Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị nhiễm HIV/AIDS
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊN NHIỄM HIV/AIDS
Ban hành kèm theo Quyết định của Bộ trưởng Bộ Y tế
số 145/2000/QĐ-BYT, ngày 08 tháng 5 năm 2000)
PHẦN I: CHẨN ĐOÁN
I. XÉT NGHIỆM
1. Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS (phát hiện kháng thể HIV) đối với người lớn và trẻ em
18 tháng tuổi
Một mẫu máu dương tính với cả ba lần xét nghiệm với ba loại sinh phẩm có chế phẩm kháng nguyên khác nhau và các nguyên lý phản ứng khác nhau (chiến lược III).
2. Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ dưới 18 tháng tuổi
Xét nghiệm
lần thứ nhất
Xét nghiệm
lần thứ 2
Xét nghiệm
lần thứ ba
Kết quả Secrodia-HIV hoặc Quik test ELISA-HIV Uni-form II ELISA Genscreen HIV Ba xét nghiệm bên dương tính, cho kết quả dương tính với kháng thể HIV. ELISA-HIV Uni-form II Serodia-HIV hoặc Quick test ELISA Genscreen HIV Ba xét nghiệm bên dương tính, cho kết quả dương tính với kháng thể HIV. ELISA-HIV Uni-form II Serodia-HIV hoặc Quick test ELISA-HIV Uni-form II Ba xét nghiệm bên dương tính, cho kết quả dương tính với kháng thể HIV. Serodia-HIV hoặc Quick test ELISA-HIV Genscreen HIV ELISA-HIV Uni-form II Ba xét nghiệm bên dương tính, cho kết quả dương tính với kháng thể HIV
Đối với trẻ em dưới 18 tháng tuổi có kháng thể HIV dương tính: mẫu huyết thanh phải được gửi về phòng xét nghiệm chuẩn thức quốc gia Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương hoặc Viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minh để xét nghiệm khẳng định bằng các kỹ thuật phát hiện kháng nguyên P24 hoặc kỹ thuật PCR.
II. LÂM SÀNG
1. Phân loại nhiễm HIV/AIDS ở trẻ trên 13 tuổi và người lớn dựa vào tiêu chuẩn phân loại của CDC - Atlanta năm 1993
Những người thuộc nhóm A3; B3; C1; C2 và C3 được chẩn đoán là bệnh nhân AIDS. Như vậy định nghĩa bệnh nhân AIDS bao gồm:
Tế bào CD4 Phân loại lâm sàng Số lượng Tỷ lệ
lympho
toàn phần
Loại A
Không triệu chứng hoặc bệnh lý hạch toàn thân kéo dài hoặc nhiễm HIV cấp
Loại B
Có triệu chứng
lâm sàng nhưng không phải loại A và C
Loại C
Các bệnh chỉ
điểm trong AIDS
= 500 TB/mm3 > 29% A1 B1 C1 200 - 499 TB/mm3 14 - 28% A2 B2 C2 < 200 TB/mm3 < 14% A3 B3 C3
Tất cả những người nhiễm HIV mà số lượng CD4 < 200 tế bào/mm3máu, mặc dù chưa có triệu chứng lâm sàng.
Có các bệnh chỉ điểm, dù số lượng CD4 > 500 tế bào/mm3 máu.
1.1. Lâm sàng loại A bao gồm:
Nhiễm HIV không có triệu chứng lâm sàng.
Sưng hạch toàn thân kéo dài.
Hội chứng nhiễm retro vi rút cấp tính.
1.2. Lâm sàng loại B bao gồm:
Nhiễm nấm Candida ở họng, âm hộ, âm đạo tái phát nhiều lần, ít có đáp ứng với điều trị.
Bạch sản dạng lông ở miệng.
U mạch do trực khuẩn (bacillary angiomatosis) do vi khuẩn Bartonella quintana, B.hensenlae.
Loạn sản cổ tử cung (CIN) ở mức độ vừa và nặng hoặc ung thu liên bào tại chổ (carcinoma in situ).
Zona ngoài da tái phát.
Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch.
Bệnh do vi khuẩn Listeria.
Viêm tiểu khung, đặc biệt là áp xe vòi trứng và buồng trứng.
Viêm thần kinh ngoại biên.
Các triệu chứng toàn thân: sốt 38,50C; tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng nhưng chưa giảm 10% trọng lượng cơ thể.
Bệnh do vi khuẩn Nocardia.
1.3. Lâm sàng loại C: Bao gồm những bệnh nhiễm trùng cơ hội (các bệnh chỉ điểm trong AIDS) để xác định bệnh AIDS ở những người nhiễm HIV.
Số lượng tế bào CD4 < 200/mm3 máu.
Nhiễm nấm Candida ở thực quản, phổi.
Ung thư xâm nhập cổ tử cung.
Nhiễm nấm Coccidioides immitis (coccidioidomycosis)
Nhiễm nấm Cryptococcus ngoài phổi
Nhiễm ký sinh trùng Crytosporidia gây tiêu chảy kéo dài (trên 1 tháng).
Nhiễm ký sinh trùng Toxoplasma ở não.
Viêm võng mạc do Cytomegalovirus hoặc nhiễm Cytomegalovirus ngoài gan, lách hoặc hạch.
Bệnh não do HIV.
Nhiễm virus Herpes gây loét da, niêm mạc kéo dài trên 1 tháng hoặc viêm phế quản, viêm phổi, viêm thực quản.
Nhiễm nấm Histoplasma lan tỏa ngoài phổi.
Nhiễm ký sinh trùng Isospora kéo dài trên 1 tháng
Sarcom Kaposi.
U lympho không phải Hodgkin, u lympho immunoblast nguyên phát ở não.
Nhiễm vi khuẩn Mycobacterium avium hoặc M.Kansaii ngoài phổi hoặc lan tỏa.
Nhiễm lao ở phổi hoặc ngoài phổi.
Viêm phổi do ký sinh trùng Pneumocystis carinii.
Viêm phổi do vi khuẩn tái phát.
Bệnh lý ở não trắng nhiều ổ tiến triển.
Nhiễm khuẩn huyết do Salmonella tái phát (không phải do thương hàn).
Hội chứng gây mòn suy kiệt do HIV.
2. Phân loại nhiễm HIV/AIDS ở trẻ em
2.1. Phân loại nhiễm HIV/AIDS ở trẻ em theo lâm sàng (CDC - 1994).
2.1.1. Loại N - Không có triệu chứng: trẻ bị nhiễm HIV không có triệu chứng, hoặc chỉ có một triệu chứng liệt kê ở loại A.
2.1.2. Loại A - Triệu chứng nhẹ: trẻ có từ 2 hoặc nhiều triệu chứng liệt kê sau đây, không có triệu chứng ở loại B và C:
Hạch to (0,5cm ở trên 2 vùng)
Gan to.
Lách to.
Viêm da
Viêm tuyến mang tai.
Nhiễm khuẩn hô hấp trên tái diễn hoặc kéo dài, viêm xoang hoặc viêm tai giữa.
2.1.3. Loại B: Triệu chứng vừa, trẻ có các biểu hiện khác với các triệu chứng ở loại A và C.
Thiếu máu (hemoglobine < 8g/100ml), giảm bạch cầu trung tính (<1000/mm3) hoặc giảm tiểu cầu (<100.000/mm3), kéo dài30 ngày.
Viêm màng não, viêm phổi do vi khuẩn hay nhiễm khuẩn huyết (1 đợt).
Nấm Candida ở miệng - họng kéo dài hơn 2 tháng ở trẻ trên 6 tháng tuổi.
Bệnh lý cơ tim
Nhiễm Cytomegalovirus, xảy ra ở trẻ trên 1 tháng tuổi.
Tiêu chảy tái diễn hay mạn tính.
Viêm gan.
Herges simplex miệng tái diễn (trên 2 lần trong vòng 1 năm).
Herpes simplex phế quản phổi, thực quản xảy ra lúc 1 tháng tuổi.
Herpes cơ trơn (leimysarcoma)
Viêm phổi kẽ dạng lympho hay quá sản dạng lympho phổi.
Bệnh lý thận.
Bệnh do Nocardia (Nocardiosis).
Sốt kéo dài trên 1 tháng.
Bệnh do Toxoplasma, lúc trước 1 tháng tuổi.
Thủy đậu lan tỏa (thủy đậu biến chứng).
2.1.4. Loại C - Triệu chứng nặng: trẻ có bất cứ triệu chứng nào sau đây;
Nhiễm vi khuẩn nặng, nhiều lần tái diễn: nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm màng não, viêm xương khớp, áp xe nội tạng hoặc khoang cơ thể.
Nấm Candida thực quản, phế quản, khí quản, phổi.
Bệnh nấm Coccidioides immitis (coccidioidomycosis) lan tỏa.
Cryptosporidiosis hay isosporiasis với tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng.
Bệnh do Cytomegalovirus lúc trên 1 tháng tuổi (ngoài gan, lách, hạch).
Bệnh lý não: 1. Suy giảm phát triển trí tuệ; 2. Rối loạn phát triển não hay teo não mắc phải; 3. Suy giảm vận động đối xứng, biểu hiện bằng hai hay nhiều các biểu hiện sau: bại, phản xạ bệnh lý, thất điều, rối loạn dáng đi.
Herpes simplex gây loét da - niêm mạc kéo dài trên 1 tháng: viêm phế quản, viêm phổi, viêm thực quản ở trẻ em trên 1 tháng tuổi.
Bệnh do Histoplasma, lan tỏa (nhiều hơn hay kết hợp ở phổi, đỉnh phổi, cổ hạch).
Sarcom Kaposi.
U lympho tiên phát ở não.
U lympho tế bào nhỏ hoặc nguyên bào miễn dịch (Burkitt) hoặc u lympho tế bào to, tế bào B.
2.2. Phân loại nhiễm HIV/AIDS ở trẻ em theo lympho CD4 (CDC - 1994).
PHẦN II: ĐIỀU TRỊ
Miễn dịch Tuổi <12 tháng 1-5 tuổi 6-12 tuổi CD4/mm3 % CD4/mm3 % CD4/mm3 % 1. Không suy giảm =1500 =25 =1000 =25 =500 =25 2. Suy giảm nhẹ 750 15-24 =1000 =25 200-499 15-24 3. Suy giảm nặng <750 <15 <500 <15 <200 <15
A. Điều trị nhiễm HIV/AIDS
Hiện nay, chúng ta chưa có điều kiện để đo nồng độ vi rút trong huyết thanh, do đó mọi quyết định điều trị dựa vào các biểu hiện lâm sàng và số lượng tế bào CD4 trong máu.
Bệnh viện (cơ sở điều trị) thực hiện điều trị người bệnh nhiễm HIV/AIDS theo hướng dẫn, đồng thời phối hợp với các cơ quan liên quan để tổ chức theo dõi và quản lý tốt người bệnh nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng.
Phương hướng điều trị: Điều trị nhằm mục tiêu:
Điều trị kháng retro vi rút (kháng HIV)
Điều trị chống nhiễm trùng cơ hội.
Chăm sóc, dinh dưỡng, nâng cao thể trạng.
I. ĐIỀU TRỊ KHÁNG RETRO VI RÚT
Các nhóm thuộc điều trị kháng retro vi rút hiện nay.
- Nhóm nucleoside ức chế men sao chép ngược (nucleoside reverse transcriptase inhibitors - NRTIs), các thuốc thuộc nhóm này gồm: Zidovudine (ZDV, AZT); Didanosine (ddI); Lamivudine (3TC); Zalcitabine (ddC); Stavudine (Zerit, d4T)...
- Nhóm không phải nucleoside ức chế men sao chép ngược (non - nucleoside reverse transcriptase inhibitors - NNRTIs), các thuốc thuộc nhóm này gồm: Nevirapine (Viramune); Delaviridine; Loviride...
- Nhóm ức chế protease (protease inhibitors - PIs), các thuốc thuộc nhóm này gồm: Indinavir (Crixivan); Nelfinavir; Ritronavir; Saquinavir...
1. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị những người nhiễm HIV
Tiến hành điều trị khi:
- Nhiễm HIV có triệu chứng lâm sàng, bao gồm: nhiễm nấm candida tái phát ở niêm mạc, bạch sản dạng lông ở lưỡi, sốt kéo dài trên 1 tháng, tiêu chảy kéo dài, gầy, sút cân v.v...
- Nhiễm HIV không có triệu chứng lâm sàng nhưng số lượng tế bào CD4<500mm3 máu.
- Nhiễm HIV không có triệu chứng lâm sàng và số lượng tế bào CD4>500/mm3 máu. Nếu có điều kiện đo được nồng độ virus HIV trong máu thì tiến hành điều trị cho:
+ Người bệnh có 30.000 - 50.000 RNA sao chép/mm3 (bDNA) hoặc
+ Người bệnh có CD4 giảm nhanh mặc dù chỉ có 5.000 - 10.000 RNA sao chép/mm3 (bDNA).
2. Điều trị
2.1. Kết hợp 2 loại thuốc
Dùng cho những người nhiễm HIV có các biểu hiện lâm sàng, những người mà số lượng tế bào CD4 từ 200 - 499 tế bào/mm3; lượng RNA từ 5.000 - 10.000 sao chép/mm3 (bDNA), dùng một trong những trường hợp sau:
2.1.1. Zidovudine + Lamivudine.
Zidovudine 600mg/ngày chia 3 lần uống (cách 6 giờ uống một lần).
Lamivudine 300mg/ngày chia 2 lần uống.
Hiện nay thuốc kết hợp 2 loại này là Combivir (1 viên gồm có Lamivudine 150 mg và Zidovudine 300 mg; ngày uống 2 viên).
2.1.2. Didanosine + Stavudine.
Didanosine 250 mg/ngày chia 2 lần uống 1/2 giờ trước khi ăn.
Stavudine 80mg/ngày chia 2 lần.
2.1.3. Zidovudine + Didanosine.
Zidovudine 600mg/ngày, chia 3 lần uống.
Didanosine 250 mg/ngày chia 2 lần uống 1/2 giờ trước khi ăn.
2.2. Kết hợp 3 loại thuốc
¸p dụng cho những người nhiễm HIV mà có các bệnh chỉ điểm (lâm sàng loại C theo phân loại của CDC) hoặc tế bào CD4 dưới 200 tế bào/mm3 hoặc RNA của HIV trên 10.000 sao chép/mm3, có thể áp dụng một trong những cách kết hợp sau:
2.2.1. Combivir + Indinavir
Combivir ngày uống 2 viên.
Indinavir 2400mg/ngày chia 3 lần, 8 giờ uống một lần; uống 1 giờ trước ăn hoặc 2 giờ sau ăn; uống nhiều nước.
2.2.2. Zidovudine + Didanosine + Indinavir
Zidovudine 600 mg/ngày
Didanosine 250 mg/ngày
Indinavir 2400 mg/ngày.
2.2.3. Zidovudine + Zalcitabine + Indinavir
Zidovudine 600 mg/ngày
Zalcitabine viên 0,75 mg, ngày uống 3 viên cách nhau 8 giờ, tránh dùng cùng với thuốc kháng acid hoặc thuốc có albumin.
Indinavir 2400 mg/ngày.
2.2.4. Stavudine + Lamivudine + Indinavir
2.2.5. Stavudine + Didanosine + Indinavir.
Ghi chú: Liều dùng các thuốc ức chế protease: Indinavir: 2400 mg/ngày; Saquinavir: 1800mg/ngày, chia 3 lần uống trong ngày; Ritonavir: 1200 mg/ngày, chia 2 lần uống trong ngày.
3. Tương tác thuốc
3.1. Trong khi điều trị không dùng kết hợp các thuốc như
Zidovudine + Stavudine
Didanosine + Zalcitabine
Stavudine + Zalcitabine
Zalcitabine + Lamivudine
Vì kết hợp theo các công thức trên sẽ làm gia tăng độc tính của thuốc.
3.2. Tương tác giữa thuốc chống retro virút và thuốc điều trị nhiễm trùng cơ hội
3.2.1. Zidovudine.
Tăng độc tính khi dùng chung với co-trimoxazol, acyclovir, ganciclovir, interferon alpha, fluconazol, amphotericin B, Flucytosin, vincristin, probenecid, nếu cần thiết kết hợp với các thuốc trên thì phải theo dõi chức năng thận, công thức máu, và nếu cần thì giảm liều thuốc.
Những thuốc làm giảm nồng độ Zidovudine là Rifampin, Trimethoprim, Ribavirin, Indomethacin.
3.3.2. Didanosine
Làm giảm hấp thụ của ketoconazol, itraconazol, dapson, tetracylin, fluoroquinolon, do đó nên dùng Didanosine 6 giờ trước hoặc 2 giờ sau khi dùng các thuốc trên.
Khi dùng với các thuốc lợi tiểu thiazide, furosemid, với các thuốc azathioprin, methyldopa, pentamidin, oestrogen, sẽ tăng nguy cơ viêm tụy.
Khi dùng với các thuốc dapson, ethambutol, ethionamid, INH, metronidazol, nitrofururantoin, vincristin, Zalcitabine có thể tăng nguy cơ bệnh lý thần kinh ngoại biên. Không dùng Didanosine khi đang điều trị rifampicin.
3.3.3. Zalcitabine
Dùng với các thuốc dapson, ethambutol, INH, metronidazol, nitrofurantoin, vincriscin, phenytoin có thể tăng độc tính gây bệnh lý thần kinh ngoại biên.
Dùng với các thuốc pantamidin, rượu, Didanosine có thể làm tăng nguy cơ viêm tụy.
3.3.4. Lamivudine
Tăng tác dụng Lamivudine khi dùng co-trimoxazol.
3.3.5. Indinavir
Các thuốc rifampin làm giảm nồng độ indinavir, nên không dùng kết hợp.
Thuốc ketoconazol làm tăng tác dụng indinavir, do đó khi dùng kết hợp phải làm giảm liều indinavir (600mg/lần, 3 lần, cách 8 giờ một lần).
3.3.6. Ritonavir
Chống chỉ định dùng cùng với các thuốc như thuốc giảm đau: mephidin, piroxicam (Feldene), propoxyphen (darvon); các thuốc an thần ciozapine; các thuốc chống loạn nhịp như quindine, amiodazon, encainid; các thuốc chống thấm cảm như bupropion; các thuốc an thần như diazepam, clorazepat, midazolam (versed) trizolam (halcion) thuốc chống mycobacterium như rifabutin.
3.3.7. Saquinavir
Các thuốc kết hợp sẽ làm giảm nồng độ saquinavir như rifampin, rifabutin, phenobarbital, dexamethason, carbamazepin, phenytoin.
Các thuốc làm tăng nồng độ saquinavir như fluconazol (tăng mức saquinavir tới 150%), itraconazol, ritonavir, indinavir.
4. Phản ứng độc hại của thuốc
Khi dùng thuốc kháng vi rút, cần phải chú ý đến phản ứng có hại của thuốc và khi có phản ứng này cần phải thay thế bằng thuốc khác hoặc tạm thời ngừng thuốc.
4.1. Phản ứng độc hại của Zidovudine (Azidothymidin)
Khi điều trị bằng Zidovudine cần phải làm công thức máu một tháng 1 lần:
Phổ biến Ít phổ biến Hạ bạch cầu
Thiếu máu
Nôn
Mệt mỏi
Mất ngủ
Tăng sắc tố da
Bệnh về cơ: yếu cơ, teo cơ
Bệnh lý về thần kinh ngoại biên
Loét thực quản
Sốt
Co giật
Nếu bạch cầu hạt hạ dưới 1000/mm3 thì ngừng thuốc cho đến khi số lượng bạch cầu trở lại bình thường thì tiếp tục dùng thuốc lại. Hạ bạch cầu hạt trung tính do Zidovudine ức chế tủy xương, làm giảm tế bào tủy xương.
Nếu thiếu máu, giảm hemoglobine dưới 8g/100ml thì ngừng điều trị Zidovudine. Hàng tuần theo dõi số lượng hemoglobine trong máu, khi nào hemoglobine trở về bình thường thì tiếp tục điều trị bằng Zidovudine.
Nếu xuất hiện bệnh về cơ, teo cơ, yếu cơ làm đi lại khó khăn thì tạm thời ngừng thuốc hoặc thay bằng thuốc khác.
Nếu nôn nặng thì tạm thời ngừng thuốc cho đến khi hết nôn, sau đó dùng thuốc lại hoặc thay bằng thuốc khác.
4.2. Phản ứng độc hại của Didanosine
Viêm tụy: Khi dùng thuốc Didanosine mà thấy đau bụng, nôn, thì cần phải xét nghiệm amylase huyết thanh, nếu amylase tăng cao thì tạm thời ngừng thuốc hoặc thay bằng thuốc khác.
Phổ biến Ít phổ biến Tiêu chảy
Tăng amylase
Bồn chồn
Nhức đầu
Mất ngủ
Viêm tụy
Nôn
Tăng Transaminase máu
Giảm bạch cầu hạt
Thiếu máu
Phát ban
Bệnh lý thần kinh ngoại biên như đau, tê bì ở chân, mất phản xạ, nếu nặng có thể tổn thương vận động. Khi có dấu hiệu sẽ bì, đau thì tạm thời ngừng thuốc hoặc thay bằng thuốc khác.
Nếu dùng kéo dài có thể làm tăng acid uric máu, do đó cần xét nghiệm acid uric.
4.3. Phản ứng độc hại của Zalcitabine
4.4. Phản ứng độc hại của Lamivudine
Phổ biến Ít phổ biến Bệnh lý thần kinh ngoại biên
Viêm miệng
Phát ban
Thiếu máu
Giảm bạch cầu trung tính
Mệt mỏi
Nhức đầu
Viêm tụy
Nôn
Tiêu chảy
Tăng men transaminase máu
Nhức đầu, mệt mỏi, buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, bệnh lý thần kinh ngoại biên, bạch cầu trung tính hạ, men transaminase tăng, viêm tụy.
4.5. Phản ứng độc hại của Stavudine
Bệnh lý thần kinh ngoại biên khi điều trị kéo dài, thiếu máu, bạch cầu giảm, viêm tụy, nhức đầu, men transaminase tăng.
4.6. Phản ứng độc hại của Indinavir
4.7. Phản ứng độc hại của Saquinavir
Phổ biến Ít phổ biến Tăng bilirubin gián tiếp Tăng transaminase Sỏi thận, đái máu (do đó hàng ngày khi uống thuốc cần uống nhiều nước). Nhức đầu
Buồn nôn
Mệt mỏi
Mất ngủ
Ù tai
Nhìn mờ
Tiêu chảy
Phát ban
Hạ tiểu cầu
Đau bụng, tiêu chảy, nhức đầu, vàng da, men transaminase tăng, phát ban, đôi khi co giật hoặc lú lẫn.
4.8. Phản ứng độc hại của Ritonavir
Nôn, tiêu chảy, nhức đầu, chóng mặt, dãn mạch, viêm họng, tăng transaminase, tăng cholesterol máu, tăng triglycerid.
II. ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI
Tác nhân Phác đồ thuốc ưu tiên Phác đồ thuốc thay thế 1. Vi khuẩn Campylobacter
Jejuni
Erythromycin 2g/ngày chia làm 4 lần, uống trong 5 ngày. Ciprofloxacin 1g/ngày chia 2 lần dùng trong 5 ngày hoặc norfloxacin 800mg/ngày chia 2 lần, uống, dùng trong 5 ngày. Clamydia
Trachomatis
Erythromycin 2g/ngày chia làm 4 lần dùng trong 7 ngày hoặc ofloxacin 300mg uống 2 lần 1 ngày, dùng trong 7 ngày. Doxycyclin 200mg/ngày chia 2 lần dùng trong 7 ngày. Vi khuẩn lao
(Mycobacterium
Tuberculosis)
INH 5mg/kg, Ritampicin 10mg/kg, Ethambutol 15 - 20mg/kg, Pyrazinamid 20-30mg/kg.
Mycobacterium
Avium complex
(MAC)
Clarithromycin 1g/ngày chia 2 lần, kết hợp với ethambutol 15mg/kg/ngày. Rifabutin 300mg/ngày kết hợp với ethabutol 15mg/ngày.
Salmonella
Ciprofloxacin 1gam/ngày chia 2 lần, uống trong 7 đến 14 ngày. nếu phân lập chúng nhạy cảm với ampicillin hoặc co-trimoxazol thì dùng ampicillin 2g/ngày chia 2 lần hoặc Cotrimoxazol (viên 480 mg) ngày uống 4 viên. 2. Nhiễm trùng do nấm Aspergillus (nhiễm nấm phổi) Amphotericin B 0,8 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch cho đến khi đáp ứng. Itraconazol 200mg/ngày chia 2 lần uống. Candida albicans họng Fluconazol 100mg/ngày, dùng trong 10-14 ngày. Itraconazol 200mg/ngày chia 2 lần, uống dùng 10 đến 14 ngày. Cryptococcus neoformans (viêm màng não) Amphotericin B 0,7mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch trong 10-14 ngày, rồi sau đó dùng fluconazol 400mg uống 2 lần 1 ngày trong 2 ngày, sau đó giảm xuống 400mg/ngày dùng trong 10-14 tuần. Fluconazol 400mg/ngày uống trong 10-14 tuần rồi điều trị duy trì 200mg/ngày hoặc flulconazol 400mg/ngày kết hợp với flucytosin 100mg/kg/ngày.
B. Điều trị dự phòng cho người bị phơi nhiễm với HIV trong nghề nghiệp
Histoplasma capsulatum Amphotericin B 0,8mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch trong 10-14 ngày sau đó dùng Itraconazol 400mg/ngày, dùng trong 3 ngày rồi giảm xuống 200mg/ngày. Itraconazol 300mg uống 2 lần/ngày dùng trong 3 ngày, sau đó 400mg/ngày dùng trong 12 tuần.
3. Nhiễm ký sinh trùng Trichomonas vaginalis Metronidazol 2 gam uống 1 liều duy nhất Metronidazol 0,5 gam uống 2 lần/ngày trong 7 ngày. Pneumocystis carinii (PCP) Sulfamethoxazol 75mg/kg/ngày kết hợp với Trimethoprim 15mg/kg/ngày chia 3 lần uống trong 3-4 tuần. Trimethoprim 5mg/kg/ngày, kết hợp với dapson 100mg/ngày, dùng trong 21 ngày. Hoặc pentamidin 4mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch trong 21 ngày. Hoặc clindlamycin 600mg tiêm tĩnh mạch hoặc 300 mg uống cách nhau 8 giờ một lần - kết hợp với uống primaquin 15mg/ngày dùng trong 21 ngày. Izopora belii
Cotrimoxazol (viên 480 mg) ngày uống 4 viên, chia làm 4 lần uống trong 10 ngày sau đó uống 2 viên/ngày, uống trong 3 tuần. Pyrimetharmin 75mg/ngày kết hợp với axit folinic 5-10mg/ngày uống trong 3 tuần. Toxoplasma gondii Pyrimethamin 50mg/ngày kết hợp với sulfadiazin 1g/ngày chia 2 lần và axit folinic 10-20 mg/ngày dùng trong 8 tuần. Pyrimethamin 50mg/ngày kết hợp với axit folinic 10-20mg/ngày và clindamycin 2g/ngày dùng trong 8 tuần. Hoặc Sulfamethoxazol 800mg Trimethoprim 160mg và (viên Co-trimoxazol viên 960 mg) ngày 4 viên uống trong 8 tuần, sau đó duy trì mỗi ngày 1 viên. 4. Nhiễm vi rút
Zona Acyclovir 30mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch hoặc 800 mg uống 5 lần/ngày trong 10 ngày. Hoặc famciclovir 500mg uống 3 lần/ngày. Hoặc valacyclovir 1g uống 3 lần/ngày trong 7-10 ngày. Foscamet 40mg/kg truyền tĩnh mạch, cách nhau 8 giờ/lần trong 2-3 tuần. Herpes
Acyclovir 400mg uống 3 lần/ngày, trong 7-10 ngày. Hoặc Acyclovir 5mg/kg truyền tĩnh mạch cách 8 giờ 1 lần, dùng trong 10 ngày. Famciclovir 250mg uống 3 lần/ngày trong 7-10 ngày. Hoặc Foscamet 40mg/kg truyền tĩnh mạch cách nhau 8 giờ, trong 21 ngày. Cytomegalovirus (CMV) Foscamet 60mg/kg truyền tĩnh mạch, cách nhau 8 giờ 1 lần, dùng trong 14-21 ngày. Hoặc gancyclovir 5mg/kg truyền 2 lần/ngày dùng trong 14-21 ngày.
I. NGUYÊN TẮC CHUNG
Tư vấn cho người bị phơi nhiễm với máu, dịch cơ thể có nguy cơ lây nhiễm của người HIV(+).
Cần lấy máu thử ngay HIV và điều trị ngay không cần chờ kết quả xét nghiệm.
Thử lại HIV sau khi dùng thuốc 1 tháng; 3 tháng và 6 tháng.
Tổn thương không làm xây sát da không điều trị mà chỉ cần rửa sạch da.
II. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ PHƠI NHIỄM VÀ XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG TẠI CHỖ
1. Đánh giá tính chất phơi nhiễm
1.1. Kim đâm
Cần xác định vị trí tổn thương.
Xem kích thước kim đâm (nếu kim to và rỗng thì nguy cơ lây nhiễm cao).
Xem độ sâu của vết kim đâm.
Nhìn thấy máu chảy khi bị kim đâm.
1.2. Vết thương do dao mở, do ống nghiệm đựng máu, chất dịch của bệnh nhân nhiễm HIV bị vỡ đâm vào da, cần xác định độ sâu và kích thước của vết thương
1.3. Da bị tổn thương từ trước và niêm mạc
Da có các tổn thương do: chàm, bỏng hoặc bị viêm loét từ trước.
Niêm mạc mắt hoặc mũi họng.
2. Xử trí ngay tại chỗ
Da: Rửa kỹ bằng xà phòng và nước sạch, sau đó sát trùng bằng dung dịch Dakin hoặc nước Javel pha loãng 1/10 hoặc cồn 700, để tiếp xúc nơi bị tổn thương ít nhất 5 phút.
Mắt: Rửa mắt với nước cất hoặc huyết thanh mặn đẳng trương (0,9%), sau đó nhỏ mắt bằng nước cất liên tục trong 5 phút.
Miệng, mũi: rửa mũi bằng nước cất, súc miệng bằng huyết thanh mặn đẳng trương (0,9%).
III. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG
1. Thời gian điều trị tốt nhất là ngay từ những giờ đầu tiên (2-3 giờ sau khi xảy ra tai nạn), muộn nhất không quá 7 ngày.
2. Nếu tổn thương chỉ xây xước da không chảy máu hoặc máu, dịch của bệnh nhân bắn vào mũi họng thì phối hợp 2 loại thuốc trong thời gian 1 tháng theo hướng dẫn ở phần trên.
3. Nếu tổn thương sâu, chảy máu nhiều thì phối hợp 3 loại thuốc trong thời gian 1 tháng theo hướng dẫn ở phần trên.
C. Điều trị dự phòng lây nhiễm HIV từ mẹ sang con
I. ĐIỀU TRỊ PHỤ NỮ MANG THAI NHIỄM HIV ĐỂ PHÒNG LÂY NHIỄM TỪ MẸ SANG CON
Điều trị phụ nữ mang thai nhiễm HIV với mục đích làm giảm lây nhiễm từ mẹ sang con, nếu người mẹ và gia đình sau khi được tư vấn vẫn muốn giữ thai.
1. Điều trị trước và trong khi đẻ: Tùy điều kiện có thể lựa chọn một trong hai phác đồ sau:
1.1. Phác đồ sử dụng Nevirapine
Chỉ định: Khi bắt đầu chuyển dạ thực sự hoặc trước khi mổ lấy thai.
Điều trị: Uống một lần duy nhất 1 viên Nevirapine 200mg.
Theo dõi cuộc chuyển dạ và tiếp tục đỡ đẻ như bình thường.
1.2. Phác đồ sử dụng Zidovudine
Zidovudine 600mg/ngày, chia 2 lần, uống bắt đầu từ tuần thai thứ 36 đến khi chuyển dạ. Trong trường hợp thai phụ đến muộn (sau tuần thứ 36), cũng cho uống với liều trên cho đến khi chuyển dạ.
Trong khi chuyển dạ đẻ tiếp tục dùng Zidovudine 300mg/lần, cứ 3 giờ cho uống 1 lần đến lúc cặp và cắt dây rốn thì ngừng thuốc.
Cần cho thêm thuốc chống thiếu máu bằng cách bổ sung viên sắt hoặc axit folic.
Nếu người mẹ có nhiễm trùng cơ hội kèm theo thì điều trị như những người bệnh nhiễm trùng cơ hội khác hoặc gửi đi khám chuyên khoa để có chỉ định dùng thuốc đúng và hợp lý.
2. Các điểm cần thực hiện khi đỡ đẻ
2.1. Đối với sản phụ
Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối khi đỡ đẻ.
Lau âm đạo nhiều lần bằng bông tẩm dung dịch Chlorure de Benzalkonium hay Chlorhexidine 0,2%.
Không cạo lông vùng vệ.
Chỉ mổ lấy thai khi có chỉ định sản khoa.
Tư vấn cho người mẹ về lợi ích của việc nuôi trẻ bằng sữa thay thế nếu có điều kiện, để giảm bớt nguy cơ lây truyền bệnh.
2.2. Đối với trẻ mới sinh
Không đặt điện cực vào đầu thai nhi.
Không lấy máu da đầu thai nhi làm pH.
Tắm cho trẻ ngay sau khi sinh.
Ngay sau khi trẻ được sinh ra, cán bộ y tế buồng đẻ phải thông báo cho khoa Nhi để trẻ được chăm sóc đặc biệt tại 2 khoa Sản và Nhi của bệnh viện.
3. Điều trị sau khi sinh
3.1. Điều trị cho con
3.1.1. Nếu người mẹ uống Nevirapine thì cho con uống duy nhất một lần xi-rô Nevirapine 2mg/kg cân nặng, trong vòng 72 giờ sau khi sinh.
3.1.2. Nếu người mẹ uống Zidovudine thì cho con uống xi-rô Zidovudine 2mg/kg/6 giờ, bắt đầu khoảng 8-10 giờ sau khi sinh, kéo dài trong 6 tuần. Trường hợp không có xi-rô Zidovudine thì sử dụng xi-rô Nevirapine như phần 3.1.1.
3.2. Điều trị cho mẹ
Nếu cần thiết và có điều kiện, sẽ áp dụng điều trị đặc hiệu theo một trong các phác đồ đã giới thiệu ở phần B.
II. CÁC CHỈ ĐỊNH ĐÌNH CHỈ THAI NGHÉN
Với những thai còn nhỏ (dưới 3 tháng), sau khi được tư vấn, nếu thai phụ và gia đình đồng ý phá thai thì giải quyết hút hay nạo thai theo tuổi thai. Những trường hợp này sẽ được thực hiện ở nơi có cơ sở phẫu thuật (có bác sỹ chuyên khoa sản, phòng mổ).
Sau khi phá thai, tiếp tục điều trị như các trường hợp bệnh nhân nhiễm HIV khác.
Nếu thai phụ muốn giữ thai thì y tế cơ sở nên gửi đến khoa sản bệnh viện tỉnh hoặc tuyến kỹ thuật cao hơn để được quản lý.
D. Điều trị cho trẻ em nhiễm HIV/AIDS
I. ĐIỀU TRỊ KHÁNG RETRO VI RÚT
1. Chỉ định
Trẻ nhiễm HIV có triệu chứng lâm sàng theo phân loại A, B.
Trẻ nhiễm HIV có suy giảm miễn dịch theo phân loại 2, 3 (phân loại dựa vào lympho CD4).
Trẻ sinh ra ở người mẹ HIV (+) trong 6 tuần sau sinh, trong khi chờ làm xét nghiệm chẩn đoán xác định.
2. Chế độ điều trị
2.1. Điều trị bằng 1 loại thuốc Zidovudine.
Trẻ từ 0-6 tuần tuổi.
Xi - rô Zidovudine 2mg/kg/6 giờ, bắt đầu khoảng 8-10 giờ sau khi sinh.
2.2. Điều trị bằng kết hợp thuốc cho trẻ dưới 13 tuổi: Phương pháp kết hợp thuốc như hướng dẫn ở phần trên, liều lượng thuốc dùng như sau:
Zidovudine: 5mg/kg uống 3-4 lần/ngày.
Didanosine: 5mg/kg dùng 3-4 lần/ngày.
Zalcitabine: 0,01 mg/kg x 3 lần/ngày.
Lamivudine: 4mg/kg x 2 lần /ngày.
II. ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI THƯỜNG GẶP
1. Nhiễm khuẩn đường hô hấp
Viêm phổi do Pneumocystis carinii
Trimethoprim 20mg/kg/ngày + Sulfamethoxazol 100mg/kg/ngày, 14-21 ngày.
Viêm phổi do Cryptococcus:
Amphotericin B: 0,25mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch sau tăng lên 0,5mg/kg/ngày, trong 6 tuần.
Lao phổi hoặc lao toàn thể: Theo hướng dẫn tại phần E.
Viêm phổi do Cytomegalovirus.
Ganciclovir 5mg/kg/lần, 2 lần/ngày, 14-21 ngày.
Viêm phổi do các vi khuẩn thường gặp như Hemophilus influenzae, S.pneumoniae, Klebsiella... Chọn kháng sinh thích hợp.
2. Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa
§ Nấm candida miệng - hầu.
Nystatin (Myconistine) tại chỗ.
§ Herpes simplex gây loét miệng, hậu môn.
Acyclovir: 5mg/kg/lần, 3 lần/ngày, 5-14 ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch.
§ Viêm ruột do Salmonella, Shigella, Campylobacter:
Hồi phục nước, điện giải.
Dinh dưỡng.
Kháng sinh thích hợp.
3. Nhiễm khuẩn da
§ Herpes zoster:
Acyclovir 5-10mg/kg/lần, 3 lần/ngày, dùng trong 7 ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch.
§ Do vi khuẩn, nấm: Chọn kháng sinh thích hợp.
4. Nhiễm trùng thần kinh
Viêm màng não do Cryptococcus: Amphotericin B: 0,25 - 0,5 mg/kg/ngày, dùng trong 6 tuần.
Toxoplasma ở não: Pyrimethamin 25-50 mg/ngày kết hợp với Sulfadiazin 150 mg/kg/ngày, thời gian 3-6 tuần.
E. Điều trị các bệnh khác
1. Điều trị người bệnh Lao/HIV/AIDS: Điều trị nhiễm HIV/AIDS theo hướng dẫn này kết hợp với điều trị lao
1.1. Hướng dẫn điều trị cho những người bệnh lao nhiễm HIV theo công thức
a. 2HRZE16HE.
Hai tháng điều trị tấn công hàng ngày với 4 thuốc: Izoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z) và Ethambutol (E). Sáu tháng điều trị củng cố bằng 2 thuốc Izoniazid và Ethambutol hàng ngày. Liều như sau:
Izoniazid (H): 5mg/kg
Rifampicin (R): 10mg/kg
Pyrazinamid (Z): 25mg/kg
Ethambutol (E): 15mg/kg
b. Nếu đảm bảo tốt các quy trình chống lây nhiễm, có thể sử dụng các phác đồ giống như người bệnh lao không nhiễm HIV, đó là:
2SHRZ/6HE chỉ định cho những trường hợp mới phát hiện:
- Hai tháng đầu dùng 4 loại thuốc Streptomycin (S) 15mg/kg, Izoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid hàng ngày, liều như trên.
- Sáu tháng sau dùng 2 loại thuốc Izoniazid và Ethambutol hàng ngày, liều như trên.
2SHRZE/1HRZE/5H, R, E chỉ định cho những trường hợp tái phát sau điều trị theo các công thức:
- Hai tháng đầu dùng 5 loại thuốc: Streptomycin, Izoniazid, Rifapicin, Pyrazinamid, Ethamabutol hàng ngày, liều như trên.
- Tháng thứ ba dùng 4 loại thuốc: Izoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol hàng ngày, liều như trên.
- Năm tháng tiếp theo điều trị bằng 3 loại thuốc: Izoniazid, Rifampicin, Ethambutol 3 lần trong một tuần. Liều như sau:
+ Izoniazid (H): Liều cách quãng 3 lần/tuần: 10mg/kg
+ Rifampicin (R): 10mg/kg/24 giờ
+ Ethambutol (E): Liều cách quãng 3 lần/tuần: 30mg/kg.
1.2. Những điểm cần chú ý
Cán bộ y tế phải giám sát trực tiếp điều trị trong 2 tháng đầu.
Không chỉ định Streptomycin để điều trị bệnh lao cho người nhiễm HIV để tránh lây nhiễm HIV qua đường tiêm. Tuy nhiên nếu có điều kiện dùng bơm kim tiêm 1 lần, thì có thể sử dụng Streptomycin vì Streptomycin là thuốc diệt khuẩn rất tốt cho điều trị ở giai đoạn đầu.
Không chỉ định Thiacetazon (T) để điều trị bệnh lao cho người nhiễm HIV vì có nguy cơ gây nhiễm phản ứng phụ, thậm chí có thể gây tử vong.
Những công thức có Streptomycin hay Thiacetazon được thay bằng Ethambutol.
2. Điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục: Điều trị nhiễm HIV/AIDS theo hướng dẫn này kết hợp với điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục.
KT. BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
THỨ TRƯỞNG
(Đã ký)
LÊ NGỌC TRỌNG
Trả lời kèm Trích dẫn