầu ái toan nhiệt đới
Các nhiễm trùng khác: coccidioidomycosis, lao
Các căn nguyên khác: tràn máu màng phổi, các phản ứng quá mẫn, bệnh ác tính, tràn khí màng phổi (kể cả tai biến chọc dịch), nhồi máu phổi, các bệnh khớp


Đau bụng và ỉa chảy

Ruột là nơi cư trú của nhiều loại giun sán. Các triệu chứng do chúng gây ra là kết quả của nhiều cơ chế, bao gồm sự gắn vào hoặc xuyên qua niêm mạc ruột gây ra kích thích và viêm; sự di cư qua thành ruột hoặc tới các vị trí lân cận (đường mật, ống tụy); tắc ruột; chui vào ruột thừa; và một số cơ chế khác. Giun sán và các bệnh lý gây tăng bạch cầu ái toan, đau bụng và ỉa chảy được liệt kê trong Box 125-8. Giun móc ở chó (Ancyclostoma caninum) cũng gây ra đau bụng (đôi khi cấp và nặng), và tăng bạch cầu ái toan ngoại vi (106). Biểu hiện bệnh học là một phản ứng viêm có tăng bạch cầu ái toan tại chỗ hoặc lan tỏa do đáp ứng quá mẫn với kháng nguyên từ giun. Ấu trùng giun kim cũng có thể gây viêm đại tràng và viêm ruột kèm theo tăng bạch cầu ái toan (107). Căn nguyên giun sán cần được phân biệt với viêm dạ dày ruột tăng bạch cầu ái toan vô căn (108, 109).

Box 125-8. Các ký sinh trùng gây tăng bạch cầu ái toan và đau bụng hoặc ỉa chảy
Giun sán: A.caninum, anisakis, A.costaricencis, giun đũa, Capillaria philippinensis, sán lá gan nhỏ, echinococcus, giun kim, sán lá gan lớn, Fasciolopsis buski, gnathostoma, giun móc (nhiễm giun nặng), sán máng, giun lươn, giun xoắn, toxocara và các ấu trùng di chuyển trong phủ tạng
Đơn bào: Dientamoeba fragilis, I.belli
Căn nguyên khác: viêm dạ dày ruột tăng bạch cầu ái toan, viêm da dạng herpes, viêm dạng nút quanh động mạch (đặc biệt hội chứng Churg-Strauss), viêm ruột khu trú, viêm loét đại tràng (ulcerative colitis), u lympho, các khối u cứng, phản ứng thuốc (ví dụ viêm ruột tăng bạch cầu ái toan do naproxen), hội chứng cường bạch cầu ái toan, dị ứng (ví dụ sữa bò, protein đậu nành)


Da

Các tổn thương da và tổ chức dưới da xuất hiện không liên tục hoặc di chuyển có thể phản ánh đường đi của ký sinh trùng trong tổ chức. Các ký sinh trùng thường gây tổn thương da được liệt kê trong Bảng 125-3. Tổn thương da do gnathostomiasis có thể xuất hiện 3-4 tuần sau khi nuốt phải ký sinh trùng hoặc muộn hơn đến vài tháng hoặc vài năm. Ấu trùng giai đoạn 3 gây sưng nề khu trú kéo dài 1-2 tuần, kèm theo phù, đau, ngứa và hồng ban. Sưng nề có thể tái đi tái lại trong 10-12 năm. Do chỉ cần 1 con ký sinh trùng gnathostoma là gây được triệu chứng nên đã có các ca bệnh xảy ra mà chỉ phơi nhiễm trong thời gian ngắn (ở tại vùng dịch tễ, ăn cá sống). Bệnh thường được thông báo từ vùng Đông Nam Á. Gần đây, số ca ở Mexico, Peru và Ecuador đã tăng lên (110, 111). Ngoài việc gây nên tổn thương da, ký sinh trùng còn di cư đến nhiều nơi trong cơ thể, gây bệnh ở phổi, GI, GU, CNS, mắt và các bệnh lý tại chỗ khác (50).
Loa loa cũng có thể gây tổn thương da di chuyển và tăng bạch cầu ái toan, thường gặp ở Tây-Trung Phi (61). Triệu chứng thường xuất hiện ít nhất là sau 4 tháng kể từ ngày nhiễm, có khi đến 5 năm. Biểu hiện kinh điển là các vùng phù mạch khu trú (angioedema) còn gọi là phù Calabar, với đặc điểm nóng, đỏ, ngứa hoặc đau (28, 52). Chúng thường biến mất sau vài ngày và tái phát nhiều lần mỗi năm. Sốt có thể xuất hiện khi giun di chuyển. Với tốc độ 1cm/phút, sự chuyển động của giun ở giác mạc hoặc sống mũi là có thể nhìn thấy được. Giun trưởng thành có thể sống tới 10 năm.
Ban ngứa là đặc điểm thường gặp của onchocerciasis. Phù một bên chân gợi ý đến tắc bạch mạch do giun chỉ. Bệnh nhân hay bị viêm bạch mạch tái phát, kéo dài 3-7 ngày, có thể kèm theo sốt (77). Viêm tinh hoàn và mào tinh cũng là những đặc điểm lâm sàng của nhiễm giun chỉ.

Mặc dù tăng bạch cầu ái toan có thể xảy ra ở bệnh nhân mắc ấu trùng da di chuyển do giun móc A.braziliense, trong một series ca bệnh, chỉ 20% số bệnh nhân có bạch cầu ái toan trên 7% (112).

Sự xâm nhập của sán máng thường để lại một ban sẩn màu hồng, ngứa (113). Tiếp xúc với các sán máng của gia cầm cũng gây tổn thương da tương tự (ngứa ở người bơi lội) (113, 114). Sinh thiết da thấy thâm nhiễm bạch cầu ái toan, mặc dù bạch cầu ái toan trong máu có thể không có.

Bảng 125-3. Các giun sán có tổn thương da, mô mềm và tăng bạch cầu ái toan
Ký sinh trùng Biểu hiện lâm sàng
Giun đũa Mày đay
Coenurosis Các nốt dưới da, thường đơn độc
Giòi da di chuyển (bạch cầu ái toan thường tăng ít hoặc không tăng) Tổn thương ngoằn ngoèo điển hình
Sán lợn Kén mềm, đàn hồi, không đau, số lượng nhiều
Dracunculiasis Sẩn, mụn nước; vỡ ra và giải phóng ấu trùng
Echinococcosis Các kén dưới da, mềm, kích thước khác nhau, mày đay
Sán lá gan lớn Mày đay; hiếm gặp: các nốt dưới da đau hoặc ngứa
Giun chỉ
Brugia Bệnh hạch tại chỗ
Dirofilariasis Nốt dưới da
Loa loa Phù Calabar kích thước 5-10cm, ngứa; mày đay; tổn thương sẩn-mụn nước
Onchocerciasis Nốt dưới da, sẩn rất ngứa; mày đay; da sần sùi (lizard skin)
W.bancrofti, B.malayi, B.timori Viêm bạch mạch ngược dòng tái diễn, khối u vùng bìu, tràn dịch màng tinh hoàn, chân voi
Gnathostomiasis Mày đay, phù, tái diễn, sưng nề dưới da di chuyển; phát ban dần dần; viêm mô mỡ (panniculitis)
Giun móc Mày đay; ban dát sẩn ngứa; có thể mụn nước
Paragonimiasis Mày đay (sớm); nốt dưới da
Schistosomiasis Mày đay, ban dát sẩn ngứa(sớm); sẩn (trứng lạc chỗ)
Sparganosis Phù, sưng nề di chuyển, đau, thứ phát do giun di cư
Giun lươn Ban sẩn ngứa và tổn thương ngoằn ngoèo tại điểm xâm nhập, ấu trùng di chuyển nhanh (larva currens); mày đay; tổn thương sẩn-mụn nước; XH dạng chấm và XH đám trong hội chứng cường nhiễm giun
Giun xoắn Mày đay; phù quanh ổ mắt; XH từng mảng
Ấu trùng phủ tạng di chuyển Mày đay; nốt


Gan mật

Một số ký sinh trùng cư trú ở đường mật và gây các phản ứng viêm tại chỗ, gây tắc đường dẫn mật và ống tụy, dẫn đến biểu hiện lâm sàng tương tự viêm đường mật hoặc viêm túi mật cấp. Các ký sinh trùng khác, ví dụ giun đũa, có thể di chuyển từ nơi cư trú bình thường trong ruột lên ống mật hoặc ống tụy gây ra triệu chứng. Đối với fasciola, sán non chui qua bao gan và di cư trong nhu mô gan gây viêm và hoại tử, cuối cùng thì tới các ống mật, trưởng thành ở đó và đẻ trứng, trứng theo đường mật xuống phân (115, 116). Tăng bạch cầu ái toan có thể thất thường khi nhiễm trùng vào giai đoạn mạn tính. Sán lá gan nhỏ và opisthorchis (đều lưu hành ở vùng Đông Nam Á) cũng cư trú trong đường mật. Trong số 17 người nhập cư nhiễm 2 loại sán này (có trứng trong phân) được phát hiện ở Mỹ, 88% có tăng bạch cầu ái toan (>500/ml). Biểu hiện lâm sàng là đau mơ hồ vùng HSP; 24% số bệnh nhân đã ở Mỹ trên 5 năm (117). Các giun sán khác cũng có thể gây tăng bạch cầu ái toan và rối loạn chức năng gan (Box 125-9).


Box 125-9. Các nhiễm trùng gây tăng bạch cầu ái toan và rối loạn chức năng gan
Angiostrongylus cantonensis (ít khi ảnh hưởng tới gan)
Giun đũa (di chuyển gây tắc mật)
Capillaria hepatica
Clornochiasis
Dicrocoeliasis
Echinococcosis (không tăng bạch cầu ái toan nếu kén còn nguyên vẹn; chức năng gan có thể bình thường kể cả khi nhiều kén)
Fascioliasis
Metorchis conjunctus
Opisthorchiasis
Schistosomiasis
Giun lươn (hyperinfection)
Taenia saginata (hiếm khi gây tắc mật)
Ấu trùng di chuyển nội tạng (Toxocariasis)


Sốt

Bệnh cảnh lâm sàng sốt và tăng bạch cầu ái toan có thể gặp trong sán máng cấp (39, 118), ấu trùng toxocara di chuyển phủ tạng (119), giun xoắn (120), fasciola (115), gnathostomiasis (50) và một số ký sinh trùng khác (121). Trong nhiều trường hợp, một số triệu chứng định khu xuất hiện (ví dụ sưng nề mô dưới da khu trú, viêm bạch mạch, ho và thâm nhiễm phổi, đau bụng,…) giúp định hướng chẩn đoán. Kết hợp yếu tố phơi nhiễm (khi nào, ở đâu, hoạt động gì) sẽ khu trú lại chẩn đoán. Box 125-10 liệt kê các nhiễm giun sán gây tăng bạch cầu ái toan và sốt.


Box 125-10. Các giun sán gây tăng bạch cầu ái toan và sốt (giun đũa, giun móc, giun lươn trong giai đoạn sớm có thể sốt)
Clonorchiasis
Fascioliasis
Gnathostomiasis (sớm, từng đợt)
Onchocerciasis
Schistosomiasis (sốt Katayama)
Giun xoắn
Ấu trùng toxocara di chuyển nội tạng


Các biểu hiện thần kinh trung ương

Ấu trùng của A.cantonensis di cư đến não, tủy sống và mắt, tại đó, ấu trùng và giun trưởng thành gây ra đáp ứng viêm mạnh và bệnh cảnh lâm sàng viêm não màng não tăng bạch cầu ái toan. Hầu hết các ca bệnh đều từ vùng Đông Nam Á và vùng lưu vực Thái Bình Dương; tuy vậy đã có báo cáo 12 bệnh nhân người Mỹ mắc bệnh do đi du lịch đến Jamaica (122). Bạch cầu ái toan ngoại vi tăng ở 44% số bệnh nhân tại thời điểm khám ban đầu, sau đó thì toàn bộ 9 bệnh nhân nhập viện đều có tăng bạch cầu ái toan.

Một số ký sinh trùng khác và trứng của chúng cũng gây đáp ứng viêm tăng bạch cầu ái toan với mức độ tăng trong DNT là khác nhau. Với sán lợn, ấu trùng có thể gây các biểu hiện thần kinh khu trú, co giật, tuy nhiên DNT lại có thể không có tế bào và không tăng bạch cầu ái toan ngoại vi. Một số nhiễm trùng khác, thuốc và một số bệnh lý khác cũng có khả năng gây VMN tăng bạch cầu ái toan (Box 125-11).


Box 125-11. Các căn nguyên gây tăng bạch cầu ái toan trong DNT
Giun sán
Giun tròn có ấu trùng di cư hướng thần kinh: A.cantonensis, Gnathostoma spinigerum, Baylisascaris procyonis
Sán dây có kén phát triển trong CNS: Cysticercosis, echinococcus, coenurosis
Sán lá cư trú bất thường trong CNS: Paragonimus westermani, schistosomiasis, fascioliasis
Các căn nguyên nhiễm trùng khác: coccidioidomycosis, C.neoformans, Toxocara canis, giun xoắn, Myiasis
Các căn nguyên không nhiễm trùng: shunt não thất-ổ bụng, leukemia hoặc lymphoma xâm lấn CNS (bệnh Hodgkin), phản ứng quá mẫn với thuốc (NSAIDs, kháng sinh sulfonamide, cipro, vanco, phenytoin, các chất cản quang chụp tủy), hội chứng cường bạch cầu ái toan vô căn, sarcoidosis


Các căn nguyên không nhiễm trùng

Rất nhiều bệnh lý có thể gây tăng bạch cầu ái toan (Box 125-1) và cần phải nghĩ đến chúng nếu giun sán không thể giải thích được hiện tượng tăng bạch cầu ái toan. Bởi quá mẫn với thuốc tương đối phổ biến nên luôn nghĩ đến nguyên nhân do thuốc (Box 125-12). Sự xuất hiện ban dị ứng có thể gợi ý đến phản ứng thuốc, nhưng tăng bạch cầu ái toan do thuốc không nhất thiết phải có tổn thương da. Bên cạnh tăng bạch cầu ái toan ngoại vi, phản ứng thuốc còn kèm theo các thay đổi bệnh lý và rối loạn chức năng của nhiều cơ quan khác (Bảng 125-4). Bất cứ biểu hiện nào cũng có thể chiếm ưu thế, hoặc kết hợp nhiều biểu hiện. Tái sử dụng thuốc có thể gây phản ứng nặng hơn. Do khả năng gây tăng bạch cầu ái toan ngoại vi và tổ chức tới mức cao, một số phản ứng thuốc có thể giống với nhiễm giun sán.


Box 125-12. Các thuốc thường gây tăng bạch cầu ái toan
Kháng sinh: amox, ampi*, cephalosporin, cipro, clari, ery, fluconazole, imipenem-cilastatin, INH, macrodantin*, minocycline*, moxalactam, nitrofurantoin*, penicillin, sulfonamide, rifampicin, tetracycline, tobramycin, cotrimoxazole*, vancomycin
Thuốc tim: captopril*, enalapril, heparin, lovastatin, methyldopa, ticlopidine, quinidine
Thuốc tiêu hóa: cimetidine, ranitidine, sulfasalazine
Thuốc gây nghiện: cocaine (hít)*, L-tryptophan
Thuốc thần kinh: carbamazepine*, clozapine, divalproex, fluoxetine*, levodopa, phenyntoin*, valproic acid
NSAIDs: aspirin, ibuprofen*, naproxen*, piroxicam, sulindac*
Thuốc khác: GM-CSF, IL-3, IL-2, isotretinoin, các thuốc cản quang có iod, các thuốc khớp, allopurinol, vàng*

*kèm theo các thay đổi ở phổi


Bảng 125-4. Ví dụ về các phản ứng thuốc có tăng bạch cầu ái toan
Phản ứng thuốc Ví dụ
Do cytokine điều hòa GM-CSF, IL-2
Thâm nhiễm phổi NSAIDs
Viêm phổi màng phổi Dantrolene
Viêm thận kẽ Penicillin bán tổng hợp, cephalosporin
Viêm cơ tim hoại tử Ranitidine
Viêm gan Penicillin bán tổng hợp, tetracycline
Viêm mạch quá mẫn Allopurinol, phenyntoin
Viêm dạ dày ruột NSAIDs
Hen, polyp mũi Aspirin
Dược lý (pharmacologic) Beta blocker
Hội chứng đau cơ tăng bạch cầu ái toan L-tryptophan
Không triệu chứng Ampi, peni, cepha


Đánh giá một bệnh nhân có tăng bạch cầu ái toan

Một số nguyên tắc chính khi khám 1 bệnh nhân tăng bạch cầu ái toan và tiền sử tiếp xúc với vùng nhiệt đới:
· Có thể nhiễm nhiều giun sán cùng lúc
· Trứng có thể chỉ được tạo ra với số lượng ít hoặc không thường xuyên
· Xét nghiệm phân tìm trứng là vô ích trong giai đoạn giun chưa trưởng thành (prepatent period). Sốt và tăng bạch cầu ái toan có thể biểu hiện trong 2 tuần hoặc hơn trước khi các sản phẩm của giun sán (ví dụ trứng) được thải qua phân.
· Tăng bạch cầu ái toan chỉ rõ ở các ký sinh trùng ký sinh tại tổ chức, và phần lớn các loại ký sinh trùng này không bao giờ vào ruột. Xét nghiệm phân ở những trường hợp này sẽ không phát hiện được giun
· Các phản ứng huyết thanh có thể âm tính trong giai đoạn sớm mới xuất hiện triệu chứng.

Cần xác định được 1 số nhiễm trùng có khả năng nhất gây bệnh để đưa ra các xét nghiệm cần thiết và mô/tổ chức nào cần được kiểm tra. Kể cả khi bệnh nhân không có triệu chứng, và mọi khám xét đều không đưa ra gợi ý nào, hiện tượng tăng bạch cầu ái toan vẫn cần được đánh giá cẩn thận để tìm các bệnh lý có thể chữa được và có thể gây bệnh sau này (59). Kiến thức về phân bố địa lý của các loại giun sán, thời gian từ lúc phơi nhiễm đến lúc có triệu chứng và sự xuất hiện của trứng hoặc bản thân ký sinh trùng trong mô hoặc dịch cơ thể là rất quan trọng để chẩn đoán (Box 125-13). Ví dụ ấu trùng giun chỉ W.bancrofti sẽ không xuất hiện trong máu trong vòng 1 năm đầu sau nhiễm giun, hoặc từ lúc nhiễm ấu trùng giun móc đến lúc trứng ra phân phải mất 4-6 tuần.

Whetham và cộng sự đã đưa ra một chiến lược chẩn đoán các khách lữ hành đến vùng nhiệt đới và trở về với biểu hiện tăng bạch cầu ái toan (55). Họ làm phong phú phân và (concentrated stool) và soi tìm ký sinh trùng, cấy và huyết thanh chẩn đoán giun lươn ở mọi bệnh nhân. Với những người đi đến châu Phi, họ làm huyết thanh chẩn đoán sán máng, soi nước tiểu và huyết thanh chẩn đoán giun chỉ… (55).

Chẩn đoán giun lươn thường bị bỏ sót nếu BS chỉ dựa vào xét nghiệm phân. Mặc dù có thể tìm thấy ấu trùng trong phân nhưng độ nhạy của phương pháp này rất thấp. Một số nghiên cứu cho thấy độ nhạy của 1 lần xét nghiệm là từ 0% đến 66%, do đó phản ứng huyết thanh tìm IgG kháng ấu trùng giun lươn là rất có ích (46, 58). Độ nhạy của phương pháp này có thể từ 80% đến 90%. Một nghiên cứu ở Toronto trên 76 bệnh nhân có ấu trùng giun lươn trong phân, phản ứng EIA có độ nhạy 94.5% (62). Nồng độ kháng thể giảm chậm sau nhiều tháng điều trị.

Thời điểm làm xét nghiệm

Cho dù các phản ứng huyết thanh đủ nhạy và đủ đặc hiệu, chúng có thể âm tính trong giai đoạn sớm. Nếu mức độ nghi ngờ là cao, nên làm lại xét nghiệm. Trong giai đoạn ký sinh trùng chưa trưởng thành (prepatent period), xét nghiệm huyết thanh gần như là biện pháp duy nhất để chẩn đoán (125).

Thời điểm lấy máu tìm ấu trùng giun chỉ cần được xác định tùy theo chu kỳ hoạt động của từng loại giun chỉ. Một nghiên cứu ở Brazil (126) cho thấy ấu trùng của W.bancrofti trong máu tĩnh mạch lẫn mao mạch đều biến đổi theo nhịp ngày đêm, thấp nhất vào lúc muỗi Culex ít đốt nhất. Những người có lượng ấu trùng cao (ít nhất 1 ấu trùng/20-60ml máu buổi tối) có thể chẩn đoán khi lấy máu ban ngày (1 ml máu tĩnh mạch) với kỹ thuật lọc. Lam máu buổi tối không chẩn đoán được các bệnh nhân có lượng ấu trùng thấp. Box 125-14 liệt kê các ví dụ về các mô/bệnh phẩm để xét nghiệm.

Nói chung cần chẩn đoán nhiễm giun sán bằng việc tìm thấy trứng, ấu trùng, giun trưởng thành hoặc các giai đoạn phát triển của ký sinh trùng trong tổ chức, dịch cơ thể, phân. Đôi khi không lấy được bệnh phẩm hoặc các thủ thuật lấy mẫu gây ra nguy cơ cho bệnh nhân (ví dụ sinh thiết não, gan, phẫu thuật lớn). Khi không tìm được trứng, ký sinh trùng hay sản phẩm của chúng, các phản ứng huyết thanh sẽ giúp ích (Bảng 125-5). Các vấn đề của chẩn đoán huyết thanh là độ nhạy, độ đặc hiệu, tính sẵn có, chuẩn thức hóa, kiểm soát chất lượng. Phản ứng chéo cũng khá phổ biến.
Kỹ thuật nhuộm acid-fast dùng để phát hiện trứng sán máng và các móc của Echinococcus granulosus. Phần lớn giun sán có thể phát hiện được bằng nhuộm hematoxylin và eosin, tuy vậy một số phương pháp nhuộm đặc biệt đôi khi cũng cần dùng đến, ví dụ Weigert iron hematoxylin hoặc Russel-Moval pentachrome để phát hiện bộ khung ngoài của giun sán (127).


Box 125-13. Trứng hoặc ký sinh trùng trong mô hoặc dịch cơ thể
Nước tiểu: dioctophymosis (trứng, hiếm); giun chỉ (ấu trùng, W.bancrofti, Loa loa); Gnathostomiasis (ký sinh trùng trong nước tiểu, hiếm); sán máng (trứng, S.haematobium); giun lươn (ấu trùng, hiếm)
Đờm: giun đũa (ấu trùng di cư); echinococcus (mảnh ấu trùng hoặc đầu sán khi kén vỡ vào phế quản, hiếm); gnathostomiasis (hiếm); giun móc (ấu trùng, sớm); paragonimiasis (trứng trong đờm); sán máng (trứng); giun lươn (ấu trùng dạng sợi, hiếm khi trứng và giun trưởng thành trong hội chứng cường nhiễm)
Dịch màng phổi: sán lá phổi (trứng), giun lươn (ấu trùng dạng sợi)
Lam máu: ấu trùng giun chỉ, giun xoắn (hiếm)
Dịch não tủy: ấu trùng A.cantonensis
Da quanh hậu môn: trứng giun kim, đốt sán dây
Phân: giun lươn (dương tính 20-30% với 1 lần xét nghiệm, 60-70% với trên 3 lần; 40-90% dương tính với dịch hút tá tràng); nhiều loại giun sán đường ruột
Box 125-14. Xác định ký sinh trùng hoặc sản phẩm của chúng bằng hình thái, đặc tính nhuộm
Sinh thiết da: trứng sán máng
Cắt mảnh da: ấu trùng O.volvulus và Mansonella streptocerca
Sinh thiết trực tràng: trứng S.japonicum, S.mansoni
Sinh thiết bàng quang: trứng S.haematobium
Sinh thiết cơ: giun xoắn
Sinh thiết gan: ấu trùng Toxocara
Sinh thiết, cắt mảnh tổ chức: (ví dụ kén sán lợn,…). Với Loa loa, giun được tìm thấy ngay ở mô dưới da.


Bảng 125-5. Các xét nghiệm huyết thanh
Nhiễm trùng Xét nghiệm huyết thanh tìm được
Clonorchiasis Kháng thể
Sán lợn Kháng thể, kháng nguyên
Echinococcus Kháng thể (có thể âm tính kể cả khi đã hình thành kén), kháng nguyên
Fascioliasis Kháng nguyên
Giun chỉ Kháng nguyên, kháng thể
Gnathostomiasis (có thể có ích) Kháng thể
Onchocerciasis Kháng nguyên
Sán lá phổi (có thể có ích) Kháng thể
Sán máng Kháng thể (IFA, IHA, ELISA), kháng nguyên
Giun lươn Kháng thể (EIA IgG 80-90%, IFA tới 90%)
Toxocariasis Kháng thể, kháng nguyên
Giun xoắn Kháng thể (có thể không dương tính cho tới tuần thứ 3)


Đáp ứng điều trị

Một số điểm chính khi điều trị bệnh nhân nhiễm giun sán:
· Điều trị có thể không chữa khỏi, hiệu quả tùy thuộc từng giai đoạn của ký sinh trùng
· Triệu chứng có thể xấu đi khi điều trị, thường thoáng qua
· Mức độ tăng bạch cầu ái toan là một chỉ điểm tồi cho việc điều trị có hiệu quả hay không
· Tái phát có thể xảy ra muộn

Kể cả khi đã xác định được giun sán gây bệnh, các thuốc diệt giun sán có thể không chữa khỏi hoàn toàn. Một nghiên cứu điều trị giun chỉ Loa loa, 38% điều trị khỏi sau 1 liều duy nhất DEC, 59% khỏi sau 1-3 liều (128). Mặc dù đa số ca tái phát là trong năm đầu, cũng có những ca tái phát sau 8 năm, cho thấy đời sống dài của ký sinh trùng.

Hiện tượng tăng bạch cầu ái toan tạm thời đã được ghi nhận sau điều trị một số giun sán (130-131). Mức độ tăng bạch cầu ái toan sau điều trị tương quan với lượng ký sinh trùng trước điều trị (132). Hiện tượng này có thể kèm theo sẩn ngứa, viêm da, đau cơ, đau khớp như ở bệnh nhân nhiễm Loa loa (128). Bệnh nhân sán máng có thể có triệu chứng hô hấp và thâm nhiễm mới trên phổi do điều trị (90, 131, 132). Các triệu chứng nặng đã được thông báo khi điều trị sớm bệnh sốt Katayama (130). Sự xấu đi của triệu chứng và tăng bạch cầu ái toan có thể là phản ứng miễn dịch của cơ thể với hiện tượng giải phóng kháng nguyên hoặc tiếp xúc với ấu trùng chết. Ở bệnh nhân Loa loa điều trị DEC, bạch cầu ái toan thường về bình thường trong vòng 6 tháng (128), kể cả ở bệnh nhân tái phát muộn. Như vậy, việc bạch cầu ái toan trở về bình thường sau điều trị không có nghĩa là nhiễm trùng đã được loại bỏ. Ngược lại, tăng bạch cầu ái toan kéo dài chứng tỏ nhiễm trùng vẫn còn.

Thời điểm điều trị cũng quan trọng. Praziquantel ít tác dụng đối với thể ấu trùng của sán máng; nếu điều trị khi sán chưa đến giai đoạn trưởng thành bằng praziquantel thì sán vẫn có khả năng sống sót (39). Mebendazole hấp thu ít nên không có tác dụng với ấu trùng giun móc tại phổi.

Box 125-15 liệt kê các việc cần làm khi khám 1 bệnh nhân tăng bạch cầu ái toan.

Box 125-15. Đánh giá 1 bệnh nhân tăng bạch cầu ái toan
Khẳng định bệnh nhân có tăng bạch cầu ái toan
Ước lượng số lượng bạch cầu ái toan trong máu: bình thường (£350/ml); tăng (>450/ml)
Phân loại tăng bạch cầu ái toan thành mức độ thấp (<1000/ml), vừa (1000-3000/ml), hay cao (>3000/ml) (xem Bảng 125-2)
Bệnh sử
Tiền sử tăng bạch cầu ái toan: lấy bệnh án hoặc tiền sử xem liệu bạch cầu ái toan có tăng trong những lần trước không, nếu có thì trong bao lâu
Tiền sử thuốc: tiền sử dùng thuốc, ngừng ngay mọi loại thuốc thường gây tăng bạch cầu ái toan, liệt kê mọi thuốc bệnh nhân đang uống, tiền sử dị ứng
Tiền sử bệnh: tiền sử các bệnh có khả năng gây tăng bạch cầu ái toan (Box 125-1), chú ý các bệnh dị ứng, đặc ứng, cho dù một số biểu hiện dị ứng có thể là thứ phát sau nhiễm giun sán
Tiền sử đi lại: khai thác kỹ tiền sử đi lại, thời gian, địa điểm
Tiền sử các hoạt động: các phơi nhiễm nghề nghiệp và giải trí, tiền sử đi bơi và tiếp xúc với nước, tiền sử tiếp xúc với đất,…
Tiền sử ăn uống: cá sống (anisakiasis), cá (sán dây), cá hồi (Nanophyetus salmincola), thịt lợn (sán lợn), bò (sán bò), cải xoong (fasciola), hạt dẻ nước (fasciolopiasis), gnathostmiasis (cá nước ngọt, lươn, ếch, rắn, gà lợn nuôi bằng cá), A.cantonensis (ốc sên, tôm nước ngọt, cua, một số cá biển), giun xoắn (thịt lợn, thịt bò…)
Tiền sử dịch tễ khác: những người cùng đi/cùng phơi nhiễm, côn trùng đốt…
Bệnh sử: tìm hiểu thật kỹ mọi yếu tố của bệnh sử, đặc biệt là sốt, ban, triệu chứng tiêu hóa
Khám lâm sàng: khám kỹ, lưu ý tổn thương da và mô dưới da
Xét nghiệm ban đầu: tùy thuộc triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm thường quy
Các xét nghiệm sâu hơn:
Bệnh nhân có triệu chứng định hướng: tùy triệu chứng cụ thể
Da: sinh thiết, cắt mảnh da (skin snips), lấy tổ chức dưới da
CNS: CT, MRI, chọc DNT
Triệu chứng hô hấp, X quang bất thường: đờm (vi khuẩn, trứng giun sán, ký sinh trùng), CT, MRI
Phân, nước tiểu, sinh thiết trực tràng, các xét nghiệm khác
Tăng bạch cầu ái toan ở bệnh nhân không có biểu hiện gì khác: xét nghiệm phân 3 lần,
huyết thanh chẩn đoán giun lươn (nếu không có giun trong phân), toxocara. Nếu có yếu tố phơi nhiễm, tìm sán máng, giun chỉ, onchocerciasis.