PDA

View Full Version : Công thức máu



songchungvoi_HIV
04-11-2013, 14:01
Bách khoa toàn thư mở Wikipedia



<tbody>


</tbody>
Công thức máu, còn được gọi là huyết đồ, là một trong những xét nghiệm thường quy được sử dụng nhiều nhất trong các xét nghiệm huyết học cũng nhưxét nghiệm y khoa (http://vi.wikipedia.org/w/index.php?title=X%C3%A9t_nghi%E1%BB%87m_y_khoa&action=edit&redlink=1).
Trước đây công thức máu được thực hiên bằng các dụng cụ đếm tay, để xác định số lượng của từng loại tế bào máu, ngày nay mẫu máu được đưa vào và nhờ các máy đếm tự động, do vậy việc thực hiện công thức máu trở nên đơn giản hơn nhiều.
Công thức máu là xét nghiệm quan trọng cung cấp cho người thầy thuốc những thông tin hữu ích về tình trạng của bệnh nhân hoặc của người được xét nghiệm. Tuy nhiên phải biết rằng chỉ riêng công thức máu thì không thể cho phép đưa ra một chẩn đoán xác định về nguyên nhân gây bệnh, nó chỉ có tính chất định hướng, gợi ý mà thôi.
Một số điểm cần lưu ý[sửa (http://vi.wikipedia.org/w/index.php?title=C%C3%B4ng_th%E1%BB%A9c_m%C3%A1u&action=edit&section=1)]
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/c/ca/OuchFlintGoodrichShot1941.jpg/228px-OuchFlintGoodrichShot1941.jpg (http://vi.wikipedia.org/wiki/T%E1%BA%ADp_tin:OuchFlintGoodrichShot1941.jpg)
http://bits.wikimedia.org/static-1.23wmf1/skins/common/images/magnify-clip.png (http://vi.wikipedia.org/wiki/T%E1%BA%ADp_tin:OuchFlintGoodrichShot1941.jpg)





Các trị số của công thức máu thay đổi theo tình trạng sinh lý (http://vi.wikipedia.org/wiki/Sinh_l%C3%BD_h%E1%BB%8Dc), ví dụ thay đổi tùy theo giai đoạn tiêu hóa của cơ thể hoặc thay đổi theo mức độ hoạt động thể chất của cơ thể
Máu được đo bằng lít (l).

Các thông số trong công thức máu[sửa (http://vi.wikipedia.org/w/index.php?title=C%C3%B4ng_th%E1%BB%A9c_m%C3%A1u&action=edit&section=2)]Một xét nghiệm công thức máu thông thường ở Việt Nam (http://vi.wikipedia.org/wiki/Vi%E1%BB%87t_Nam) sẽ cho biết các thông tin như sau:
Dòng hồng cầu[sửa (http://vi.wikipedia.org/w/index.php?title=C%C3%B4ng_th%E1%BB%A9c_m%C3%A1u&action=edit&section=3)]

Số lượng hồng cầu (http://vi.wikipedia.org/wiki/H%E1%BB%93ng_c%E1%BA%A7u): thường được ký hiệu là RBC (red blood cell) hay ở một số tờ kết quả xét nghiệm của Việt Nam thì được ghi là HC, là số lượng hồng cầu có trong một đơn vị máu (thường là lít hay mm³)
Nồng độ hemoglobin trong máu: thường được ký hiệu là HGB hay Hb (đơn vị tính bằng g/l hay g/dl), đo hàm lượng hemoglobin (http://vi.wikipedia.org/wiki/Hemoglobin)trong máu.
Hematocrit - dung tích hồng cầu: thường được ký hiệu là Hct, đây là phần trăm thể tích của máu mà các tế bào máu (chủ yếu là hồng cầu) chiếm.
Các chỉ số hồng cầu:

MCV - thể tích trung bình hồng cầu, đơn vị thường dùng là femtolit (1 fl = 10-15lit)
<dl style="margin-top: 0.2em; margin-bottom: 0.5em;"><dd style="line-height: 1.5em; margin-left: 1.6em; margin-bottom: 0.1em; margin-right: 0px;">MCV được tính bằng công thức: MCV = Hct / số hồng cầu. Giá trị MCV cho phép phân biệt các loại thiếu máu sau:</dd></dl>

Thiếu máu hồng cầu nhỏ: khi MCV < 80 fl
Thiếu máu hồng cầu bình: khi 80 fl < MCV < 105 fl
Thiếu máu hồng cầu đại: khi MCV > 105 fl


MCHC - nồng độ hemoglobin trung bình hồng cầu (http://vi.wikipedia.org/wiki/H%E1%BB%93ng_c%E1%BA%A7u), đơn vị thường dùng là (g/dl hay g/l)
<dl style="margin-top: 0.2em; margin-bottom: 0.5em;"><dd style="line-height: 1.5em; margin-left: 1.6em; margin-bottom: 0.1em; margin-right: 0px;">MCHC được tính theo công thức: MCHC = Hb / Hct. MCHC cho phép phân biệt thiếu máu</dd></dl>

Thiếu máu đẳng sắc: khi MCHC trong giá trị bình thường
Thiếu máu nhược sắc: khi MCHC < 320g/l


MCH - lượng hemoglobin trung bình trong một hồng cầu, đơn vị thường dùng là picogram (1 pg = 10-12g)

<dl style="margin-top: 0.2em; margin-bottom: 0.5em;"><dd style="line-height: 1.5em; margin-left: 1.6em; margin-bottom: 0.1em; margin-right: 0px;">MCH được tính theo công thức: MCH = Hb / số lượng hồng cầu, hay MCH = Hb / RBC</dd></dl>


Các giá trị bình thường của hồng cầu[sửa (http://vi.wikipedia.org/w/index.php?title=C%C3%B4ng_th%E1%BB%A9c_m%C3%A1u&action=edit&section=4)]

<tbody>

Giá trị bình thường

Nữ giới

Nam giới



Hồng cầu RBC hay HC (10/l)

3.87 - 4.91

4.18 - 5.42


Hemoglobin - Hb (g/l)

117.5 - 143.9

132.0 - 153.6


Hematocrit - Hct (%)

34 - 44

37 - 48


MCV (fl)

92.57 - 98.29

92.54 - 98.52


MCH (pg)

30.65 - 32.80

31.25 - 33.7


MCHC (g/dl)

33.04 - 35

32.99 - 34.79

</tbody>

(Tham khảo trong sách Lâm Sàng Huyết Học - PGS Trần Văn Bé - NXB Y Học Tp. HCM 1999)Tóm lại, các trị số của dòng hồng cầu cho những thông tin về tình trạng hồng cầu của máu người được làm xét nghiệm, tất nhiên không đầy đủ, gợi ý bệnh lý thiếu máu và nguyên nhân gây thiếu máu.
Thông thường, các bác sỹ dựa vào nồng độ hemoglobin để chẩn đoán và đánh giá mức độ thiếu máu, và dựa theo định nghĩa sau:
Thiếu máu khi nồng độ Hb thấp hơn:


13 g/dl (130 g/l) ở nam giới
12 g/dl (120 g/l) ở nữ giới
11 g/dl (110 g/l) ở người lớn tuổi

Dòng bạch cầu[sửa (http://vi.wikipedia.org/w/index.php?title=C%C3%B4ng_th%E1%BB%A9c_m%C3%A1u&action=edit&section=5)]

Số lượng bạch cầu: là số lượng bạch cầu (http://vi.wikipedia.org/wiki/B%E1%BA%A1ch_c%E1%BA%A7u) có trong một đơn vị máu, được ký hiệu là WBC (white blood cell). Giá trị bình thường của thông số này là 4000-10000 bạch cầu/mm³ (trung bình khoảng 7000 bạch cầu/mm³ máu). Số lượng bạch cầu tăng cao trong các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính, và đặc biệt cao trong các bệnh bạch huyết cấp hoặc mãn tính (ung thư máu (http://vi.wikipedia.org/w/index.php?title=Ung_th%C6%B0_m%C3%A1u&action=edit&redlink=1) - leucemie).
Công thức bạch cầu: là tỷ lệ phần trăm các loại bạch cầu trong máu. Sự thay đổi tỷ lệ này cho nhiều ý nghĩa quan trọng.

Bạch cầu trung tính: là những tế bào trưởng thành ở trong máu tuần hoàn và có một chức năng quan trọng là thực bào (http://vi.wikipedia.org/w/index.php?title=Th%E1%BB%B1c_b%C3%A0o&action=edit&redlink=1), chúng sẽ tấn công và phá hủy các loại vi khuẩn (http://vi.wikipedia.org/wiki/Vi_khu%E1%BA%A9n), virus (http://vi.wikipedia.org/wiki/Virus) ngay trong máu tuần hoàn khi các sinh vật này vừa xâm nhập cơ thể. Vì vậy bạch cầu đa nhân trung tính tăng trong các trường hợp nhiễm trùng cấp. Đôi khi trong trường hợp nhiễm trùng quá nặng như nhiễm trùng huyết hoặc bệnh nhân suy kiệt, trẻ sơ sinh, lượng bạch cầu này giảm xuống. Nếu giảm quá thấp thì tình trạng bệnh nhân rất nguy hiểm vì sức chống cự vi khuẩn gây bệnh giảm sút nghiêm trọng. Bạch cầu cũng giảm trong những trường hợp nhiễm độc kim loại nặng như chì (http://vi.wikipedia.org/wiki/Ch%C3%AC), arsenic (http://vi.wikipedia.org/wiki/Asen), khi suy tủy (http://vi.wikipedia.org/w/index.php?title=Suy_t%E1%BB%A7y&action=edit&redlink=1), nhiễm một số virus (http://vi.wikipedia.org/wiki/Virus)...
Bạch cầu đa nhân ái toan: khả năng thực bào của loại này yếu, nên không đóng vai trò quan trọng trong các bệnh nhiễm khuẩn thông thường. Bạch cầu này tăng cao trong các trường hợp nhiễm ký sinh trùng (http://vi.wikipedia.org/wiki/K%C3%BD_sinh_tr%C3%B9ng), vì bạch cầu này tấn công được ký sinh trùng và giải phóng ra nhiều chất để giết ký sinh trùng. Ngoài ra bạch cầu này còn tăng cao trong các bệnh lý ngoài da như chàm, mẩn đỏ trên da...
Bạch cầu đa nhân ái kiềm: đóng vai trò quan trọng trong một số phản ứng dị ứng.
Mono bào: là dạng chưa trưởng thành của đại thực bào (http://vi.wikipedia.org/wiki/%C4%90%E1%BA%A1i_th%E1%BB%B1c_b%C3%A0o) trong máu vì vậy chưa có khả năng thực bào. Đại thực bào là những tế bào có vai trò bảo vệ bằng cách thực bào, khả năng này của nó mạnh hơn của bạch cầu đa nhân trung tính. Chúng sẽ phân bố đến các mô của cơ thể, tồn tại tại đó hàng tháng, hàng năm cho đến khi được huy động đi làm các chức năng bảo vệ. Vì vậy mono bào sẽ tăng trong các bệnh nhiễm khuẩn mãn tính như lao, viêm vòi trứng mãn...
Lympho bào: đây là những tế bào (http://vi.wikipedia.org/wiki/T%E1%BA%BF_b%C3%A0o) có khả năng miễn dịch (http://vi.wikipedia.org/wiki/Mi%E1%BB%85n_d%E1%BB%8Bch) của cơ thể, chúng có thể trở thành những tế bào "nhớ" sau khi tiếp xúc với tác nhân gây bệnh và tồn tại lâu dài cho đến khi tiếp xúc lần nữa với cùng tác nhân ấy, khi ấy chúng sẽ gây ra những phản ứng miễn dịch mạnh mẽ, nhanh và kéo dài hơn so với lần đầu. Lympho bào tăng trong ung thư máu (http://vi.wikipedia.org/w/index.php?title=Ung_th%C6%B0_m%C3%A1u&action=edit&redlink=1), nhiễm khuẩn máu, nhiễm lao, nhiễm virus như ho gà (http://vi.wikipedia.org/wiki/Ho_g%C3%A0), sởi (http://vi.wikipedia.org/wiki/S%E1%BB%9Fi)... Giảm trong thương hàn (http://vi.wikipedia.org/wiki/Th%C6%B0%C6%A1ng_h%C3%A0n) nặng, sốt phát ban...


Các giá trị bình thường của bạch cầu[sửa (http://vi.wikipedia.org/w/index.php?title=C%C3%B4ng_th%E1%BB%A9c_m%C3%A1u&action=edit&section=6)]
<tbody>
Các loại bạch cầu

Giá trị tuyệt đối (trong 1mm³)

Tỷ lệ phần trăm


Đa nhân trung tính - NEUTROPHIL

1700 - 7000

60 - 66%


Đa nhân ái toan - EOSINOPHIL

50 - 500

2 - 11%


Đa nhân ái kiềm - BASOPHIL

10 - 50

O.5 - 1%


Mono bào - MONOCYTE

100 - 1000

2 - 2.5%


Bạch cầu Lymphô - LYMPHOCYTE

1000 - 4000

20 - 25%

</tbody>

(Tham khảo trong sách Lâm Sàng Huyết Học - PGS Trần Văn Bé - NXB Y Học Tp. HCM 1999)Dòng tiểu cầu[sửa (http://vi.wikipedia.org/w/index.php?title=C%C3%B4ng_th%E1%BB%A9c_m%C3%A1u&action=edit&section=7)]

Số lượng tiểu cầu: cho biết số lượng tiểu cầu (http://vi.wikipedia.org/w/index.php?title=Ti%E1%BB%83u_c%E1%BA%A7u&action=edit&redlink=1) có trong một đơn vị máu. Số lượng tiểu cầu bình thường là 150.000-400.000 tiểu cầu/mm³ máu. Tiểu cầu có vai trò quan trọng trong quá trình đông cầm máu, vì vậy khi số lượng tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm³ máu thì nguy cơ xuất huyết tăng lên.
Thể tích trung bình tiểu cầu: MPV - cũng được tính bằng đơn vị femtolit, giá trị bình thường từ 7,5-11,5 fl

Lưu ý: các trị số bình thường trên được thống kê trên người Việt.
Các trị số bình thường này còn thay đổi tùy theo máy làm xét nghiệm, theo lứa tuổi, giới tính, theo chủng tộc của người được làm xét nghiệm.
Tham khảo

songchungvoi_HIV
04-11-2013, 14:03
Cách đọc xét nghiệm máuCận lâm sàng huyết học - Công thức máu

A - CÔNG THỨC MÁU


• Công thức máu có 17 chỉ số, theo trình tự đọc của máy:
1) WBC = white blood cell = bạch cầu
2) NEU: NEUTROPHIL = Đa nhân trung tính
3) LYM: LYMPHOCYTE = Bạch cầu Lympho
4) MONO: MONOCYTE = Mono bào
5) EOS: EOSINOPHIL = Đa nhân ái toan
6) BASO: BASOPHIL = Đa nhân ái kiềm
7) RBC = Red Blood Cell = hồng cầu
8) HGB = Hb = Hemoglobin = huyết sắc tố
9) HCT = Hematocrit = dung tích hồng cầu
10) MCV = Mean corpuscular volume = thể tích trung bình một hồng cầu
11) MCH = Mean corpuscular hemoglobin = số lượng hemoglobin trung bình trong một hồng cầu
12) MCHC = Mean corpuscular hemoglobin concentration = nồng độ hemoglobin trung bình trong một hồng cầu
13) RDW = Red (cell) Distribution width = phân bố hình thái kích thước hồng cầu (khoảng phân bố hồng cầu)
14) PLT = platelet = Tiểu cầu
15) MPV = Mean platelet volume = Thể tích trung bình tiểu cầu
16) PCT = Plateletcrit = Thể tích khối tiểu cầu
17) PDW = Platelet distribution width = Dải phân bố kích thước TC.
• Ngoài ra, có thể đề nghị làm thêm bộ 3 xét nghiệm chức năng đông cầm máu:
1) TP (Prothrombin content) = tỉ lệ Prothrombin ( ~ TQ = Quick Time)
2) aPTT (activative Partial Thromboplastin Time) = thời gian Thromboplastin từng phần (~ TCK = cephalin - kaolin time).
3) Fibrinogen.
• Để phân biệt các cặp bệnh: Schoenlein Henoch & Suy nhược tiểu cầu, Hemophilia & Willebrand cần làm thêm TS (Saignement time) = thời gian máu chảy.
• Để đánh giá trạng thái & khả năng sinh HC của tủy xương, nhất là trong Suy tủy, xem mức độ sản xuất hồng cầu mau hay chậm & tủy xương đã đáp ứng ra sao trước sự thiếu máu => cần làm Hồng cầu lưới. Xét nghiệm này còn giúp củng cố cho hướng chẩn đoán TM tán huyết cũng như phân biệt các nguyên nhân thiếu máu: TM ác tính (không sản xuất đủ hồng cầu) hay TM hồng cầu hình liềm, Thalassemia (HC bị hủy: TM tán huyết).
• Với case bệnh có hướng điều trị truyền máu (XHTH, BCC, TM nặng..): xác định nhóm máu là điều bắt buộc. Chỉ định truyền khi: Hb < 7 g/dl (huyết học) hoặc Hct < 20 % với người trẻ, < 25% với người già (tiêu hoá).




Cận lâm sàng huyết học - Công thức máu (Tiếp)

1/ DÒNG HỒNG CẦU

RBC (Red Blood Cell): Số lượng hồng cầu - là số lượng hồng cầu có trong một đơn vị máu (thường là lít hay mm³)
Tăng:
+ Cô đặc máu (mất nước, nôn nhiều, đi ngoài…), đa hồng cầu thực (bệnh Vaquez).
+ Bệnh gây rối loạn tuần hoàn tim, phổi (bệnh tim bẩm sinh, hẹp ĐM phổi, COPD..), thiếu oxy..
Giảm: thiếu máu, suy tuỷ, thấp khớp cấp, già, mang thai..

HGB hay Hb (Hemoglobin): Nồng độ hemoglobin trong máu (đơn vị tính bằng g/l hay g/dl), đo hàm lượng hemoglobin trong máu.
Hemoglobin, hay haemoglobin, huyết sắc tố - là một protein phức tạp chứa phần tử sắt có khả năng thu nhập, lưu giữ và phóng thích ôxy trong cơ thể động vật hữu nhũ và một số động vật khác.
Thuật ngữ hemoglobin là sự kết hợp của heme và globin, để cho thấy rằng mỗi đơn vị con của hemoglobin là một protein cấu trúc hình cầu với nhóm heme (hay haem) đính kèm; mỗi nhóm heme chứa một phân tử sắt, và nó đảm nhiệm cho việc gắn kết với ôxy. Các loại hemoglobin chung nhất đều chứa bốn đơn vị con, mỗi đơn vị kèm theo một nhóm heme.
Nồng độ hemoglobin trong bào tương của hồng cầu có thể lên đến 34 g/dL tế bào. Đó là nồng độ tối đa không làm rối loạn chức năng tạo hemoglobin trong hồng cầu.
Ở người khỏe mạnh bình thường, nồng độ hemoglobin trong hồng cầu luôn ở gần mức tối đa này. Tuy nhiên, khi chức năng tạo hemoglobin bị suy yếu, nồng độ này tụt giảm đáng kể, có thể làm thể tích hồng cầu giảm theo.
Liên quan truyền máu (Viện Huyết học TW):
+ Trên 10 g/dl: thiếu máu nhẹ, không cần truyền máu.
+ Từ 8-10 g/dl: thiếu máu vừa, cân nhắc nhu cầu truyền máu.
+ Từ 6-8 g/dl: thiếu máu nặng, cần truyền máu.
+ Dưới 6 g/dl: cần truyền máu cấp cứu.
=> < 7g: cần truyền máu/XHTH.
Đột biến về gen với hemoglobin dẫn tới một nhóm các bệnh di truyền gọi là hemoglobinopathies, trong đó phổ biến nhất là bệnh tế bào hình liềm (sickle-cell disease) và thalassemia.
Giá trị bình thường của hemoglobin tùy thuộc vào tuổi tác và giới tính (đối với người trưởng thành). Giá trị bình thường của hemoglobin là:
• Sơ sinh: 7 - 22 g/dl
• 1 tuần tuổi: 15 - 20 g/dl
• 1 tháng tuổi: 11 - 15 g/dl
• Trẻ em: 11 - 13 g/dl
• Người trưởng thành:
o Nam: 14 - 18 g/dl
o Nữ: 12 - 16 g/dl
• Sau tuổi trung niên:
o Nam: 12.4 - 14.9 g/dl
o Nữ: 11.7 - 13.8 g/dl
Tất cả những giá trị trên có thể thay đổi chút ít tùy thuộc vào phòng xét nghiệm. Một số phòng xét nghiệm không tách những người trưởng thành và những người sau tuổi trung niên ra thành 1 nhóm khác nhau.

Hct (Hematocrit): dung tích hồng cầu - đây là tỉ lệ phần trăm giữa khối hồng cầu & máu toàn phần hay là phần trăm thể tích của máu mà các tế bào máu (chủ yếu là hồng cầu) chiếm. Bác sĩ ưu tiên lưu tâm đến chỉ số này trước so với RBC vì chỉ số này không phụ thuộc vào thể tích nước cơ thể (mức độ thiếu nước), thông thường Hct/3 = HGB.
Chỉ tiêu này có giá trị trong việc đánh giá và theo dõi các tình trạng mất máu cấp: thiếu máu do xuất huyết tiêu hóa, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản…do hiện tượng bù trừ của cơ thể máu được huy động từ các cơ quan dự trữ máu như lách, hệ tĩnh mạch sâu… nên giá trị huyết sắc tố thay đổi chậm hơn so với lượng máu đã mất.
Tăng: ứ nước trong tế bào, bệnh tăng hồng cầu, shock.. Nếu > 55%: nguy cơ tai biến mạch máu não (stroke)
Giảm: thiếu máu (25% đối với người trưởng thành và 28% đối với người già), xuất huyết cấp… nếu < 20% đối với người trưởng thành và < 30% đối với người già thì phải thực hiện truyền máu.

MCV(Mean Corpuscular Volume): thể tích trung bình hồng cầu, đơn vị thường dùng là femtolit (1 fl = 10-15lit), được tính bằng công thức: MCV = Hct/số hồng cầu. Giá trị MCV cho phép phân biệt các loại thiếu máu sau:
§ Thiếu máu hồng cầu nhỏ: khi MCV < 90 fl
§ Thiếu máu hồng cầu bình: khi 90 fl < MCV < 100 fl
§ Thiếu máu hồng cầu đại: khi MCV > 100 fl

MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration): nồng độ hemoglobin trung bình trong một hồng cầu, đơn vị thường dùng là (g/dl hay g/l) được tính theo công thức: MCHC = Hb/Hct. MCHC cho phép phân biệt thiếu máu
§ Thiếu máu đẳng sắc: khi MCHC trong giá trị bình thường
§ Thiếu máu nhược sắc: khi MCHC < 33g/l
MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin): số lượng hemoglobin trung bình trong một hồng cầu, đơn vị thường dùng là picogram (1 pg = 10-12g) được tính theo công thức: MCH = Hb/RBC

RDW (Red cell Distribution Width): đo độ thay đổi của kích thước và hình dạng hồng cầu. Giá trị này càng cao có nghĩa là kích thước của hồng cầu thay đổi càng nhiều. Giá trị bình thường nằm trong khoảng từ 11-15. Chỉ số này càng lớn thể hiện rằng các hồng cầu có kích thước chênh nhau càng lớn gián tiếp cho thấy có cả hồng cầu non và hồng cầu trưởng thành ở máu ngoại vi hoặc có thể toàn hồng cầu trưởng thành nhưng kích thước lại to nhỏ khác nhau (các loại thiếu máu hồng cầu to, nhỏ).

Dựa vào 2 chỉ số RDW & MCV để phân biệt giữa:
+ Thiếu máu thiếu sắt, Thiếu máu do thiếu acid folic, Thiếu máu bất sản tuỷ (khi LS hướng đến những bệnh này) cụ thể:
- Nếu RDW > 15% => do TMTS hoặc do TM thiếu acid folic.
Kết hợp MCV để KL: nếu MCV<80 => TMTS, nếu MCV > 100 => TM thiếu acid folic.
- Nếu RDW bình thường (12 - 15%) và MCV > 100 => TM bất sản tuỷ.
Một chút phân biệt: Bất sản là hiện tượng không hình thành đầy đủ một cơ quan. Giảm sản là cơ quan đã hình thành nhưng chỉ có hình dạng và cấu trúc tương tự nhưng không hoàn chỉnh. TM bất sản tuỷ là trường hợp tuỷ xương mất khả năng sản sinh các tế bào máu, nguyên nhân thường do bệnh tự miễn (không rõ nguyên nhân). TM giảm sản tuỷ là trường hợp TM đẳng sắc đẳng bào, gặp trong suy thận mạn.

+ β Thalassemia, Bệnh về gan, Thiếu máu do tan máu miễn dịch & Bệnh suy tủy xương (khi LS hướng đến những bệnh này)
Nếu RDW bình thường & MCV > 100 => bệnh suy tủy xương.
Nếu RDW > 15% : có thể TM do tan máu MD, bệnh về gan hoặc β Thalassemia. Kết hợp MCV để KL: nếu MCV < 80 => β Thalassemia (dù RDW cao hoặc bình thường), nếu MCV > 100 => TM do tan máu MD, nếu MCV bình thường (80 - 100) => bệnh về gan.

RET % (% Reticulocyte) Hồng cầu lưới (Hồng cầu mạng): là HC trẻ vừa trưởng thành từ Nguyên HC ái toan trong quá trình sinh HC, là dạng chuyển tiếp giữa HC non trong tủy xương & HC trưởng thành ở ngoại vi. Hồng cầu lưới là giai đoạn biệt hóa và trưởng thành cuối cùng của hồng cầu trong tủy xương trước khi vào dòng máu tuần hoàn. Đời sống: 24 - 48 giờ.
Nguyên bào hồng cầu tích luỹ dần hemoglobin cho đến khi đủ để thành HCL, HCL mất nhân (mạng lưới các cấu trúc ưa kiềm) và đi vào máu thành hồng cầu.
Tên gọi hồng cầu lưới là do khi được nhuộm (bằng một số phương pháp nhất định) và quan sát dưới kính hiển vi, người ta thấy một cấu trúc dạng lưới trong bào tương của loại tế bào này.
Xác định tỉ lệ % HC lưới cho phép đánh giá trạng thái & khả năng sinh HC của tủy xương => phản ảnh mức độ sản xuất hồng cầu mau hay chậm, cho biết tủy xương đã đáp ứng ra sao trước sự thiếu máu.
Chỉ số bình thường: 0,2 - 2%.
Nếu reticulocyte count ( tính ra từ % reticulocyte ) thấp, sẽ cho ta thấy tủy xương bệnh, không sản xuất đủ các hồng cầu; ngược lại, khi trị số này cao, ta biết đang có sự thất thoát hồng cầu quá mức (như chảy máu đường tiêu hóa, chảy máu đường sinh dục...), hoặc đang có hiện tượng tan huyết, hủy hoại hồng cầu bất thường trong cơ thể (vì truyền sai máu, vì dùng thuốc...).
Tăng: Hồng cầu lưới tăng cả về số lượng lẫn tỷ lệ phần trăm khi có sự tăng sản xuất hồng cầu chẳng hạn trong hội chứng thiếu máu huyết tán hay trong bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm.
Giảm: suy tuỷ, hóa trị liệu, thiếu máu ác tính..

Tóm lại, các trị số của dòng hồng cầu cho những thông tin về tình trạng hồng cầu của máu người được làm xét nghiệm, tất nhiên không đầy đủ, gợi ý bệnh lý thiếu máu và nguyên nhân gây thiếu máu. Thông thường, các bác sỹ dựa vào nồng độ hemoglobin để chẩn đoán và đánh giá mức độ thiếu máu, và dựa theo định nghĩa sau: Thiếu máu khi nồng độ Hb thấp hơn: 13 g/dl (130 g/l) ở nam giới, 12 g/dl (120 g/l) ở nữ giới và 11 g/dl (110 g/l) ở người lớn tuổi
- Thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc là do bất thường chất lượng tổng hợp huyết sắc tố gây loạn sản hồng cầu.
- Thiếu máu hồng cầu to là do bất thường cung cấp các chất để sản xuất tái tạo hồng cầu.
- Thiếu máu hồng cầu bình thường bình sắc: nếu thiếu máu không hồi phục là do bất thường ở tủy xương. Nếu thiếu máu có hồi phục có thể do mất máu chảy máu ở ngoại vi.

Cận lâm sàng huyết học - Công thức máu (Tiếp)

2/ DÒNG BẠCH CẦU

WBC: là số lượng bạch cầu có trong một đơn vị máu. Giá trị bình thường của thông số này là 4000-10000 bạch cầu/mm³ (trung bình khoảng 7000 bạch cầu/mm³ máu;

Tăng: nhiễm trùng, nhiễm độc, viêm, mất máu nhiều, sau ăn no, sau hoạt động (vì vậy không nên lấy máu thử lúc này). Số lượng bạch cầu tăng cao trong các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính, và đặc biệt cao trong các bệnh bạch huyết cấp hoặc mãn tính (ung thư máu - leucemie). WBC> 10.000 => tăng thật sự
Giảm: do thuốc, sốt rét, thương hàn, bệnh do virus: viêm phổi không điển hình, thủy đậu, cúm..
WBC < 5.000 => giảm có thể hồi phục; WBC< 4.000 => giảm, khả năng hồi phục thấp: có bệnh lý..)

Công thức bạch cầu: là tỷ lệ phần trăm các loại bạch cầu trong máu. Sự thay đổi tỷ lệ này cho nhiều ý nghĩa quan trọng. Cần tính ra số lượng tuyệt đối của mỗi loại (vì có khi tỉ lệ phần trăm giảm nhưng số lượng tuyệt đối lại bình thường nếu tổng số bạch cầu tăng - hay ngược lại)

NEUTROPHIL: Bạch cầu trung tính, là những tế bào trưởng thành ở trong máu tuần hoàn và có một chức năng quan trọng là thực bào, chúng sẽ tấn công và phá hủy các loại vi khuẩn, virus ngay trong máu tuần hoàn khi các sinh vật này vừa xâm nhập cơ thể. Vì vậy bạch cầu đa nhân trung tính tăng trong các trường hợp nhiễm trùng cấp. Đôi khi trong trường hợp nhiễm trùng quá nặng như nhiễm trùng huyết hoặc bệnh nhân suy kiệt, trẻ sơ sinh, lượng bạch cầu này giảm xuống. Nếu giảm quá thấp thì tình trạng bệnh nhân rất nguy hiểm vì sức chống cự vi khuẩn gây bệnh giảm sút nghiêm trọng. Bạch cầu cũng giảm trong những trường hợp nhiễm độc kim loại nặng như chì, arsenic, khi suy tủy, nhiễm một số virus...
Tăng > 75% ( > 7.000 / mm3 ):
+ các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính: viêm phổi, viêm túi mật..
+ Các quá trình sinh mủ: apxe, nhọt..
+ Nhồi máu cơ tim, Nhồi máu phổi
+ Các bệnh gây nghẽn mạch
+ Bệnh Hogdkin, bệnh bạch cầu
+ Sau bữa ăn, vận động mạnh ( tăng ít - tạm thời ).
Giảm < 50% ( < 1.500/ mm3 ):
+ Nhiễm trùng tối cấp
+ Các bệnh do virus trong thời kỳ toàn phát: cúm, sởi, thủy đậu..
+ Sốt rét
+ Các bệnh có lách to gây cường lách, Hogdkin
+ Thiếu B12 ác tính ( bệnh Biermer )
+ Nhiễm độc thuốc, hóa chất
+ Sốc phản vệ
+ Giảm sản hay suy tủy xương
+ Bạch cầu cấp, Bạch cầu kinh thể lympho.

EOSINOPHIL: Bạch cầu đa nhân ái toan, khả năng thực bào của loại này yếu, nên không đóng vai trò quan trọng trong các bệnh nhiễm khuẩn thông thường. Bạch cầu này tăng cao trong các trường hợp nhiễm ký sinh trùng, vì bạch cầu này tấn công được ký sinh trùng và giải phóng ra nhiều chất để giết ký sinh trùng. Ngoài ra bạch cầu này còn tăng cao trong các bệnh lý ngoài da như chàm, mẩn đỏ trên da...
Tăng: > 500/ mm3
* Tăng nhẹ & thoáng qua:
+ Thời kỳ lui bệnh của một số bệnh nhiễm khuẩn, nhất là sau khi điều trị kháng sinh
+ Khi điều trị hồng cầu thiếu máu bằng các tinh chất gan.
* Tăng cao & liên tục:
+ Các bệnh giun sán
+ Các trạng thái dị ứng: hen, chàm, mẫn ngứa, bệnh lý huyết thanh, hội chứng Loeffler
+ Leucemie tủy thể bạch cầu đa nhân ái toan, bệnh Hogdkin
+ Bệnh chất tạo keo
+ Sau thủ thuật cắt bỏ lách
+ Sau chiếu tia X.
Giảm: < 25/ mm3.
+ Suy tủy bị tổn thương hoàn toàn
+ Nhiễm khuẩn cấp tính, quá trình sinh mủ cấp tính
+ Hội chứng Cushing, trạng thái sốc điều trị bằng Corticoide.

BASOPHIL: Bạch cầu đa nhân ái kiềm, đóng vai trò quan trọng trong một số phản ứng dị ứng.
Tăng:
+ Bệnh Leucmie mạn tính: càng tăng - tiên lượng càng tốt
+ Bệnh tăng hồng cầu Vaquez
+ Sau tiêm huyết thanh hay các chất albumin
+ Trong vài trạng thái do thiếu máu tan máu, BC đa nhân ái kiềm tăng 2 - 3%.
Giảm:
+ Tủy xương bị tổn thương hoàn toàn
+ Dị ứng.

MONOCYTE: Mono bào, là dạng chưa trưởng thành của đại thực bào trong máu vì vậy chưa có khả năng thực bào. Đại thực bào là những tế bào có vai trò bảo vệ bằng cách thực bào, khả năng này của nó mạnh hơn của bạch cầu đa nhân trung tính. Chúng sẽ phân bố đến các mô của cơ thể, tồn tại tại đó hàng tháng, hàng năm cho đến khi được huy động đi làm các chức năng bảo vệ. Vì vậy mono bào sẽ tăng trong các bệnh nhiễm khuẩn mãn tính như lao, viêm vòi trứng mãn...
Tăng:
+ Bệnh do virus: cúm, quai bị, viêm gan
+ Thời kỳ lui bệnh của một số bệnh nhiễm khuẩn: viêm nội tâm mạc bán cấp (Osler), lao..
+ Sốt rét
+ Bệnh chất tạo keo
+ Chứng mất BC hạt do nhiễm độc dị ứng
+ Một số bệnh ác tính: K đường tiêu hoá, bệnh Hogdkin, u tuỷ, bạch cầu cấp dòng mono.

LYMPHOCYTE: Lympho bào: đây là những tế bào có khả năng miễn dịch của cơ thể, chúng có thể trở thành những tế bào "nhớ" sau khi tiếp xúc với tác nhân gây bệnh và tồn tại lâu dài cho đến khi tiếp xúc lần nữa với cùng tác nhân ấy, khi ấy chúng sẽ gây ra những phản ứng miễn dịch mạnh mẽ, nhanh và kéo dài hơn so với lần đầu. Lympho bào tăng trong ung thư máu, nhiễm khuẩn máu, nhiễm lao, nhiễm virus như ho gà, sởi... Giảm trong thương hàn nặng, sốt phát ban...
Tăng > 30% ( > 4.000/ mm3 ):
+ Bạch cầu cấp thể lympho
+ Nhiễm khuẩn mạn tính: lao, thấp khớp..
+ các bệnh do virus: sởi, ho gà, viêm gan siêu vi..
+ trong thời kỳ lui bệnh của một số bệnh nhiễm khuẩn cấp tính.
Giảm: < 15% ( < 1.000/ mm3 ).
+ một số bệnh nhiễm trùng cấp tính
+ chứng mất bạch cầu hạt, sốc phản vệ..
+ bệnh Hogdkin, nhất là trong giai đoạn sau
+ Bạch cầu cấp (trừ thể lympho)
+ các bệnh tự miễn, tạo keo
+ điều trị thuốc Ức chế miễn dịch, hóa chất trị K..

Nếu Mono & Lym cùng tăng:
+ do virus: cúm, quai bị, sởi
+ thương hàn.


(Sưu tầm)

Cận lâm sàng huyết học - Công thức máu (Tiếp)

3/ DÒNG TIỂU CẦU

PLC/PLT (Platelet Cell): Số lượng tiểu cầu - cho biết số lượng tiểu cầu có trong một đơn vị máu. Số lượng tiểu cầu bình thường là 150.000-400.000 tiểu cầu/mm³ máu.
+ Tiểu cầu có đời sống 8-12 ngày. Đổi mới sau 4 ngày.
+ Là những mảnh vỡ hình đĩa mỏng, không nhân, từ tế bào chất của những tế bào megakaryocyte được tìm thấy trong tủy xương.
+ Bình thường tiểu cầu trôi tự do theo dòng máu. Khi mạch máu bị đứt, những sợi colagen ở dưới lớp biểu mô bị bộc lộ và tiểu cầu sẽ kết dính tụ lại chỗ mạch đứt (do thành mạch mất điện âm không đẩy tiểu cầu nữa). Tiếp đó, những tiểu cầu đang lưu thông sẽ đến kết tụ vào đó và kéo theo sự kết tụ của lớp tiểu cầu thứ 3, thứ 4... cho đến khi hình thành nút tiểu cầu (còn gọi đinh cầm máu Hayem) bịt kín chỗ tổn thương.
+ Tiểu cầu có vai trò quan trọng trong quá trình đông cầm máu, vì vậy Suy giảm tiểu cầu về mặt số lượng hoặc chất lượng sẽ gây ra bệnh sinh chảy máu. Khi số lượng tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm³ hay có xuất huyết, dưới 100.000/mm³ xuất huyết nặng => tử vong
Tăng tiểu cầu (>500.000/mm³):
+ Hội chứng tăng sinh tủy, thiếu máu thiếu sắt, sau cắt lách, tăng do phản ứng sau một số bệnh lý: ung thư di căn tủy xương, u thận, u gan…
+ Tăng tiểu cầu giả tạo: do máy đếm nhầm thành TC bởi:
- Mảnh hồng cầu vỡ hoặc hồng cầu kích thước quá nhỏ (MCV < 65 fl).
- Mẫu máu lẫn bụi bẩn.
- Máy nối đất không tốt gây hiện tượng nhiễu nên các xung điện nhỏ sẽ được máy ghi nhận là các tiểu cầu.
Giảm:
+ Giảm sản xuất (suy tủy xương, bệnh máu ác tính lấn át, ung thư di căn tủy xương, xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch/ITP), tăng tiêu thụ (xuất huyết giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu tiêu thụ).
+ Đa số các trường hợp tăng sử dụng tiểu cầu dẫn đến hoạt hóa tiểu cầu, một số có liên quan đến huyết tắc. Với nhiệm vụ tạo ra vón cục máu (Clot), TC tích tụ phía trên mảng thành một khối cứng bao quanh vành động mạch, gây ra chứng huyết khối (Thrombus), huyết khối tích tụ lâu ngày sẽ dày làm bít đường kính của động mạch và làm tắc nghẽn hoàn toàn. Bao gồm:
- Thiếu máu giảm tiểu cầu do hủy tiểu cầu/TTP
- Hội chứng tán huyết - tăng urê huyết/HUS
- Tiểu hemoglobin cực điểm về đêm/PNH
- Đông máu nội mạch lan tỏa/DIC
- Giảm tiểu cầu do heparin/HIT.
+ Giảm tiểu cầu giả tạo có thể gặp do:
- Tiểu cầu tăng kết dính: lấy máu quá lâu làm hoạt hóa tiểu cầu, lấy mẫu vào ống thủy tinh làm tiểu cầu kết dính do thành ống làm hoạt hóa và kết dính tiểu cầu.
- Tiểu cầu tập trung xung quanh bạch cầu…

MPV (Mean Platelet Volume): Thể tích trung bình tiểu cầu, cũng được tính bằng đơn vị femtolit, giá trị bình thường từ 7,5-11,5 fl

PCT (Plateletcrit): Thể tích khối tiểu cầu, giá trị bình thường từ 1,6 -3,6 %

PDW (Platelet Distribution Width): dải phân bố kích thước TC, giá trị bình thường từ 11 -15%

Các chỉ số tiểu cầu khi cao hơn bình thường thì dễ bị đông máu (tắc mạch) và khi thấp hơn bình thường thì dễ chảy máu.

Các giá trị bình thường của hồng cầu

Giá trị bình thường Nữ giới Nam giới
(10 Hồng cầu RBC hay HC /l) 3.87 - 4.91 4.18 - 5.42
Hemoglobin - Hb (g/l) 117.5 - 113.9 132.0 - 153.6
Hematocrit - Hct file:///C:/DOCUME~1/NGUYEN~1/LOCALS~1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif 34 - 44 37 - 48
MCV (fl) 92.57 - 98.29 92.54 - 98.52
MCH (pg) 30.65 - 32.80 31.25 - 33.7
MCHC (g/dl) 33.04 - 35 32.99 - 34.79

Các giá trị bình thường của bạch cầu

Các loại bạch cầu Giá trị tuyệt đối (trong 1mm³) Tỷ lệ phần trăm
Đa nhân trung tính - NEUTROPHIL 1700 - 7000 60 - 66%
Đa nhân ái toan - EOSINOPHIL 50 - 500 2 - 11%
Đa nhân ái kiềm - BASOPHIL 10 - 50 O.5 - 1%
Mono bào - MONOCYTE 100 - 1000 2 - 2.5%
Bạch cầu Lymphô - LYMPHOCYTE 1000 - 4000 20 - 25%
(Tham khảo trong sách Lâm Sàng Huyết Học - PGS Trần Văn Bé - NXB Y Học Tp. HCM 1999)




CÁCH ĐỌC CÔNG THỨC MÁU

Khi đọc công thức máu nhìn ngay vào các chỉ số như sau:

1) CHỈ TIÊU BẠCH CẦU

CTBC đủ bộ có WBC - NEU - LYM - MONO - EOS - BASO: mỗi số liệu có ý nghĩa riêng.

+ WBC: là số lượng BC, nhìn chỉ số này biết tổng lượng. Để biết tường thành phần tăng hay giảm cần tính chỉ số tuyệt đối (% x WBC) ( vì có khi tỉ lệ phần trăm giảm nhưng số lượng tuyệt đối lại bình thường nếu tổng số bạch cầu tăng - hay ngược lại). BC có nhiệm vụ chống viêm, diệt khuẩn nên khi số lượng giảm < 4000 phản ánh tình trạng dễ viêm nhiễm. Tuy nhiên, khi BC tăng quá cao ( > 50.000 ) với nhiều tế bào non đầu dòng (blast) không đủ chức năng cũng phản ánh mức độ nhiễm trùng nặng, LS thường gặp Bạch cầu cấp.
Tiếp cận BN:
- Nếu nhiễm trùng tái đi tái lại, ồ ạt (nhiễm trùng nổi bật) khám có gan lách hạch to cần nghĩ đến bệnh bạch cầu. Tùy thể có đủ hội chứng u hoặc chỉ lách to, hạch lách to. Phân biệt đó là BCC, BCK hay BCK chuyển cấp dựa vào CLS (CTM).
- Nếu xuất huyết nhiều chỗ (chảy máu mũi, chảy máu răng, chảy máu dạ dày..) trên nền thiếu máu nhẹ (xuất huyết nổi bật) cần nghĩ đến XH giảm tiểu cầu. Tầm soát nguyên nhân (nhiễm trùng, nhiễm độc, thuốc..) không tìm được hướng tới ITP (XH giảm tiểu cầu do MD).
- Nếu thiếu máu nặng (BN xanh xao, da niêm trắng bệch..) dù truyền máu cũng không cải thiện kèm theo xuất huyết nhiễm trùng (thiếu máu nổi bật) hướng tới Suy tủy thực sự. Chẩn đoán phân biệt với Suy tủy tiêu hao (BCC) dựa vào Tủy đồ.

+ NEU: là BC đa nhân trung tính. Nhiệm vụ chống viêm - diệt khuẩn & xử lý mô tổn thương. Vì chiếm tỷ lệ cao ( 60 - 66% ) nên vai trò Neu thường đại diện cho vai trò BC nói chung.
NEU tăng > 7.000 phản ánh quá trình viêm nhiễm, nếu khám nghe ran nổ nghĩ tới viêm phổi, nếu có vàng da (kèm sốt - gan to) nghĩ tới nhiễm trùng đường mật, nếu có hạch to rải rác toàn thân nghĩ tới Hogdkin, nếu có nhiễm trùng ồ ạt tái đi tái lại nghĩ tới BCC, nếu làm xét nghiệm sau bữa ăn hay vận động mạnh & chỉ tăng nhẹ: tăng NEU sinh lý.
NEU giảm < 1.500 phản ánh tình trặng bệnh nặng, có thể bệnh bạch cầu, suy tủy, Hogdkin, một nhiễm trùng nhiễm độc tối cấp, hoặc có thể là sốt rét (do Muỗi Anopheles) với rét run - sốt cao - vã mồ hôi.
Neu là 1 trong 3 tế bào có nguồn gốc từ Nguyên tủy bào ( 2 loại còn lại là Baso & Eos ). Lym có nguồn gốc từ nguyên bào lympho. Nguyên tủy bào & Nguyên bào lympho là 2 nhánh trực thuộc dòng bạch huyết bào, vì hiện diện khắp nơi trong cơ thể (hạch bạch huyết, gan, lá lách, dọc đường ruột - hô hấp) nên mất nhiều thời gian huy động, bù lại hiệu quả trong việc diệt khuẩn. Dòng còn lại là Tủy bào có các nhánh: TC + HC + BC mono với chức năng hàng rào chống viêm nhiễm tiếp xúc đầu tiên với vi khuẩn.

+ LYM: BC lympho là những tế bào có khả năng miễn dịch (lympho B sản sinh kháng thể, lympho T điều khiển hệ miễn nhiễm, có thể diệt virus & tế bào ung thư). LYM tăng > 4.000 có thể là BCC thể lympho (với WBC tăng, 15% trường hợp tăng > 100.000), cũng có thể là Lao (nếu có ho khạc đàm đục), hoặc Viêm gan siêu vi.. Trong đó cần phân biệt giữa BCC dòng lympho & BCK thể lympho, lúc này phải dựa vào Phết máu ngoại biên & Tủy đồ.


+ MONO: là dạng chưa trưởng thành của đại thực bào, phân bố đến các mô của cơ thể chờ được huy động đi làm các chức năng bảo vệ. Khi MONO tăng phản ánh trường hợp nhiễm khuẩn mạn (BCC dòng mono, lao..), khi MONO & LYM cùng tăng: hướng tới Thương hàn.

+ EOS: tăng ( > 500 ) trong trường hợp nhiễm ký sinh trùng vì giải phóng ra nhiều chất để giết ký sinh trùng. Nếu tăng cao liên tục hướng tới bệnh giun sán, nếu tăng nhẹ thoáng qua có thể do điều trị kháng sinh.

+ BASO: đóng vai trò quan trọng trong một số phản ứng dị ứng, đặc biệt Leucmie mạn tính BASO càng tăng tiên lượng càng tốt. (bt 10 - 50/ mm3).

=> Tóm lại, CTBC phản ánh tình trạng viêm nhiễm. BC được ví von là 'lính đánh viêm nhiễm' bảo vệ cho cơ thể, đội quân BC có nhiều thành phần, phân ra 2 dòng chính: dòng Tủy bào có MONO, còn lại thuộc dòng Bạch huyết bào (NEU - LYM - EOS - BASO). Dòng Tủy bào tuy là hàng rào chống viêm nhưng khả năng không nhiều, MONO là dạng chưa trưởng thành của đại thực bào, khi tăng phản ánh nhiễm trùng mạn. NEU - LYM - EOS - BASO là đội ngũ diệt khuẩn chống viêm hiệu quả với từng ưu thế riêng. NEU & LYM là 2 thành phần thường được quan tâm trên LS. NEU (thực bào) tăng phản ánh tình trạng viêm nhiễm, NEU giảm phản ánh tình trạng bệnh nặng. LYM (miễn dịch) tăng phản ánh tình trạng nhiễm virus & kèm EOS tăng nghĩ do ký sinh trùng, tăng liên tục cần soi phân tìm giun, tăng nhẹ thoáng qua rà lại kháng sinh đã dùng.
Cuối cùng, BASO - thành phần ít nhất trong đội ngũ Bạch cầu (chiếm 0,5 - 1%), BASO giảm liên quan dị ứng, còn tăng không nhiều lo ngại.

Kinh nghiệm lâm sàng:
+ LYM & MONO tăng trong bệnh lý mạn, MONO bình thường gợi ý bệnh lý cấp
+ Nhiễm trùng cấp: EOS luôn giảm
+ Có sự hiện diện của nguyên tủy bào: là bệnh bạch cầu.

(Sưu tầm)

---------- bổ sung bài viết ----------

CÁCH ĐỌC CÔNG THỨC MÁU (Tiếp)
2) CHỈ TIÊU HGB
=> xác định TM, Hb < 13 (nam), < 12 (nữ), < 11 (nữ mang thai, người già) kết luận TM.
TM cần tìm nguyên nhân: do giảm sinh, do mất máu hay do tan máu.
Do giảm sinh có 2 nhóm:
+ TM do thiếu nguyên liệu (sắt, acid folic, vit B12, protein) - trong nhóm này TMTS chiếm tỷ lệ cao
+ TM do tủy (giảm sản - bất sản): suy tủy thực sự (bẩm sinh mắc phải), suy tủy tiêu hao (bạch cầu cấp) là 2 trường hợp thường gặp ở LS. Cần chẩn đoán phân biệt: Suy tủy tiêu hao (Bạch cầu cấp) & Suy tủy thực sự
+ Suy tủy & Xuất huyết giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân.

=> xác định thiếu máu chủ yếu dựa vào Hb vì chỉ số này phản ánh chính xác tình trạng khối máu trong cơ thể. Hb đo trọng lượng sắc tố của HC, còn Hct (đo thể tích HC) phụ thuộc vào lượng dịch - truyền dịch làm giảm Hct; RBC (số lượng HC) không giúp nhiều trong TM vì có trường hợp RBC cao nhưng chất lượng không đạt để tham gia vận chuyển oxy (bệnh đa HC) vẫn không đủ cung cấp oxy mô cho cơ thể.
=> RBC có ích trong trường hợp phân biệt giữa Thalassemia & TM thiếu sắt.
cả 2 đều TM hồng cầu nhỏ nhưng trong trường hợp Thalassemia thì RBC > 5 triệu, còn TMTS RBC < 5 triệu (bs.NTMai). (RBC bt # 5 triệu, < 3,5 triệu = thiếu máu).
-> Hb x 3 = Hct. Nhìn Hb có thể dự đoán Hct, khi Hb # 20 g/dl có nguy cơ TBMMN.

-> Hb < 7 g/dl: chỉ định truyền máu. Tùy bệnh chọn phẩm máu truyền:
+ XHTH: truyền HC lắng, 1 đơn vị (250ml) nâng Hb lên 1g/dl, tùy mục tiêu cần nâng bao nhiêu g truyền bấy nhiêu đơn vị. Tốc độ: XL giọt/phút. Làm phản ứng chéo trước truyền. Mục đích: khôi phục vận chuyển oxy.
+ XH giảm tiểu cầu: truyền TC đậm đặc, 1 đơn vị (150ml) nâng TC lên 30.000, nhưng truyền TC không nhằm nâng TC mà để phòng chảy máu & điều trị nguyên nhân. Tùy cân nặng bao nhiêu kg truyền bấy nhiêu đơn vị: 0,1 đơn vị/ kg. Tốc độ: C giọt/ phút (xả tối đa).
+ XH do rối loạn đông máu (thiếu vit K, xơ gan, K gan..): truyền Huyết tương tươi đông lạnh. BN nặng bao nhiêu kg truyền bấy nhiêu đơn vị: 12 - 15 ml/kg, 1 đơn vị ~ 250ml. Tốc độ: XL giọt/phút. Mục đích: điều trị & dự phòng các rối loạn đông máu do thiếu hụt 1 hoặc nhiều yếu tố đông máu.
+ Bạch cầu cấp, BC kinh: truyền HC lắng (khi WBC < 100 ngàn).
+ Suy tủy: nếu không chảy máu truyền HC lắng, nếu có chảy máu truyền Tiểu cầu đậm đặc.
+ Tán huyết do miễn dịch: truyền HC rửa. Cách tính đơn vị - tốc độ tương tự HC lắng. Mục đích: khôi phục vận chuyển oxy & tránh đưa yếu tố lạ vào cơ thể.
+ Thalassemie: truyền máu định kỳ - truyền HC lắng - nâng Hb lên # 10 g/dl.
+ Hemophilia: truyền tủa lạnh. Cách tính đơn vị - tốc độ tương tự HC lắng. Mục đích: khôi phục thành phần đang thiếu (yếu tố VIII).

Xem MCV – MCH
Nếu có thiếu máu nhìn ngay 2 chỉ số này. Xác định TM đó là HC nhỏ hay to, nhược sắc hay ưu sắc. Cả 2 đều là chỉ số về HC: MCV là thể tích trung bình, cho biết HC to - nhỏ; MCH là số lượng hemoglobin trung bình, cho biết HC nhược - ưu sắc. MCV bt 80 - 100 fl, < 80 là nhỏ, > 100 là to, > 140 là khổng lồ. MCH bt 27 - 32 pg, < 27 là nhược sắc, > 32 là ưu sắc.
Nhận định:
+ Thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc là do bất thường chất lượng tổng hợp huyết sắc tố gây loạn sản hồng cầu.
+ Thiếu máu hồng cầu to là do bất thường cung cấp các chất để sản xuất tái tạo hồng cầu.
+ Thiếu máu hồng cầu bình thường bình sắc: nếu thiếu máu không hồi phục là do bất thường ở tủy xương. Nếu thiếu máu có hồi phục có thể do mất máu chảy máu ở ngoại vi.

Khám lâm sàng bệnh thiếu máu:
Thiếu máu mạn:
1. BN này có thiếu máu không?
- hỏi: chóng mặt ù tai hoa mắt? thở nhanh? hồi hộp đánh trống ngực? (thiếu máu gây thiếu oxy các mô)
- khám: da niêm, nướu răng, lưỡi, lòng bàn tay chân
- CLS: dựa vào Hb: trung bình 7 - 9, nặng < 7, rất nặng < 4; riêng nhẹ thì phân ra: nam > 9 -13, nữ > 9 - 12, nữ mang thai > 9-11 (đơn vị g/dl).
2. TM mạn hay cấp?
- hỏi: thời gian xuất hiện xanh xao
- khám: âm thổi thiếu máu ở tim, khả năng chịu đựng (nếu Hb < 7g/dl nhưng tỉnh táo đi lại được chứng tỏ BN thích nghi với thiếu máu từ từ, diễn ra nhiều ngày -> chịu đựng được ), mạch HA (thường ổn định khi TM mạn, mạnh nhanh HA thấp/tụt khi TM cấp mức độ trung bình hoặc nặng).
3. Đánh giá mức độ TM?
- hỏi: mệt khi gắng sức? -> nhẹ, khi làm việc nhẹ? -> TB, không tự làm vệ sinh cá nhân được? -> nặng
- khám: da niêm trắng bệch, đi lại khó khăn cần người giúp đỡ, nhịp tim nhanh, thở nhanh nông.

Thiếu máu cấp:
Nhẹ (Độ 1) Trung bình (Độ 2) Nặng (Độ)
LưỢng máu mất =<10% thể tích máu <30% thể tích máu >30% thể tích máu
Triệu chứng Giám tưới máu cơ quan ngoại biên, tỉnh, hơi mệt Giảm tưới máu cơ quan trung ương. Mệt mỏi, niêm nhợt, da xanh, chóng mặt, đổ mồ hôi, tiểu ít. Giảm tưới máu cơ quan trung ương, không còn chịu đựng được, hốt hoảng, lo âu, li bì, vật vã, thở nhanh, vô niệu
Mạch 90 -100 l/p 100 -120 l/p >120 l/p
HATT >90mmHg 80 – 90 mmHg <80mmHg, HA kẹp
Hct >=30% 20% - 30% <20%
RBC >= 3 M/µL 2 - 3 M/µL < 3 M/µL

(Sưu tầm)

songchungvoi_HIV
04-11-2013, 14:06
Ý nghĩa lâm sàng chỉ số xét nghiệm huyết học (máu)

Giảm trong thiếu máu do bất sản (giảm sản xuất), thiếu hụt vitamin B12 hoặc folate (không trưởng thành được), nhiễm khuẩn (giảm sự sống sót).Tổng phân tích máuSố lượng bạch cầu (white blood cells: WBC)40-10 Giga / L.Tăng trong viêm nhiễm, bệnh máu ác tính, các bệnh bạch cầu, ví dụ như: bệnh bạch cầu dòng tuỷ cấp, bệnh bạch cầu lympho cấp, bệnh bạch cầu dòng tuỷ mạn, bệnh bạch cầu lympho mạn, bệnh u bạch cầu. Việc sử dụng một số thuốc cũng có thể gây tăng số lượng bạch cầu, ví dụ: corticosteroidGiảm trong thiếu máu do bất sản (giảm sản xuất), thiếu hụt vitamin B12 hoặc folate (không trưởng thành được), nhiễm khuẩn (giảm sự sống sót). Việc sử dụng một số thuốc cũng có thể gây giảm số lượng bạch cầu: các phenothiazine, chloramphenicol, aminopyrine.Số lượng hồng cầu (red blood cell count: RBC)3,8-5,8 Tera / L.Tăng trong mất nước, chứng tăng hồng cầu.Giảm trong thiếu máu.Lượng huyết sắc tố (hemoglobin: Hb)12-16,5 g / dL.Tăng trong mất nước, bệnh tim và bệnh phổi.Giảm trong thiếu máu, chảy máu và các phản ứng gây tan máu.Khối hồng cầu (HCT: hematocrit)Nam: 39-49%.Nữ: 33-43%.Tăng trong các rối loạn dị ứng, chứng tăng hồng cầu, hút thuốc lá, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), bệnh mạch vành, ở trên núi cao, mất nước, chứng giảm lưu lượng máu (hypovolemia).Giảm trong mất máu, thiếu máu, thai nghén.Thể tích trung bình của một hồng cầu (mean corpuscular volume: MCV)85-95 fL.Tăng trong thiếu hụt vitamin B12, thiếu acid folic, bệnh gan, nghiện rượu, chứng tăng hồng cầu, suy tuyến giáp, bất sản tuỷ xương, xơ hoá tuỷ xương.Giảm trong thiếu hụt sắt, hội chứng thalassemia và các bệnh hemoglobin khác, thiếu máu trong các bệnh mạn tính, thiếu máu nguyên hồng cầu (sideroblastic anemia), suy thận mạn tính, nhiễm độc chì.Lượng Hb trung bình hồng cầu (mean corpuscular hemoglobin: MCH)26-32 pg.MHC tăng trong thiếu máu tăng sắc hồng cầu bình thường, chứng hồng cầu hình tròn di truyền nặng, sự có mặt của các yếu tố ngưng kết lạnh.MCH giảm trong bắt đầu thiếu máu thiếu sắt, thiếu máu nói chung, thiếu máu đang tái tạo.Nồng độ Hb trung bình hồng cầu (mean corpuscular hemoglobin concentration: MCHC)32-36 g/ dL.Trong thiếu máu tăng sắc hồng cầu bình thường, chứng hồng cầu hình tròn di truyền nặng, sự có mặt của các yếu tố ngưng kết lạnh.Trong thiếu máu đang tái tạo, có thể bình thường hoặc giảm trong thiếu máu do giảm folate hoặc vitamin B12, xơ gan, nghiện rượuĐộ phân bố hồng cầu (red distribution width: RDW)10-16,5%.Độ phân bố hồng cầu RDW bình thường và:MCV tăng, gặp trong: thiếu máu bất sản, trước bệnh bạch cầu.MCV bình thường, gặp trong: thiếu máu trong các bệnh mạn tính, mất máu hoặc tan máu cấp tính, bệnh enzym hoặc bệnh hemoglobin không thiếu máu.MCV giảm: thiếu máu trong các bệnh mạn tính, bệnh thalassemia dị hợp tử.RDW tăng và:MCV tăng: thiếu hụt vitamin B12, thiếu hụt folate, thiếu máu tan huyết do miễn dịch, ngưng kết lạnh, bệnh bạch cầu lympho mạn.MCV bình thường: thiếu sắt giai đoạn sớm, thiếu hụt vitamin B12 giai đoạn sớm, thiếu hụt folate giai đoạn sớm, thiếu máu do bệnh globin.Giảm MCV: thiếu sắt, sự phân mảnh hồng cầu, bệnh HbH, thalassemia.Số lượng tiểu cấu (platelet count: Plt)150-450 Giga/L.Trong những rối loạn tăng sinh tuỷ xương: chứng tăng hồng cầu, bệnh bạch cầu dòng tuỷ mạn, chứng tăng tiểu cầu vô căn, xơ hoá tuỷ xương, sau chảy máu, sau phẫu thuật cắt bỏ lách, chứng tăng tiểu cầu dẫn đến các bệnh viêm.Số lượng tiểu cầu trong máu giảm trong:Giảm sản xuất: ức chế hoặc thay thế tuỷ xương, các chất hoá trị liệu, các thuốc khác, ví dụ: ethanol.Tăng phá hủy hoặc loại bỏ: chứng phì đại lách, sự đông máu trong lòng mạch rải rác, các kháng thể tiểu cầu (ban xuất huyết do giảm tiểu cầu tự phát, sốt Dengue, ban xuất huyết sau truyền máu, giảm tiểu cầu do miễn dịch đồng loại ở trẻ sơ sinh, các thuốc: quinidin, cephalosporin.Thể tích trung bình tiểu cầu (mean platelet volume: MPV)6,5-11fL.Trong bệnh tim mạch (sau nhồi máu cơ tim, sau tắc mạch não, đái tháo đường, tiền sản giật, hút thuốc lá, cắt lách, stress, chứng nhiễm độc do tuyến giáp, ...Trong thiếu máu do bất sản, thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ, hoá trị liệu ung thư, bệnh bạch cầu cấp, lupus ban đỏ hệ thống, chứng tăng năng lách, giảm sản tủy xương, dầu cá, chứng tăng tiểu cầu hoạt động.Khối tiểu cầu (plateletcrit: Pct)0,1-0,5 %.Tăng trong ung thư đại trực tràng.Giảm trong nghiện rượu, nhiễm nội độc tố.Độ phân bố tiểu cầu (platelet disrabution width: PDW)6-18 %.Trong ung thư phổi (PDW ở ung thư phổi tế bào nhỏ SCLC cao hơn ở ung thư phổi tế bào không nhỏ NSCLC), bệnh hồng cầu liềm, nhiễm khuẩn huyết gram dương, gram âm.Giảm trong nghiện rượu.Tỷ lệ % bạch cầu trung tính (% neutrophils: NEUT%)43-76 %.Trong các nhiễm khuẩn cấp, nhồi máu cơ tim cấp, stress, các ung thư (neoplasms), bệnh bạch cầu dòng tuỷ.Trong các nhiễm virus, thiếu máu bất sản, các thuốc ức chế miễn dịch, xạ trị .Tỷ lệ % bạch cầu lympho (% lymphocytes: LYM%)17-48%.Tăng trong nhiễm khuẩn mạn, chứng tăng bạch cầu đơn nhân do nhiễm khuẩn và nhiễm virus khác, bệnh bạch cầu dòng lympho mạn, bệnh Hodgkin, viêm loét đại tràng, suy tuyến thượng thận, ban xuất huyết do giảm tiểu cầu tự phát ITP.Giảm trong hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), ức chế tủy xương do các hoá chất trị liệu, thiếu máu bất sản, các ung thư, các steroid, tăng chức năng vỏ thượng thận, các rối loạn thần kinh (bệnh xơ cứng rải rác, nhược cơ, hội chứng thần kinh ngoại biên do rối loạn tự miễn Guillain-Barré syndrome)Tỷ lệ % bạch cầu mono (% monocytes: MON%)4-8%.Tăng trong các trường hợp bệnh nhiễm virus, nhiễm ký sinh trùng, nhiễm khuẩn, các ung thư, viêm ruột, bệnh bạch cầu dòng monocyte, u lympho, u tuỷ, sarcoidosis, ...Giảm trong các trường hợp thiếu máu do bất sản, bệnh bạch cầu dòng lympho, sử dụng glucocorticoid.Tỷ lệ % bạch cầu ái toan (% eosinophils: EOS%)0,1-7%.Tăng trong các trường hợp ưhản ứng dị ứng như sốt, hen hoặc tăng nhạy cảm thuốc.Giảm trong các trường hợp: sử dụng các thuốc corticosteroid.Tỷ lệ % bạch cầu ái kiềm (% basophils: BASO%)0,1-2,5%.Trong các trường hợp: các rối loạn dị ứng.Trong các trường hợp: sử dụng các thuốc corticosteroid, các phản ứng miễn dịch, nhiễm khuẩn cấp.Số lượng bạch cầu trung tính (neurophil count hoặc neutrophils: Neut )2-6,9 Giga/ L.Tăng trong các nhiễm khuẩn cấp, nhồi máu cơ tim cấp, stress, các khối u (neoplasms), bệnh bạch cầu dòng tuỷ.Trong các trường hợp nhiễm virus, thiếu máu do bất sản, sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch, xạ trị.Số lượng bạch cầu lympho (lymphocyte count hoặc lymphocytes: LYM )0,6-3,4 Giga/ L.Trong nhiễm khuẩn mạn, chứng tăng bạch cầu đơn nhân do nhiễm khuẩn và nhiễm virus khác, bệnh bạch cầu dòng lympho mạn, bệnh Hodgkin, viêm loét đại tràng, suy tuyến thượng thận, ban xuất huyết do giảm tiểu cầu tự phát ITP.Giảm trong hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), ức chế tủy xương do các hoá chât trị liệu, thiếu máu bất sản, các khối u, các steroid, tăng chức năng vỏ thượng thận, các rối loạn thần kinh (bệnh xơ cứng rải rác, nhược cơ, hội chứng thần kinh ngoại biên do rối loạn tự miễn Guillain-Barré syndrome).Số lượng bạch cầu mono (monocyte count hoặc monocytes: MON#)0,0-0,9 Giga/ L.Trong các bệnh nhiễm virus, nhiễm ký sinh trùng, nhiễm khuẩn, các khối u, viêm ruột, bệnh bạch cầu dòng monocyte, u lympho, u tuỷ.Giảm trong thiếu máu do bất sản, bệnh bạch cầu dòng lympho, sử dụng glucocorticoid.Số lượng bạch cầu ái toan (eosinophil count hoặc eosinophils: EOS#)0,0-0,7 Giga/ L.Tăng trong dị ứng, nhiễm ký sinh trùng (bệnh giun xoắn, bệnh nấm aspergillus, bệnh nang sán), bệnh phù thần kinh-mạch, các phản ứng thuốc, nhạy cảm warfarin, các bệnh mạch máu-collagen, hội chứng tăng bạch cầu ái toan cấp, viêm mũi ưa bạch cầu ái toan không do dị ứng, các rối loạn tăng sản tuỷ (u bạch huyết Hodgkin, xạ trị,...Giảm trong sử dụng các thuốc corticosteroid.Số lượng bạch cầu ưa base (basophil count hoặc basophils: BASO)0,0-0,2 Giga/ L.Tăng trong bệnh bạch cầu, viêm, chứng đa hồng cầu, Hodgkin's, thiếu máu tan máu, sau cắt lách, dị sản tuỷ xương, chứng phù niêm.Giảm trong stress, phản ứng quá mẫn, các steroid, thai nghén, cường giáp, sau xạ trị.Nhóm máu ABO, nhóm máu RhKiểm tra sức khoẻ, ngoại khoa, sản khoa, nội khoa,...Truyền máu.Bất thường nhóm máu mẹ- con.Huyết đồ, Tuỷ đồCác bệnh lý về máu và cơ quan tạo máu: ung thư­ máu, thiếu máu, suy tuỷ...Máu lắngTăng trong viêm khớp, các tình trạng viêm nhiễm.Giảm trong đa hồng cầu, cô máu, ...Tập trung bạch cầuPhát hiện sớm các bệnh về máu (ung thư­ máu, suy tủy, RLST?).Tế bào HargravesLupus ban đỏ, miễn dịch dị ứng...Đông máu toàn bộXét nghiệm tổng hợp để chẩn đoán, đánh giá các bệnh lý rối loạn về đông - cầm máu.Thời gian HowellXác định rối loạn đông máu theo con đường nội sinh.Thời gian Prothrombin (PT = thời gian Quick), tỷ lệ Prothrombin, chỉ số INRXác định rối loạn đông máu theo con đường ngoại sinh.Tiêu thụ ProthrombinXác định các rối loạn đông máu.Đo độ ngư­ng tập tiểu cầuĐánh giá chất lượng tiểu cầu.Nghiệm pháp Rượu; D-DimerXác định đông máu nội mạch lan toả.Nghiệm pháp Von-Kaulla, FDPĐánh giá tình trạng tiêu sợi huyết.Thời gian Cephalin kaolinXác định rối loạn đông máu theo con đường nội sinh.Co cục máuĐánh giá tình trạng tiểu cầu, của fibrin, yếu tố XIII.Máu chảy, máu đôngĐánh giá tình trạng đông, cầm máu.Các yếu tố đông máu(VIII, IX)Chẩn đoán các rối loạn đông máu và bệnh ­ưa chảy máu.Sắt huyết thanh (Iron)Nam: 11-28 µmol/LNữ: 6,6-26 µmol/LThiếu máu do tan máu, thiếu máu Biermer; hội chứng nhiễm sắt huyết tố (Hemochromatosis).Viêm gan cấp tính (tăng cao nhất vào khoảng ngày thứ 15 rồi giảm dần vào tuần thứ 4 -6 của bệnh), xơ gan.Thiếu máu nhược sắc thiếu sắt do bị mất máu.Trong một số bệnh nhiễm khuẩn, ung thư, bệnh chất tạo keo.FerritinNam: 67-899 pmol/LNữ < 50 tuổi: 34-377 pmol/L> 50 tuổi: như giá trị của nam.Trong bệnh nhiễm sắc sắt tố mô, thiếu máu (ác tính, tan máu, Thalassemia), bệnh bạch cầu (Leucemia) cấp, đợt tiến triển của Leucemia mạn, u lympho (lymphoma), u tủy, Hodgkin, nhiễm trùng cấp và mạn, tổn thương mô, ...Giảm trong thiếu máu thiếu sắt (iron deficiency anemia).Transferrin25,2-45,4 mmol/L.Transferrin là một glycoprotein có khối lượng phân tử 79570 Da, là một protein vận chuyển sắt trong huyết thanh.Mức độ transferrin huyết thanh giảm khi sắt dự trữ giảm.TfS (Transferrin saturation)Nam = 20-50%.Nữ = 15-50%.Trong thiếu hụt sắt, độ bão hoà transferrin (= sắt huyết thanh/ transferrin) giảm là một chỉ dẫn rất nhạy của thiếu sắt.TIBC(Total iron- binding capacity)43,0-80,6 µmol/L (240-450µg/dL).Khả năng gắn sắt toàn phần (TIBC) là tổng lượng sắt huyết thanh và khả năng gắn sắt không bão hoà (UIBC). Như vậy, TIBC là nồng độ sắt tối đa mà transferrin có khả năng gắn.TIBC tăng và độ bão hoà transferrin giảm trong thiếu máu, thiếu sắt.Sắt huyết thanh giảm và TIBC giảm là đặc điểm của thiếu máu do các rối loạn mạn tính, ung thư hoặc do các nhiễm trùng.UIBC(Unsaturated iron-binding capacity)20-62 mmol/L.Khả năng gắn sắt không bão hoà (UIBC) là số lượng sắt có thể gắn thêm được vào transferrin. UIBC cùng sắt huyết thanh, TIBC và ferritin được sử dụng để đánh giá xem có hay không sự thiếu hụt sắt.
sTfR(Soluble transferrin receptor)9,6-29,6 nmol/L.Receptor của transferrin hoà tan (rTfR) là một protein xuyên màng thấy ở tất cả các tế bào. Nó có vai trò là cung cấp sắt cho tế bào bằng cách gắn transferrin chứa sắt vào bề mặt tế bào và vận chuyển sắt vào bên trong tế bào.Việc xác định nồng độ
rTfR huyết thanh có ý nghĩa trong:rTfR tăng sinh hồng cầu quá mạnh như trong thiếu máu tan máu tự miễn, chứng tăng hồng cầu và Thalassemia.rTfR huyết thanh cũng tăng trong thiếu máu thiếu sắt, đặc biệt là thiếu máu do bệnh mạn tính.

songchungvoi_HIV
04-11-2013, 14:09
Ý nghĩa các chỉ số tế bào máu ngoại vi và ứng dụng lâm sàng

1. Các chỉ số của máy đếm tế bào loại 18 chỉ số:
STT Chỉ số(tiếng Anh) Tên chỉ số Giá trị bình thường
1 RBC(Red blood cell) Số lượng hồng cầu Nam: 4.2-5.4 x1012/l
- Nữ: 4.0-4.9 x1012/l
2 WBC(White blood cell) Số lượng bạch cầu 4.0-10.0 x 109/l
3 HGB(Hemoglobine) Lượng huyết sắc tố Nam: 130-160g/l
- Nữ: 120-142 g/l
4 HC(Hematocrit) Thể tích khối hồng cầu Nam: 0.40-0.47 l/l
- Nữ: 0.37-0.42 l/l
5 MCV(Mean corpuscular volume)
Thể tích trung bình hồng cầu 85-95fl(femtolit = 10-15lít)
6 MCH(Mean corpuscular Hemoglobine)
Lượng HST trung bình hồng cầu 28-32pg(picogam=10-12g)
7 MCHC (Mean corpuscular hemoglobine concentration)
Nồng độ HST trung bình hồng cầu 320 – 360 g/l
8 PLT(Platelet) Số lượng tiểu cầu 150-500 x 109/l
9 LY %(%Lymphocyte) Tỷ lệ % lymphocyte 25-40 %
10 LY(Lymphocyte) Số lượng lymphocyte 1.2-4.0 x 109/l
11 MO %(%Monocyte) Tỷ lệ % monocyte 1-4 %
12 MO(Monocyte) Số lượng monocyte 0.05-0.40 x 109/l
13 GR %(Granulocyte) Tỷ lệ % BC hạt trung tính 55-70 %
14 GR(Granulocyte) Số lượng BC hạt trung tính 2.8-6.5 x 109/l
15 RDW(Red distribution width) Dải phân bố kích thước HC 11-14%
16 PCT(Plateletcrit) Thể tích khối tiểu cầu 0,016 – 0,036 l/l
17 MPV(Mean platelet volume) Thể tích trung bình tiểu cầu 5-8 fl
18 PDW(Platelet distribution width) Dải phân bố kích thước TC 11-15%
Ghi chú: các giá trị bình thường áp dụng cho người trưởng thành, khỏe mạnh.
2. Với máy đếm tế bào laser, ngoài các thông số trên còn thêm các thông số sau:
STT Chỉ số Tên chỉ số Giá trị bình thường
1 EO %(% eosinophil ) Tỷ lệ % BC đoạn ưa axít 4 – 8 %
2 EO ( eosinophil ) Số lượng bạch cầu hạt ưa a xit 0,16 – 0,8 x 109/l
3 Baso % ( % basophil ) Tỷ lệ % BC đoạn ưa base 0,1 – 1,2 %
4 Baso (basophil ) Số lượng bạch cầu hạt ưa baso 0,01–0,12 x 109/l
5 RET % ( % Reticulocyte ) Tỷ lệ % hồng cầu lưới 0,5 – 2,0 %
6 RET ( Reticulocyte ) Số lượng hồng cầu lưới 0,016 – 0,095 x 109/l
7 RDW – SD Dải phân bố kích thước HC - Độ lệch chuẩn 35 – 46 fl
8 RDV - CV Dải phân bố kích thước HC - Hệ số biến thiên 11 – 14,4 %
9 P – LCR Tỷ lệ tiểu cầu có kích thước lớn
10 IRF Tỷ lệ mảnh hồng cầu
3. ý nghĩa các chỉ số:
3.1 Số lượng hồng cầu:
Số lượng hồng cầu có trong một lít máu toàn phần. Đơn vị tính Tera/lít ( T/l = 1012/l ).
3.2 Số lượng bạch cầu:
Số lượng bạch cầu có trong một lít máu toàn phần. Đơn vị tính Giga/lít ( G/l = 109/l ).
3.3 Số lượng tiểu cầu:
Số lượng tiểu cầu có trong một lít máu toàn phần. Đơn vị tính Giga/ lít ( G/l = 109/l ).
3.4 Lượng huyết sắc tố:
Hàm lượng huyết sắc tố có trong một lít máu toàn phần. Đơn vị tính gam/lít (g/l).
3.5 Thể tích khối hồng cầu:
Thể tích khối hồng cầu chiếm chỗ trong một lít máu toàn phần. Đơn vị tính lít/lít ( l/l ).
3.6 Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (LHSTTBHC) :
Công thức tính: lượng huyết sắc tố/số lượng hồng cầu = 28 – 32 picogam(pg ).
3.7 Thể tích trung bình hồng cầu (TTTBHC):
Công thức tính: thể tích khối hồng cầu/ số lượng hồng cầu = 85 – 95 femtolit (fl).
3.8 Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (NĐHSTTBHC):
Công thức tính: lượng huyết sắc tố/ thể tích khối hồng cầu = 320 – 360 gam/lít(g/l).
4. Ứng dụng lâm sàng.
4.1. Các chỉ số hồng cầu.
4.1.1. Số lượng hồng cầu.
- Số lượng hồng cầu tăng: cô đặc máu (mất nước, nôn nhiều, đi ngoài…), đa hồng cầu thực (bệnh Vaquez).
- Số lượng hồng cầu giảm: có thể đi kèm giảm lượng huyết sắc tố và hematocrit, nhưng không phải mức độ lúc nào cũng song hành.
- Sai số về số lượng hồng cầu:
Hồng cầu bị ngưng kết (tan máu tự miễn): số lượng hồng cầu giảm, MCV tăng, MCHC cao trên 380 g/l. Trường hợp này sử dụng được kết quả lượng huyết sắc tố , còn hematocrit thì sử dụng phương pháp ly tâm vi thể tích hoặc ủ mẫu máu ở 37oC trong vòng 30 phút rồi đếm lại. Cần kiểm tra kỹ ống máu khi nhận bệnh phẩm.
Tăng độ nhớt huyết tương: với thời gian và áp lực hút thông thường của máy đếm tế bào có thể gây ra giảm ba dòng ngoại vi giả tạo do máu bị quánh nên máy hút không đủ máu. Lắc ống máu không kỹ: nếu hút ở phần trên của ống máu sẽ gây hiện tượng giảm hồng cầu rõ rệt và không tương ứng với tình trạng lâm sàng. Nếu hút ở phần đáy ống sẽ gây tăng hồng cầu giả tạo, đồng thời gây giảm rõ rệt số lượng tiểu cầu. Cần kiểm tra và đối chiếu số lượng tiểu cầu trên lam nhuộm giemsa.
Do hồng cầu nhỏ, tiểu cầu to, cụm tiểu cầu, mảnh hồng cầu, tan máu, rối loạn đông máu, bạch cầu quá nhiều…
Máu bị đông, hồng cầu bị vỡ hoặc lượng máu lấy làm xét nghiệm không đủ… đều dẫn đến sai kết quả.
4.1.2. Lượng huyết sắc tố.
- Thể hiện trung thành nhất tình trạng thiếu máu, đặc biệt trong những tình trạng thiếu máu do nguyên nhân mạn tính. Theo định nghĩa của Tổ chức y tế giới thì Thiếu máu là tình trạng giảm lượng huyết sắc tố lưu hành trong máu ngoại vi so với người bình thường cùng giới, cùng lứa tuổi, sống trong cùng một môi trường sống.
- Đây là chỉ số cơ bản, khá tin cậy và chính xác trên kết quả của máy đếm tế bào tự động để đánh giá tình trạng thiếu máu.
- Đề xuất phân loại mức độ thiếu máu mạn tính dựa vào lượng huyết sắc tố [2] ( chỉ có tính chất tham khảo vì còn phối hợp với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân ).
Trên 100 g/l: thiếu máu nhẹ, không cần truyền máu.
Từ 80-100 g/l: thiếu máu vừa, cân nhắc nhu cầu truyền máu.
Từ 60-80 g/l: thiếu máu nặng, cần truyền máu (tuỳ theo tình trạng lâm sàng).
Dưới 60 g/l: cần truyền máu cấp cứu.
- Sai số: lượng huyết sắc tố có thể bị tăng giả tạo do lấy mẫu làm vỡ hồng cầu, huyết tương bị đục (lấy máu ngay sau khi ăn, bệnh paraprotein ) hoặc số lượng bạch cầu tăng cao.
4.1.3. Thể tích khối hồng cầu (Hematocrit).
- Rất có giá trị trong việc đánh giá và theo dõi các tình trạng mất máu cấp: thiếu máu do xuất huyết tiêu hóa, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản…do hiện tượng bù trừ của cơ thể máu được huy động từ các cơ quan dự trữ máu như lách, hệ tĩnh mạch sâu… nên giá trị huyết sắc tố thay đổi chậm hơn so với lượng máu đã mất.
- Sai số do lấy mẫu garo quá lâu làm máu bị cô đặc, do tỷ lệ chất chống đông không đúng, lắc trộn mẫu không đều, máu lấy quá lâu không XN làm thể tích tế bào thay đổi.
- Giá trị hematocrit cần được duy trì ổn định ở mức tối thiểu 0.25 l/l hoặc ở mức 0.30 l/l ở những bệnh nhân mắc bệnh tim hoặc phổi bằng truyền khối hồng cầu [3].
4.1.4. Áp dụng phân loại thiếu máu
- Phân loại thiếu máu là nhu cầu cần thiết để định hướng và tìm nguyên nhân. Trong các yếu tố để phân loại thiếu máu, hình thái hồng cầu và các chỉ số hồng cầu đóng vai trò quan trọng. Bên cạnh đó, các chỉ số hồng cầu cũng rất có ý nghĩa trong quá trình theo dõi đáp ứng điều trị theo nguyên nhân.
- Có nhiều cách phân loại thiếu máu: theo mức độ thiếu máu, theo tiến triển của thiếu máu, theo nguyên nhân (tại tủy hay ngoài tủy)…Cách phân loại thiếu máu dựa vào hình thái và các chỉ số hồng cầu dễ áp dụng, phổ biến trong thực tế cũng như trong các sách giáo khoa về huyết học.
- Một số chỉ số cơ bản dùng trong phân loại thiếu máu:
+ Thể tích trung bình hồng cầu (MCV):
MCV < 80 fl: hồng cầu nhỏ.
MCV > 100 fl: hồng cầu to.
+ Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu và nồng độ huyết sắc tố trung bình HC (MCH, MCHC):
Thiếu máu nhược sắc: MCH <28pg và/hoặc MCHC <280 g/l.
Thiếu máu bình sắc: MCH và MCHC trong giới hạn bình thường.
Nếu MCH>34 pg và/hoặc MCHC >380 g/l: cần kiểm tra lại.
+ Dải phân bố kích thước hồng cầu (RDW):
RDW = 11-14%: Hồng cầu kích thước đồng đều
RDW >14% : Hồng cầu to nhỏ không đều
Cụ thể một số trường hợp thiếu máu thường gặp:
A/ Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ:
1. Thalassemia thể nặng và trung bình, đơn độc hoặc phối hợp với một bệnh huyết sắc tố khác.
2. Thiếu máu thiếu sắt do mất máu mạn, thiếu dinh dưỡng, kém hấp thu, tăng nhu cầu.
3. Rối loạn chuyển hoá sắt
B/ Thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường:
1. Thiếu máu trong bệnh mạn tính.
2. Mất máu cấp:
Giai đoạn cấp tính: hầu như không ảnh hưởng đến MCV và RDW.
Giai đoạn sau: hiện tượng tăng HC lưới và hiện tượng thiếu sắt.
3. Tan máu
4. Tăng thể tích huyết tương quá mức (có thai, truyền dịch quá nhiều).
5. Suy tuỷ xương.
6. Thiếu máu dinh dưỡng giai đoạn sớm:
Lượng huyết sắc tố chưa giảm.
Hồng cầu to nhỏ không đều và RDW tăng dần (do có một quần thể mới tạo ra bị thay đổi kích thước: nhỏ hoặc to hơn - tùy vào nguyên nhân). Đây cũng là chỉ số quan trọng để theo dõi đáp ứng điều trị thiếu máu dinh dưỡng.
7. Tuỷ bị xâm lấn
8. Các bệnh về gan, thận, nội tiết.
C/ Thiếu máu bình sắc hồng cầu to:
1. Suy tủy xương
2. Thiếu vitamin B12 và acid folic
3. Rối loạn tổng hợp AND.
4.2. Các chỉ số bạch cầu.
4.2.1. Thay đổi số lượng bạch cầu
- Số lượng bạch cầu thay đổi theo tuổi, trong các điều kiện sinh lý khác nhau và biến đổi trong một số bệnh lý (xác định khi số lượng bạch cầu vượt quá hoặc giảm thấp hơn giá trị bình thường):
Số lượng bạch cầu giảm ở phụ nữ bắt đầu kỳ kinh, ở người già và trong một số tình trạng nhiễm độc, bệnh lý tạo máu…
Số lượng bạch cầu tăng: ở phụ nữ sau kỳ kinh, khi mang thai, ở trẻ sơ sinh và trong các tình trạng nhiễm trùng, bệnh lý tạo máu…
4.2.2. Thay đổi trong công thức bạch cầu
- Bạch cầu hạt trung tính:
Tăng khi số lượng trên 6 G/l, có thể tăng sinh lý sau bữa ăn, sau vận động nặng (tăng ít và tạm thời). Tăng bệnh lý trong nhiễm trùng cấp tính (viêm phổi, viêm ruột thừa, viêm túi mật, apxe…), trong nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi cấp, sau phẫu thuật lớn có mất nhiều máu và trong bệnh lý tạo máu.
Giảm khi số lượng thấp hơn 1,5 G/l, có thể gặp trong những tình trạng nhiễm độc nặng, nhiễm khuẩn tối cấp, sốt rét, sau điều trị một số thuốc và bệnh lý tạo máu.
- Bạch cầu hạt ưa acid:
Tăng khi số lượng tuyệt đối trên 0.8 G/l: nhiễm ký sinh trùng, dị ứng, một số bệnh máu... Giảm: Nhiễm khuẩn cấp, tình trạng sốc, điều trị corticoid, bệnh Cushing...
- Bạch cầu hạt ưa base:
Tăng trên 0.15 G/l, gặp trong nhiễm độc, hội chứng tăng sinh tủy.
Giảm: suy tủy xương, dị ứng.
- Bạch cầu mono tăng khi số lượng trên 0.4 G/l: nhiễm virus, gặp sau tiêm chủng, sốt rét, bệnh lơxêmi.
- Bạch cầu lympho:
Tăng khi số lượng trên 4 G/l: nhiễm trùng mạn tính (lao, viêm khớp…), nhiễm virus, trong bệnh máu ác tính.
Giảm số lượng dưới 1 G/l: nhiễm khuẩn cấp, sau xạ trị, bệnh tự miễn, bệnh tạo máu và sau điều trị hóa chất
4.3. Các chỉ số tiểu cầu.
Rất khó đếm do kích thước bé, chịu nhiều ảnh hưởng bởi tiếng động, điện, môi trường, bụi bẩn…
- Giảm tiểu cầu giả tạo có thể gặp do tiểu cầu tăng kết dính: lấy máu quá lâu làm hoạt hóa tiểu cầu, lấy mẫu vào ống thủy tinh làm tiểu cầu kết dính do thành ống làm hoạt hóa và kết dính tiểu cầu, tiểu cầu tập trung xung quanh bạch cầu…
- Tăng tiểu cầu giả tạo: do mảnh hồng cầu vỡ hoặc hồng cầu kích thước quá nhỏ (MCV < 65 fl) làm máy đếm nhầm thành tiểu cầu. Trong mẫu máu lẫn bụi bẩn cũng có thể làm máy đếm nhầm thành tiểu cầu. Một số trường hợp do máy nối đất không tốt gây hiện tượng nhiễu nên các xung điện nhỏ sẽ được máy ghi nhận là các tiểu cầu.
- Một số trường hợp do số lượng tiểu cầu quá cao nên máy cũng không đếm được (máy báo: OVER). Cần kiểm tra trên lam máu và pha loãng rồi đếm lại.
- Số lượng tiểu cầu giảm: giảm sản xuất (suy tủy xương, bệnh máu ác tính lấn át, ung thư di căn tủy xương), tăng tiêu thụ (xuất huyết giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu tiêu thụ).
- Số lượng tiểu cầu tăng: hội chứng tăng sinh tủy, thiếu máu thiếu sắt, sau cắt lách, tăng do phản ứng sau một số bệnh lý: ung thư di căn tủy xương, u thận, u gan…

songchungvoi_HIV
04-11-2013, 14:11
Xét nghiệm huyết học tế bào Bạch cầu

Các bạch cầu lưu hành bao gồm các BC đoạn trung tính, BC lympho, BC mônô (monocyte), BC đoạn ưa acid và BC đoạn ưa bazơ. Tất cả các tế bào máu (bao gồm bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu) đều có nguồn gốc từ một tế bào gốc chung (stem cell). Bạch cầu được sinh ra trong tuỷ xương và bị phá huỷ ở lách, các bạch cầu thực hiện các chức năng chính của mình tại các mô trong cơ thể.
Ở người, chức năng chính của BC là giúp cơ thể chống đỡ lại các tác nhân ngoại lai (Vd: vi khuẩn). Chức năng chống đỡ này được thực hiện nhờ 2 cơ chế:
Thực bào(phagocytosis): Được các BC hạt (granulocytes) và bạch cầu mônô (monocytes) đảm nhiệm. Có ba typ bạch cầu hạt là bạch cầu đoạn trung tính (neutrophil), BC đoạn ưa acid (eosinophil) và BC đoạn ưa bazơ (basophil).
Sản xuất các kháng thể: Được các BC lympho và tương bào (plasmocyt) đảm nhiệm.
Tuy vậy, 2 cơ chế trên có liên quan chặt chẽ với nhau bởi vì:
- Quá trình thực bào thường được tạo thuận lợi thêm nhờ sự hiện diện của các kháng thể chống lại các kháng nguyên được thực bào.
- Sản xuất kháng thể đôi khi cần tới quá trình thực bào trước đó của kháng nguyên.
Bạch cầu đoạn trung tính là loại tế bào bạch cầu đầu tiên có mặt tại vùng viêm của cơ thể. Nó thực hiện chức năng làm sạch các mảnh tế bào tại vùng tổn thương nhờ quá trình thực bào. Bạch cầu đoạn trung tính có đời sống kéo dài khoảng 4 ngày. Có thể nhận dạng được các bạch cầu trưởng thành nhờ biểu hiện "phân đoạn". Các bạch cầu đoạn trung tính chưa trưởng thành không có biểu hiện "phân đoạn" này (thường được gọi là bạch cầu đũa ["band" hay "stabs"]). Trong trường hợp xẩy ra quá trình nhiễm trùng cấp, cơ thể phản ứng nhanh bằng cách giải phóng cả các bạch cầu chưa trưởng thành (một hiện tượng được biết dưới tên bạch cầu đoạn trung tính "chuyển sang trái" ["shift to the left"]). Nếu tình trạng nhiễm trùng hay viêm được giải quyết và các bạch cầu đoạn trung tính chưa trưởng thành được thay thế bằng các bạch cầu trưởng thành, sự quay trở lại trạng thái bình thường này được gọi là tình trạng "chuyển sang phải" ("shift to the right").
Các bạch cầu đoạn ưa acid đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế chống đỡ đối với các nhiễm ký sinh trùng. Chúng cũng có chức năng thực bào đối với các mảnh tế bào, song ở mức độ ít hơn so với bạch cầu đoạn trung tính và chỉ ở các giai đoạn muộn của quá trình viêm. Bạch cầu đoạn ưa acid cũng tham gia vào các phản ứng viêm.
Các bạch cầu đoạn ưa bazơ giải phóng histamin, bradykinin và serotonin khi bị hoạt hóa bởi tình trạng tổn thương hay nhiễm trùng. Các chất nói trên có vai trò quan trọng đối với quá trình viêm do chúng làm tăng tính thấm mao mạch và vì vậy làm tăng dòng máu tới vùng bị tổn thương. Các bạch cầu đoạn ưa bazơ cũng tham gia vào quá trình đáp ứng dị ứng. Ngoài ra, các hạt trên bề mặt của bạch cầu đoạn ưa bazơ tiết ra chất chống đông tự nhiên là heparin.
Các bạch cầu mônô (monocyte) có đời sống kéo dài nhiều tháng và thậm chí nhiều năm và không được coi là các tế bào thực bào nếu chúng lưu hành trong dòng tuần hoàn. Tuy nhiên, sau khi có mặt tại các mô một vài giờ, các bạch cầu mônô sẽ chín và chuyển thành đại thực bào (macrophage), khi đó chúng thực sự là các tế bào thực bào.
Các bạch cầu miễn dịch bao gồm các bạch cầu lympho T(T Lymphocytes) hay tế bào T (T cells) và bạch cầu lympho B (B Lymphocytes) hay tế bào B. Các tế bào này trưởng thành tại các mô lympho và di chú giữa máu và hạch bạch huyết. Các bạch cầu lympho có đời sống kéo dài từ nhiều ngày tới nhiều năm tùy thuộc vào typ tế bào.
Việc đếm số lượng BC có thể được thực hiện:
- Hoặc bằng phương pháp đếm thủ công: Hoà loãng máu và đếm các BC trong buồng đếm, sau khi đã phá huỷ các HC.
- Hoặc bằng phương pháp tự động: Sử dụng máy đếm tự động.
Cách lấy bệnh phẩm
- ống XN huyết học: Máu được chống đông bằng EDTA và bảo quản ở 4oC, nếu không thể tiến hành XN ngay.
- Không nhất thiết yêu cầu BN cần phải nhịn ăn trước khi lấy máu làm XN. Không được đặt garo quá lâu (> 60 giây) khi lấy máu XN.
- Lam máu (frottis sanguin): nhuộm May - Grunwald - Giemsa để xác định công thức BC và để phát hiện các bất thường hình thái có thể xẩy ra.
Giá trị bình thường
1. Trẻ nhỏ
- Khi mới sinh: 9.000 - 30.000/mm3hay 9,0 - 30,0 10o9/L.
- 8 ngày: 5.000 - 20.000/mm 3hay 5,0 - 20,0 109/L.
- 1 tháng: 5.000 -18.000/mm3 hay 5,0 - 18,0 109/L.
- 1 tuổi: 5.000 - 16.000/mm3hay 5,0 - 16,0 109/L.
- 4 tuổi: 5.000 - 15.000/mm3 hay 5,0 - 15,0 109/L.
- 4 đến 8 tuổi: 5.000 - 14.000/mm3 hay 5,0 - 14,0 109/L.
- 8 đến 16 tuổi: 4.500 - 13.000/mm3hay 4,5 - 13,0 109/L.
2. Người lớn: 4.500 - 10.500/mm3hay 4,5 - 10,5 109/L.
3. Khi có thai
- 3 tháng đầu: 5.000 - 15.000/mm3hay 5,0 - 15,0 109/L.
- 3 tháng giữa và cuối: 6.000 - 16.000/mm3 hay 6,0 - 16,0 109/L.
- Sau đẻ: 4.500 - 12.000/mm3 hay 4,5 - 12,0 109/L.
4. Các thay đổi liên quan với hoạt động thể lực
- Khi nghỉ: 4.000 - 10.000/mm3hay 4,0 - 10,0 109/L.
- Gắng sức nhẹ: 4.000 - 11.000/mm3hay 4,0 - 11,0 109/L.
- Gắng sức mạnh: 4.000 - 15.000/mm3 hay 4,0 - 15,0 109/L.
file:///C:/Users/Benh.vn/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.jpg
Tăng bạch cầu đoạn trung tính (Neutrophylia)
Các nguyên nhân chính thường gặp là:
1. Các nhiễm trùng do vi khuẩn (nhất là các nhiễm trùng cấp sinh mủ).
2. Nhiễm khuẩn huyết.
3. Các ổ nhiễm trùng sâu:
- Viêm nội tâm mạc.
- Viêm xương.
- Viêm xoang.
- Viêm tuyến tiền liệt.
4. Ung thư hoại tử hay bị apxe hoá.
5. Hoại tử mô (Vd: phẫu thuật, bỏng, nhồi máu cơ tim).
6. Các tình trạng tăng sinh tủy xương phản ứng hay tăng sinh tủy ác tính mạn tính.
7. Sản giật.
8. Cơn gout cấp.
9. Cơn bão giáp.
10. Ngộ độc hóa chất, thuốc, nọc độc.
11. Dùng corticoid.
12. Cơn tan máu cấp.
13. Do stress (tâm thần, thực thể).
14. Viêm mạch (Vasculitis).
Tăng bạch cầu đoạn ưa bazơ
Các nguyên nhân chính thường gặp là:
- Một số bệnh da.
- Bệnh thủy đậu.
- Bệnh lơ xê mi kinh dòng hạt.
- Viêm xoang mạn.
- Sau xạ trị.
- Sởi.
- Các rối loạn sinh tủy.
- Phù niêm.
- Sau cắt lách.
- Bệnh đậu mùa.
- Viêm đại tràng loét (ulcerative colitis).
Tăng bạch cầu đoạn ưa acid
Các nguyên nhân chính thường gặp là:
- Bệnh Addison.
- Bệnh dị ứng.
- Ung thư phổi, dạ dày, buồng trứng.
- Bệnh lơxêmi kinh dòng hạt.
- Bệnh Hodgkin.
- Sau xạ trị.
- Các nhiễm ký sinh trùng (Vd: bệnh nhiễm giun xoắn).
- Thiếu máu ác tính Biermer.
- Đa hồng cầu tiên phát.
- Viêm khớp dạng thấp.
- Bệnh sốt tinh hồng nhiệt (scarlet fever).
- Xơ cứng bì.
- Bệnh lupus ban đỏ hệ thống.
- Viêm đại tràng loét.
Tăng bạch cầu lympho
Các nguyên nhân chính thường gặp là:
- Bệnh Addison.
- Bệnh lơ xê mi kinh dòng lympho.
- Bệnh Crohn.
- Nhiễm trùng do cytomegalovirus.
- Tăng quá mẫn với thuốc.
- Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng.
- Ho gà.
- Bệnh huyết thanh (serum sickness).
- Nhiễm độc giáp.
- Nhiễm toxoplasmosis.
- Sốt thương hàn.
- Viêm đại tràng loét.
- Các bệnh lý do virus (Vd: quai bị, bệnh rubeon, sởi, viêm gan siêu vi, thủy đậu...).
Tăng bạch cầu mônô
Các nguyên nhân chính thường gặp là:
- Bệnh Brucelle (bệnh sốt Malta, bệnh do brucellose).
- Các bệnh lý viêm mạn tính.
- Viêm đại tràng loét mạn tính.
- Bệnh Hodgkin.
- Các rối loạn sinh tủy.
- Viêm nội tâm mạc bán cấp do vi khuẩn.
- Giang mai.
- Lao.
- Các nhiễm virus.
Giảm bạch cầu đoạn trung tính
Các nguyên nhân chính thường gặp là:
1. Các tổn thương tuỷ xương
- Xâm nhiễm do di căn ung thư (Vd: vú, phổi, đại tràng, dạ dày, tiền liệt, thận).
- Đa u tuỷ xương.
- Xơ hoá tuỷ xương.
- Bệnh lơ xê mi.
- Do thiếu acid folic hay vitamin B12.
- Do chất độc:
Xạ trị.
Hoá trị liệu.
Kháng sinh (chloramphenicol, sulfamid).
Thuốc giảm đau (phenylbutazon, aminopyrin).
Thuốc kháng giáp trạng (Vd: PTU).
Colchicin.
Muối vàng.
Benzen.
2. Cường lách
- Xơ gan.
- U lympho.
- Bệnh tự miễn (Vd: viêm đa khớp mạn tính tiến triển, bệnh luput ban đỏ).
- Bệnh sarcoidose (sarcoidosis).
- Sốt rét.
- Bệnh Kala-azar.
3. Các nhiễm khuẩn
- Virus.
- Thương hàn.
- Bệnh do brucella.
- Bệnh do rickettsia.
4. Sau dùng một số thuốc (do có kháng thể chống bạch cầu)
- Pyramidon.
- Methyldopa.
- Phenylbutazon.
- Aminopyrin.
Giảm bạch cầu đoạn ưa bazơ
Các nguyên nhân chính thường gặp là:
- Nhiễm trùng cấp.
- Bệnh basedow.
- Sau xạ trị.
- Có thai.
- Shock.
- Tình trạng stress.
- Vỏ thượng thận bị kích thích (adrenocortical stimulation).
Giảm bạch cầu đoạn ưa acid
Các nguyên nhân chính thường gặp là:
- Kích thích vỏ thượng thận.
- Bệnh Cushing.
- Nhiễm trùng nặng.
- Shock.
- Tình trạng stress.
- Chấn thương.
Giảm bạch cầu lympho
Các nguyên nhân chính thường gặp là:
- Lao cấp.
- Kích thích vỏ thượng thận.
- Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS).
- Thiếu máu bất sản (aplastic anemia).
- Suy tim ứ huyết.
- Bệnh u lympho Hodgkin.
- Sau xạ trị.
- U lymphosarcom.
- Cơn nhược cơ toàn thể.
- Suy thận.
- Tình trạng stress.
- Bệnh lupus ban đỏ hệ thống.
Giảm bạch cầu mônô
Các nguyên nhân chính thường gặp là:
- Phản ứng stress cấp.
Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm
- Tình trạng stress, phấn kích, hoạt động thể lực và chuyển dạ đẻ có thể gây tăng số lượng bạch cầu đoạn trung tính.
- Các tình trạng stress có thể làm giảm số lượng bạch cầu đoạn ưa acid.
- Các thuốc có thể làm tăng số lượng bạch cầu đoạn trung tính là: Endotoxin, adrenalin, heparin, histamin, steroid.
- Các thuốc có thể làm giảm số lượng bạch cầu đoạn trung tính là: Thuốc giảm đau, kháng sinh, thuốc điều trị ung thư, thuốc kháng giáp trạng, phenothiazin, sulfonamid.
- Các thuốc có thể làm tăng số lượng bạch cầu đoạn ưa bazơ là:
Thuốc kháng giáp trạng.
- Các thuốc có thể làm giảm số lượng bạch cầu đoạn ưa bazơ là: Thuốc điều trị ung thư, glucocorticoid.
- Các thuốc có thể làm tăng số lượng bạch cầu đoạn ưa acid là:
Digitalis, heparin, penicillin, propranolol hydrochlorid, streptomycin, tryptophan.
- Các thuốc có thể làm giảm số lượng bạch cầu đoạn ưa acid là: Corticosteroid.
- Các thuốc có thể làm giảm số lượng bạch cầu lympho là: Thuốc điều trị ung thư, corticosteroid.
- Các thuốc có thể làm giảm số lượng bạch cầu mô nô là: Thuốc điều trị ung thư, corticosteroid.
Lợi ích của xét nghiệm đếm công thức BC
1. XN không thể thiếu được trong bảng tổng kê khi tiến hành thăm dò trước một tình trạng:
- Sốt.
- Hội chứng viêm.
- Đau bụng.
- Khó thở.
- Đau khớp.
- Đau lưng.
- Gầy sút.
- Thiếu máu.
- Xuất huyết.
2. XN cho phép xác định các BN có tình trạng mất BC và giúp điều trị các BN này bằng kháng sinh phổ rộng trong trường hợp có nhiễm trùng hay nhiễm khuẩn máu.
3. XN cho phép phân biệt:
- Hội chứng viêm có kèm tăng BC giúp định hướng chẩn đoán tới:
Một nhiễm trùng do vi khuẩn.
Một ổ nhiễm trùng sâu (Vd: viêm nội tâm mạc, viêm xương).
Một ung thư bị hoại tử hay bị apxe.
- Hội chứng viêm không kèm tăng BC giúp gợi ý nhiều tới:
Bệnh tự miễn.
Viêm động mạch (panarterite) (Vd: viêm nút quanh động mạch, bệnh Horton).
Ung thư không hoại tử.
Một số nhiễm trùng (Vd: do virus, lao, thương hàn).
4. Trong trường hợp đa hồng cầu, thấy tăng BC và TC gợi ý bệnh đa hồng cầu tiên phát (bệnh Vaquez), trái lại khi số lượng BC bình thường giúp hướng tới bệnh đa hồng cầu thứ phát.
Các cảnh báo lâm sàng
Số lượng bạch cầu và số lượng bạch cầu đoạn ưa acid có xu hướng giảm thấp hơn vào buổi sáng và tăng cao hơn vào buổi chiều tối. Vì vậy khi muốn XN theo dõi diễn biến số lượng bạch cầu, cần tiến hành lấy máu XN vào cùng thời gian trong ngày ở các lần XN kế tiếp để bảo đảm việc so sánh kết quả được chính xác.

songchungvoi_HIV
04-11-2013, 14:15
Thắc mắc về kết quả xét nghiệm máu
Hỏi
hiện nay bxa của tôi mang thai tuan thứ 21, trong kết quả xét nghiệm, có những chỉ số vượt hơn giới hạn binh thường, tôi xin nêu đầy đủ trong kết quả xet` nghiệm, kính mong quí BS giải thích và tư vấn rõ hơn cho tôi và nhiều thai phụ khác tương tự hiểu rõ. xin chân thành cám ơn:


XÉT NGHIỆM MÁU:

Huyết học
Huyết đồ - Máy đếm laser

WBC __10.1 (4 - 10) 10^9/l
Neu __75.3 (40 - 74) %
Lym __16.5 (25 - 45) %
Mono 6.23 (3 - 9) %
Eos 1.47 (0 - 7) %
Baso 0.540 (0 1.5) %
RBC 4.03 (3.9 - 5.4) %
Hb ___11.8 (12.5 - 14.5) g/dl
Hct 36.4 (35 - 47) %
MCV 90.3 (83 - 92) fl
MCH 29.2 (27 - 32) pg
MCHC 32.4 (31 - 36) g/dl
RDW 13.6 (11.0 - 15.7) %
PLT 213 (150 - 400) 10^9/l
MPV 7.43 (6.3 - 10.1) fL
GS (PP.Gelcard) O
Rh. +
Sinh hóa

Glycemia 6.8 (3.9 - 6.1) mmol/l

Miễn dịch
BW (RPR)

Trả lời
Chào bạn,
Khi khám thai các sản phụ sẽ được làm một số xét nghiệm đánh giá sức khỏe của bản thân và sàng lọc những bất thường thai nhi.


Với xét nghiệm huyết đồ:

- WBC __10.1 (4 - 10) 10^9/l
là bạch cầu (viết tắt từ White Blood Cell) giá trị cao hơn 12.000/ml máu (hay 12 x 10^9/lít) thường nghĩ đến dấu hiệu nhiễm trùng, dị ứng, tổn thương mô. Nếu cao quá ngưỡng 30.000/ml thường nghĩ đến những bệnh lý về máu như ung thư máu dòng bạch cầu. Còn ở trong giới hạn 10.000 - 12.000 /ml như vợ bạn chưa gọi là bất thường.

Neu __75.3 (40 - 74) %
là bạch cầu đa nhân trung tính, tính theo tỉ lệ % trong số bạch cầu. Nếu chiếm > 80% nghĩ đến nhiễm trùng, viêm cấp, tổn thương mô. Giá trị của vơ bạn không có ý nghĩa bệnh lý

Lym __16.5 (25 - 45)%
là bạch cầu đơn nhân, nếu tăng > 50% nghĩ nhiều đến nhiễm siêu vi. Trường hợp này không có ý nghĩa bệnh lý
Mono 6.23 (3 - 9) %
Eos 1.47 (0 - 7) %
Baso 0.540 (0 1.5) %
RBC 4.03 (3.9 - 5.4) %
Hb ___11.8 (12.5 - 14.5) g/dl
là huyết sắc tố. Nếu Hb giảm là thiếu máu. Với người mang thai 3 tháng giữa do nồng độ huyết thanh tăng lên nên Hb có giảm hơn so với bình thường. Khi Hb < 10,5g/dl là thiếu máu. Giá trị của vợ bạn chưa là thiếu máu
Hct 36.4 (35 - 47) %
MCV 90.3 (83 - 92) fl
MCH 29.2 (27 - 32)pg
MCHC 32.4 (31 - 36) g/dl
RDW 13.6 (11.0 - 15.7) %
PLT 213 (150 - 400)10^9/l
MPV 7.43 (6.3 - 10.1) fL

Nhìn chung các giá trị của huyết đồ này ở trong giới hạn cho phép.

GS (PP.Gelcard) O (là nhóm máu O)
Rh + (là yếu tố Rhesus dương. Người Việt nam 99% là Rhesus dương.)
Sinh hóa

Glycemia 6.8 (3.9 - 6.1) mmol/l
(Đường huyết, nên thử khi đói. Xét nghiệm nên nhịn ăn, nhịn uống tối thiểu 6 giờ thì mới có giá trị)
Miễn dịch
BW (RPR)


TS. BS. Lê Thị Thu Hà
Khoa Khám Bệnh - Bệnh viện Từ Dũ

songchungvoi_HIV
27-11-2013, 15:22
Xét nghiệm công thức máu nói lên điều gì?

Xét nghiệm công thức máu là xét nghiệm dùng để tính chỉ số tế bào của máu và theo thống kê thì đây llà một trong những xét nghiệm được thực hiện nhiều nhất.

Vậy thực hiện xét nghiệm công thức máu để làm gì?
Xét nghiệm máu là một phần của quá trình thăm khám sức khỏe định kỳ hoặc dùng để tầm soát hoặc để theo dõi một số biện pháp điều trị nào đó. Nó cũng được thực hiện để đánh giá dựa trên các triệu chứng của bệnh nhân chẳng hạn lượng bạch cầu tăng có thể là dấu hiệu của một tình trạng nhiễm trùng, nhiễm khuẩn nào đó trong cơ thể hoặc là dấu hiệu của một ác tính nào đó hiện đang cư ngụ ở đâu đó. Số lượng bạch cầu giảm có thể là gợi ý của một bất thường về tủy xương hoặc nguyên nhân như: cường lách, thiếu máu hồng cầu to, do điều trị hóa chất… hoặc giảm tiểu cầu vô căn.v.v. Lượng bạch cầu giảm cũng có thể gợi ý đến tình trạng thiếu máu. Những nguyên nhân gây ra hiện tượng tăng số lượng hồng cầu hay hemoglobin có thể khiến các nhà chuyên môn nghĩ đến các bệnh về xương hoặc nồng độ oxy trong máu giảm. Số lượng tiểu cầu giảm có thể là do việc chảy máu kéo dài hoặc do một số bệnh khác. Ngược lại số lượng tiểu cầu tăng có thể gợi ý đến việc bất thường về tủy xương hoặc bị viêm nặng. Nói tóm lại thông qua việc xét nghiệm máu, cùng với các triệu chứng các bác sĩ khoanh vùng và xác đinh được bệnh
Các chỉ số công thức máu:
Số lượng bạch cầu trung bình từ: 4.300 – 10.800 tế bào /mm3
Số lượng hồng cầu trung bình từ: 4.2 – 5.9 triệu tế bào /cm3
Số lượng tiểu cầu trung bình: 150.000- 400.000/cm3
Vượt hoặc dưới các chỉ số trên đều là biểu hiện của bất thường
Phương thức thực hiện
Xét nghiệm công thức máu được thực hiện bằng cách lấy vài mililit máu trực tiếp từ tĩnh mạch của bệnh nhân bằng kim tiêm dùng một lần. mẫu máu sau khi lấy sẽ được bảo quản và chuyển đến phòng thí nghiệm. Tại đây các máy móc đặc biệt sẽ được sử dụng để phân tích những thành phần khác nhau của máu.
Lưu ý: Bệnh nhân nhịn ăn trước khi đi lấy máu. Thời điểm tốt nhất là vào buổi sáng, khi cơ thể chúng ta hoàn toàn chưa bị tác động bới các nhân tố bên ngoài như đồ ăn, đồ uống.


huyet-hoc/Xet-nghiem-cong-thuc-mau-noi-len-dieu-gi (http://www.benh.vn/huyet-hoc/Xet-nghiem-cong-thuc-mau-noi-len-dieu-gi/51/1562/13-5-2012.htm#ixzz2lpcZEPpr)

songchungvoi_HIV
27-11-2013, 15:25
Hiện tượng bạch cầu cao trong máu là phản ánh tình trạng viêm họngCâu hỏi:
Con tôi đang bị viêm họng nhưng xét nghiệm máu thấy bạch cầu của cháu lên đến 26. Như vậy có phải cháu bị bệnh bạch cầu cao hay ko? Phương pháp điều trị như thế nào?Mai

Trả lời:
http://www.benhviennhi.org.vn///upload/images/benh%20tim.jpegChào bạn,
Xét nghiệm máu thấy bạch cầu của cháu lên đến 26”. Bạn phải cho chúng tôi biết là 26 đơn vị nào ạ? Tạm thời chúng tôi hiểu là 26 000/ mm3. Đây là 1 tình trạng rất thường gặp trên thực tế lâm sàng. Hiện tượng bạch cầu cao trong máu là phản ánh 1 tình trạng viêm họng, viêm a-mi-đan.., viêm ruột,…vv.. hoặc nhiễm trùng ở nơi nào đó. Có rất nhiều bé bị viêm họng bạch cầu có thể còn tăng cao hơn nữa nhưng đây là tình trạng nhất thời vì khi chúng ta điều trị viêm họng bằng kháng sinh, lúc khỏi bệnh thì bạch cầu trong máu sẽ trở về trị số bình thường bạn nha.
Còn muốn chẩn đoán bệnh bạch cầu thì còn cần thêm những xét nghiệm khác nữa mới có thể đưa đến kết luận nha bạn.
Chào thân ái



Trả lời bởi: BS.CK2.Đặng Kim Huyên -PK.Khám bệnh

songchungvoi_HIV
27-11-2013, 15:36
Ứng dụng lâm sàng.4.1. Các chỉ số hồng cầu.4.1.1. Số lượng hồng cầu.- Số lượng hồng cầu tăng: cô đặc máu (mất nước, nôn nhiều, đi ngoài…), đa hồng cầu thực (bệnh Vaquez).
- Số lượng hồng cầu giảm: có thể đi kèm giảm lượng huyết sắc tố và hematocrit, nhưng không phải mức độ lúc nào cũng song hành.
- Sai số về số lượng hồng cầu:


Hồng cầu bị ngưng kết (tan máu tự miễn): số lượng hồng cầu giảm, MCV tăng, MCHC cao trên 380 g/l. Trường hợp này sử dụng được kết quả lượng huyết sắc tố , còn hematocrit thì sử dụng phương pháp ly tâm vi thể tích hoặc ủ mẫu máu ở 370C trong vòng 30 phút rồi đếm lại. Cần kiểm tra kỹ ống máu khi nhận bệnh phẩm.
Tăng độ nhớt huyết tương: với thời gian và áp lực hút thông thường của máy đếm tế bào có thể gây ra giảm ba dòng ngoại vi giả tạo do máu bị quánh nên máy hút không đủ máu.
Lắc ống máu không kỹ: nếu hút ở phần trên của ống máu sẽ gây hiện tượng giảm hồng cầu rõ rệt và không tương ứng với tình trạng lâm sàng. Nếu hút ở phần đáy ống sẽ gây tăng hồng cầu giả tạo, đồng thời gây giảm rõ rệt số lượng tiểu cầu. Cần kiểm tra và đối chiếu số lượng tiểu cầu trên lam nhuộm giemsa.
Do hồng cầu nhỏ, tiểu cầu to, cụm tiểu cầu, mảnh hồng cầu, tan máu, rối loạn đông máu, bạch cầu quá nhiều…
Máu bị đông, hồng cầu bị vỡ hoặc lượng máu lấy làm xét nghiệm không đủ… đều dẫn đến sai kết quả.

4.1.2. Lượng huyết sắc tố.- Thể hiện trung thành nhất tình trạng thiếu máu, đặc biệt trong những tình trạng thiếu máu do nguyên nhân mạn tính. Theo định nghĩa của Tổ chức y tế giới thì Thiếu máu là tình trạng giảm lượng huyết sắc tố lưu hành trong máu ngoại vi so với người bình thường cùng giới, cùng lứa tuổi, sống trong cùng một môi trường sống.
- Đây là chỉ số cơ bản, khá tin cậy và chính xác trên kết quả của máy đếm tế bào tự động để đánh giá tình trạng thiếu máu.
- Đề xuất phân loại mức độ thiếu máu mạn tính dựa vào lượng huyết sắc tố [2] ( chỉ có tính chất tham khảo vì còn phối hợp với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân ).


Trên 100 g/l: thiếu máu nhẹ, không cần truyền máu.
Từ 80-100 g/l: thiếu máu vừa, cân nhắc nhu cầu truyền máu.
Từ 60-80 g/l: thiếu máu nặng, cần truyền máu (tuỳ theo tình trạng lâm sàng).
Dưới 60 g/l: cần truyền máu cấp cứu.

- Sai số: lượng huyết sắc tố có thể bị tăng giả tạo do lấy mẫu làm vỡ hồng cầu, huyết tương bị đục (lấy máu ngay sau khi ăn, bệnh paraprotein ) hoặc số lượng bạch cầu tăng cao.
4.1.3. Thể tích khối hồng cầu (Hematocrit).- Rất có giá trị trong việc đánh giá và theo dõi các tình trạng mất máu cấp: thiếu máu do xuất huyết tiêu hóa, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản…do hiện tượng bù trừ của cơ thể máu được huy động từ các cơ quan dự trữ máu như lách, hệ tĩnh mạch sâu… nên giá trị huyết sắc tố thay đổi chậm hơn so với lượng máu đã mất.
- Sai số do lấy mẫu garo quá lâu làm máu bị cô đặc, do tỷ lệ chất chống đông không đúng, lắc trộn mẫu không đều, máu lấy quá lâu không XN làm thể tích tế bào thay đổi.
- Giá trị hematocrit cần được duy trì ổn định ở mức tối thiểu 0.25 l/l hoặc ở mức 0.30 l/l ở những bệnh nhân mắc bệnh tim hoặc phổi bằng truyền khối hồng cầu [3].
4.1.4. Áp dụng phân loại thiếu máu- Phân loại thiếu máu là nhu cầu cần thiết để định hướng và tìm nguyên nhân. Trong các yếu tố để phân loại thiếu máu, hình thái hồng cầu và các chỉ số hồng cầu đóng vai trò quan trọng. Bên cạnh đó, các chỉ số hồng cầu cũng rất có ý nghĩa trong quá trình theo dõi đáp ứng điều trị theo nguyên nhân.
- Có nhiều cách phân loại thiếu máu: theo mức độ thiếu máu, theo tiến triển của thiếu máu, theo nguyên nhân (tại tủy hay ngoài tủy)…Cách phân loại thiếu máu dựa vào hình thái và các chỉ số hồng cầu dễ áp dụng, phổ biến trong thực tế cũng như trong các sách giáo khoa về huyết học.
- Một số chỉ số cơ bản dùng trong phân loại thiếu máu:
+ Thể tích trung bình hồng cầu (MCV):


MCV < 80 fl: hồng cầu nhỏ.
MCV > 100 fl: hồng cầu to.

+ Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu và nồng độ huyết sắc tố trung bình HC (MCH, MCHC):


Thiếu máu nhược sắc: MCH <28pg và/hoặc MCHC <280 g/l.
Thiếu máu bình sắc: MCH và MCHC trong giới hạn bình thường.
Nếu MCH>34 pg và/hoặc MCHC >380 g/l: cần kiểm tra lại.

+ Dải phân bố kích thước hồng cầu (RDW):


RDW = 11-14%: Hồng cầu kích thước đồng đều
RDW >14% : Hồng cầu to nhỏ không đều

Phân loại thiếu máu dựa vào kích thước hồng cầu (MCV) và dải phân bố kích thước hồng cầu (RDW) [5]
Hồng cầu nhỏ
(MCV < 80 fl)
Hồng cầu bình thường
(MCV 80-100fl)
Hồng cầu to
(MCV>100 fl)
Đồng đều
Không đều
Đồng đều
Không đều
Đồng đều
Không đều
Bệnh mạn tính.
Thalassemia thể nhẹ không có tan máu
Thiếu sắt.
Thalassemia
HbS hoặc HbH
Bệnh mạn tính.
Bất thường enzym hoặc HST không tan máu
Giai đoạn sớm của thiếu máu dinh dưỡng.
Xơ tủy.
Rối loạn sinh tủy.
Suy tủy xương.
Thiếu B12 hoặc folic.
Tan máu tự miễn.
Ngưng kết lạnh.
Trẻ sơ sinh
Bệnh gan mạn tính: MCV và RDW có thể tăng cao hoặc bình thường
Cụ thể một số trường hợp thiếu máu thường gặp:
A/ Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ:
1. Thalassemia thể nặng và trung bình, đơn độc hoặc phối hợp với một bệnh huyết sắc tố khác.
2. Thiếu máu thiếu sắt do mất máu mạn, thiếu dinh dưỡng, kém hấp thu, tăng nhu cầu.
3. Rối loạn chuyển hoá sắt
B/ Thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường:
1. Thiếu máu trong bệnh mạn tính.
2. Mất máu cấp:


Giai đoạn cấp tính: hầu như không ảnh hưởng đến MCV và RDW.
Giai đoạn sau: hiện tượng tăng HC lưới và hiện tượng thiếu sắt.

3. Tan máu
4. Tăng thể tích huyết tương quá mức (có thai, truyền dịch quá nhiều).
5. Suy tuỷ xương.
6. Thiếu máu dinh dưỡng giai đoạn sớm:


Lượng huyết sắc tố chưa giảm.
Hồng cầu to nhỏ không đều và RDW tăng dần (do có một quần thể mới tạo ra bị thay đổi kích thước: nhỏ hoặc to hơn - tùy vào nguyên nhân). Đây cũng là chỉ số quan trọng để theo dõi đáp ứng điều trị thiếu máu dinh dưỡng.

7. Tuỷ bị xâm lấn
8. Các bệnh về gan, thận, nội tiết.
C/ Thiếu máu bình sắc hồng cầu to:
1. Suy tủy xương
2. Thiếu vitamin B12 và acid folic
3. Rối loạn tổng hợp AND.
4.2. Các chỉ số bạch cầu.4.2.1. Thay đổi số lượng bạch cầu- Số lượng bạch cầu thay đổi theo tuổi, trong các điều kiện sinh lý khác nhau và biến đổi trong một số bệnh lý (xác định khi số lượng bạch cầu vượt quá hoặc giảm thấp hơn giá trị bình thường):


Số lượng bạch cầu giảm ở phụ nữ bắt đầu kỳ kinh, ở người già và trong một số tình trạng nhiễm độc, bệnh lý tạo máu…
Số lượng bạch cầu tăng: ở phụ nữ sau kỳ kinh, khi mang thai, ở trẻ sơ sinh và trong các tình trạng nhiễm trùng, bệnh lý tạo máu…

4.2.2. Thay đổi trong công thức bạch cầu- Bạch cầu hạt trung tính:


Tăng khi số lượng trên 6 G/l, có thể tăng sinh lý sau bữa ăn, sau vận động nặng (tăng ít và tạm thời). Tăng bệnh lý trong nhiễm trùng cấp tính (viêm phổi, viêm ruột thừa, viêm túi mật, ap se…), trong nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi cấp, sau phẫu thuật lớn có mất nhiều máu và trong bệnh lý tạo máu.
Giảm khi số lượng thấp hơn 1,5 G/l, có thể gặp trong những tình trạng nhiễm độc nặng, nhiễm khuẩn tối cấp, sốt rét, sau điều trị một số thuốc và bệnh lý tạo máu.

- Bạch cầu hạt ưa acid:


Tăng khi số lượng tuyệt đối trên 0.8 G/l : nhiễm ký sinh trùng, dị ứng, một số bệnh máu...
Giảm: Nhiễm khuẩn cấp, tình trạng sốc, điều trị corticoid, bệnh Cushing...

- Bạch cầu hạt ưa base:


Tăng trên 0.15 G/l, gặp trong nhiễm độc, hội chứng tăng sinh tủy.
Giảm: suy tủy xương, dị ứng.

- Bạch cầu mono tăng khi số lượng trên 0.4 G/l: nhiễm virus, gặp sau tiêm chủng, sốt rét, bệnh lơxêmi.
- Bạch cầu lympho:


Tăng khi số lượng trên 4 G/l: nhiễm trùng mạn tính (lao, viêm khớp…), nhiễm virus, trong bệnh máu ác tính.
Giảm số lượng dưới 1 G/l: nhiễm khuẩn cấp, sau xạ trị, bệnh tự miễn, bệnh tạo máu và sau điều trị hóa chất

4.3. Các chỉ số tiểu cầu. Rất khó đếm do kích thước bé, chịu nhiều ảnh hưởng bởi tiếng động, điện, môi trường, bụi bẩn…
- Giảm tiểu cầu giả tạo có thể gặp do tiểu cầu tăng kết dính: lấy máu quá lâu làm hoạt hóa tiểu cầu, lấy mẫu vào ống thủy tinh làm tiểu cầu kết dính do thành ống làm hoạt hóa và kết dính tiểu cầu, tiểu cầu tập trung xung quanh bạch cầu…
- Tăng tiểu cầu giả tạo: do mảnh hồng cầu vỡ hoặc hồng cầu kích thước quá nhỏ (MCV < 65 fl) làm máy đếm nhầm thành tiểu cầu. Trong mẫu máu lẫn bụi bẩn cũng có thể làm máy đếm nhầm thành tiểu cầu. Một số trường hợp do máy nối đất không tốt gây hiện tượng nhiễu nên các xung điện nhỏ sẽ được máy ghi nhận là các tiểu cầu.
- Một số trường hợp do số lượng tiểu cầu quá cao nên máy cũng không đếm được (máy báo: OVER). Cần kiểm tra trên lam máu và pha loãng rồi đếm lại.
- Số lượng tiểu cầu giảm: giảm sản xuất (suy tủy xương, bệnh máu ác tính lấn át, ung thư di căn tủy xương), tăng tiêu thụ (xuất huyết giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu tiêu thụ).
- Số lượng tiểu cầu tăng: hội chứng tăng sinh tủy, thiếu máu thiếu sắt, sau cắt lách, tăng do phản ứng sau một số bệnh lý: ung thư di căn tủy xương, u thận, u gan…

songchungvoi_HIV
27-11-2013, 15:40
BỆNH BẠCH CẦU:
Bệnh bạch cầu là một loại ung thư có ảnh hưởng đến các tế bào máu trắng. Những tế bào máu có trách nhiệm để chống nhiễm trùng trong cơ thể. Các triệu chứng của bệnh bạch cầu có thể bao gồm bầm tím dễ dàng, không giải thích được giảm cân, sốt và thiếu năng lượng. Với phương pháp điều trị như hóa trị liệu cấy ghép tế bào gốc, và bức xạ, bệnh bạch cầu có thể được chữa khỏi, theo Thư viện Y học Hoa Kỳ. Sử dụng thảo dược điều trị cho bệnh bạch cầu cũng có thể chữa khỏi một cách an toàn.

Một số vị thuốc chính có trong bài thuốc chữa bệnh ung thư máu nổi tiếng của trung hoa:
Rễ am thảo
Rễ cam thảo được trồng ở châu Âu, Địa Trung Hải và châu Á, và là một thành phần truyền thống trong y học Trung Quốc. Thảo mộc này cũng có thể tiêu diệt các tế bào ung thư và ngăn ngừa đột biến trong ADN, giải thích các Hiệp hội Ung thư Mỹ. Licrocoumarone, một hợp chất được tìm thấy trong rễ cam thảo, được cho là chịu trách nhiệm về những lợi ích này.

Sụn ​​cá mập
Theo Hiệp hội Ung thư bạch cầu và Lymphoma, sụn cá mập là một bổ sung thảo dược được sử dụng bởi các bệnh nhân để tăng cường hệ miễn dịch. Đưa ra các hệ thống miễn dịch mạnh hơn có thể cho phép cơ thể để chiến đấu hiệu quả hơn các tế bào ung thư.

Nhân sâm
Nhân sâm có chứa một hợp chất hàng chục cặp vợ chồng được gọi là "ginsenosides". Các hợp chất này có tác dụng tương tự trên cơ thể như hormone steroid, có thể tăng cường hệ thống miễn dịch và làm chậm sự tăng trưởng của tế bào ung thư.

Hạt lanh dầu
Dầu hạt lanh đã được thúc đẩy như một tác nhân chống ung thư trong nhiều thập kỷ, theo Hiệp hội ung thư Mỹ. Dầu giải thoát từ hạt lanh được cho là tăng cường hệ thống miễn dịch và các tế bào chống ung thư. Hạt lanh có thể được thực hiện dưới hình thức bổ sung, và được bổ sung vào chế độ ăn uống thông qua tiêu thụ hạt lanh thô trong ngũ cốc hoặc bánh mì ăn có chứa thành phần này.

http://kienthuccuocsong.vn/images/spacer.gif

songchungvoi_HIV
27-11-2013, 15:52
Câu hỏi :Chỉ số bạch cầu và tiểu cầu cao có phải mắc bệnh bạch huyết?Chào AloBacsi,

Vừa rồi đi khám sức khỏe, BS nói tôi bị bạch cầu, tiểu cầu máu cao (chỉ số BC 12500, TC 606000). Nhưng lúc lấy máu xét nghiệm thì tôi đang bị viêm amiđan và sổ mũi. Cho tôi hỏi nếu BC, TC cao như vậy thì có bị bệnh bạch huyết không? (Tuyet Thu - TP.HCM)BS chuyên khoa của AloBacsi:
Bạch cầu 12500 khi bạn viêm amidan là phù hợp với bệnh lý sẵn có. Bạn không phải lo lắng về chỉ số này. Bình thường bạch cầu khoảng 5.000- 8.000/ml máu. Khi cơ thể có viêm nhiễm thì cả hệ thống bạch cầu chuyển động. Chúng tăng sản xuất bạch cầu đa nhân trung tính làm nhiệm vụ kháng viêm, bạch cầu limpho sản xuất kháng thể, các đại thực bào có nhiệm vụ ăn vi khuẩn.
Chỉ số tiểu cầu của bạn là 606000 so với chỉ số bình thường (150000- 400000/ml) thì quá cao. Tiểu cầu tham gia trong quá trình đông máu, nên trường hợp của bạn cần được theo dõi để tránh hiện tượng tạo cục máu đông. Hiện tượng này thường gặp những người có tiền căn cao huyết áp, tiểu đường, rối loạn chuyển hóa lipid, nghiện hút thuốc lá... Với kết quả 2 chỉ số này không thể nói lên bạn đang bị bệnh bạch cầu cấp.
Theo chúng tôi bạn nên theo dõi lại chỉ số tiểu cầu và loại trừ các bệnh lý vừa nêu trên. Có thể sau khi điều trị viêm amidan ổn, bạn nên làm lại xét nghiệm công thức máu. Nếu chỉ số tiểu cầu còn tăng bạn nên khám tổng quát hoặc chuyên khoa huyết học để được điều trị.
Thân mến!

songchungvoi_HIV
27-11-2013, 15:58
Bệnh ung thư bạch cầu (http://nhommau.vn/suc-khoe-nhom-mau/nhom-mau-va-benh-tat/benh-ung-thu-bach-cau.html#more)

Đăng ngày 02/04/2013

http://nhommau.vn/wp-content/uploads/2013/04/blood-cells-2012-08-20-16-22-214x159.jpg

Ung thư bạch cầu! Nhiều loại ung thư bạch cầu tồn tại. Một số dạng ung thư bạch cầu là phổ biến nhất ở trẻ em. Các hình thức khác của bệnh bạch cầu xảy ra chủ yếu ở người lớn.
I. Định nghĩa: Bệnh bạch cầu là bệnh ung thư của các mô của cơ thể tạo máu, trong đó có tủy xương và hệ thống bạch huyết.Nhiều loại ung thư bạch cầu tồn tại. Một số dạng ung thư bạch cầu là phổ biến nhất ở trẻ em. Các hình thức khác của bệnh bạch cầu xảy ra chủ yếu ở người lớn.Ung thư bạch cầu thường bắt đầu trong các tế bào máu trắng. Các tế bào máu trắng thường phát triển và phân chia một cách có trật tự, cơ thể cần chúng. Nhưng ở những người bị bệnh bạch cầu, tủy xương sản xuất một số lượng lớn các tế bào máu bất thường màu trắng, không hoạt động đúng.Điều trị bệnh bạch cầu có thể phức tạp – tùy thuộc vào loại ung thư bạch cầu và các yếu tố khác. Nhưng có những chiến lược và các nguồn lực có thể giúp cho việc điều trị thành công.
II. Các triệu chứng: Triệu chứng bệnh bạch cầu khác nhau, tùy thuộc vào loại ung thư bạch cầu. Dấu hiệu và triệu chứng ung thư bạch cầu thông thường bao gồm:

Sốt hoặc ớn lạnh.
Dai dẳng mệt mỏi, yếu.
Thường xuyên bị nhiễm trùng.
Giảm cân mà không chủ ý.
Sưng hạch bạch huyết, gan hay lá lách mở rộng.
Dễ chảy máu hoặc bầm tím.
Điểm đỏ nhỏ trên da (petechiae).
Ra mồ hôi quá nhiều, đặc biệt là vào ban đêm.
Đau xương.

III. Đến gặp bác sĩ khi: Lấy hẹn với bác sĩ nếu có bất cứ dấu hiệu hay triệu chứng kéo dài lo lắng.Ung thư bạch cầu, triệu chứng thường mơ hồ và không cụ thể cho căn bệnh này. Có thể bỏ qua các triệu chứng bệnh bạch cầu đầu bởi vì họ có thể giống với triệu chứng của bệnh cúm và các bệnh thông thường khác.
IV. Nguyên nhân: Các nhà khoa học không hiểu những nguyên nhân chính xác của ung thư bạch cầu. Có vẻ như phát triển từ sự kết hợp của các yếu tố di truyền và môi trường.
V. Các hình thức ung thư bạch cầu thế nào?: Nhìn chung, bệnh bạch cầu xảy ra khi một số tế bào máu có được đột biến trong DNA – các hướng dẫn bên trong mỗi tế bào có hướng dẫn của hành động. Các đột biến gây ra các tế bào phát triển và phân chia nhanh hơn và tiếp tục sống khi các tế bào bình thường sẽ chết. Theo thời gian, những tế bào bất thường có thể đông trong các tế bào máu khỏe mạnh, gây ra các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh bạch cầu.
VI. Phân loại bệnh bạch cầu thế nào?: Bệnh bạch cầu phân loại dựa trên tốc độ tiến triển và loại tế bào có liên quan.Các loại đầu tiên của phân loại là do tốc độ tiến triển bệnh bạch cầu:
Bệnh bạch cầu cấp tính: Trong bệnh bạch cầu cấp tính, các tế bào máu bất thường là những tế bào máu chưa trưởng thành. Không thể làm công việc bình thường và nhân nhanh chóng, do đó, căn bệnh này xấu đi nhanh chóng. Bệnh bạch cầu cấp tính cần điều trị, tích cực kịp thời.
Bệnh bạch cầu mãn tính: Đây là loại ung thư bạch cầu liên quan đến các tế bào máu trưởng thành hơn. Các tế bào máu nhân rộng hoặc tích lũy chậm hơn và có thể hoạt động bình thường trong một khoảng thời gian. Một số hình thức của bệnh bạch cầu mãn tính ban đầu không có triệu chứng và có thể không được chú ý hoặc không được chẩn đoán trong nhiều năm.Loại thứ hai là phân loại theo loại tế bào máu trắng bị ảnh hưởng:
Bệnh bạch cầu lymphocytic: Đây là loại ung thư bạch cầu ảnh hưởng đến các tế bào bạch huyết hoặc các tế bào lympho, hình thành các mô bạch huyết hoặc bạch huyết. Mô bạch huyết cho hệ thống miễn dịch.
Tủy xương bệnh bạch cầu: Đây là loại ung thư bạch cầu myeloid ảnh hưởng đến các tế bào. Myeloid tế bào phát triển thành tế bào máu, tế bào máu trắng và các tế bào tiểu cầu sản xuất.
VII. Các loại ung thư bạch cầu: Các loại chính của bệnh bạch cầu là:

Bệnh bạch cầu lymphocytic cấp tính (ALL): Đây là loại phổ biến nhất của bệnh bạch cầu ở trẻ nhỏ. Cũng có thể xảy ra ở người lớn.
Bệnh bạch cầu nguyên bào tuỷ cấp tính (AML): AML là một loại phổ biến của bệnh bạch cầu. Nó xảy ra ở trẻ em và người lớn.
Bệnh bạch cầu lymphocytic mãn tính (CLL): Với CLL, các bệnh bạch cầu trưởng thành phổ biến nhất, có thể cảm thấy tốt cho năm mà không cần điều trị. CLL là rất hiếm gặp ở trẻ em.
Bệnh bạch cầu nguyên bào tuỷ mạn tính (CML): Đây là loại ung thư bạch cầu chủ yếu ảnh hưởng đến người lớn. Một người bị CML có thể có ít hoặc không có triệu chứng trong nhiều tháng hoặc nhiều năm trước khi bước vào một giai đoạn, trong đó các tế bào ung thư bạch cầu phát triển nhanh hơn.
Loại khác: Loại hiếm của ung thư bạch cầu tồn tại, bao gồm cả bệnh bạch cầu tế bào lông.

VIII. Yếu tố nguy cơYếu tố có thể làm tăng nguy cơ phát triển một số loại ung thư bạch cầu bao gồm:

Điều trị ung thư từ trước: Những người đã có một số loại hóa trị và xạ trị cho bệnh ung thư khác có nguy cơ phát triển một số loại ung thư bạch cầu.
Bệnh di truyền: Di truyền bất thường dường như đóng vai trò trong sự phát triển của ung thư bạch cầu. Một số bệnh di truyền như hội chứng Down, được kết hợp với tăng nguy cơ ung thư bạch cầu.
Một số rối loạn máu: Những người đã được chẩn đoán rối loạn máu nào đó, như hội chứng myelodysplastic, có thể có tăng nguy cơ ung thư bạch cầu.
Tiếp xúc với nồng độ cao của bức xạ: Những người tiếp xúc với các mức rất cao của bức xạ, chẳng hạn như nạn nhân của một tai nạn lò phản ứng hạt nhân, có nguy cơ phát triển bệnh bạch cầu.
Tiếp xúc với hóa chất nhất định: Tiếp xúc với hóa chất nhất định, chẳng hạn như benzen – được tìm thấy trong xăng và được sử dụng bởi các ngành công nghiệp hóa – cũng có liên quan đến nguy cơ gia tăng của một số loại ung thư bạch cầu.
Hút thuốc: Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ ung thư bạch cầu nguyên bào tuỷ cấp.
Lịch sử gia đình của bệnh bạch cầu: Nếu các thành viên trong gia đình đã được chẩn đoán với bệnh bạch cầu, nguy cơ mắc bệnh này có thể được tăng lên.

Tuy nhiên, hầu hết mọi người được biết đến với yếu tố nguy cơ không ung thư bạch cầu. Và nhiều người bị bệnh bạch cầu đã không có những yếu tố nguy cơ.
IX. Các xét nghiệm và chẩn đoán: Các bác sĩ thường tìm ung thư bạch cầu mãn tính trong thử nghiệm máu định kỳ, trước khi các triệu chứng bắt đầu. Nếu điều này xảy ra, hoặc nếu có dấu hiệu hoặc triệu chứng cho thấy bệnh bạch cầu, có thể trải qua các kỳ chẩn đoán sau đây:

Khám nghiệm: Bác sĩ sẽ tìm những dấu hiệu thể chất của bệnh bạch cầu, chẳng hạn như da nhợt nhạt thiếu máu và bạch huyết sưng, gan, các hạch và lá lách.
Xét nghiệm máu: Bằng cách tìm kiếm một mẫu máu, bác sĩ có thể xác định xem có mức độ bất thường của các tế bào máu trắng hoặc tiểu cầu – đó có thể bệnh bạch cầu.
Tủy xương thử nghiệm: Bác sĩ có thể giới thiệu một thủ tục để loại bỏ một mẫu tủy xương từ xương hông . Tủy xương được lấy ra bằng cách sử dụng một cây kim, dài và mỏng. Mẫu sẽ được gửi đến một phòng thí nghiệm để tìm tế bào ung thư bạch cầu. Chuyên ngành xét nghiệm của các tế bào bạch cầu có thể tiết lộ một số đặc điểm được sử dụng để xác định lựa chọn điều trị.

Có thể trải qua các xét nghiệm thêm để xác định chẩn đoán và xác định loại bệnh bạch cầu và mức độ của nó trong cơ thể. Một số loại ung thư bạch cầu được phân thành các giai đoạn, cho thấy mức độ nghiêm trọng của bệnh. Giai đoạn ung thư bạch cầu sẽ giúp bác sĩ xác định một kế hoạch điều trị.
X. Phương pháp điều trị và thuốc: Điều trị bệnh bạch cầu phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Bác sĩ quyết định lựa chọn điều trị bệnh bạch cầu dựa trên độ tuổi và sức khỏe tổng thể, các loại ung thư bạch cầu có, và liệu nó đã lan sang các bộ phận khác của cơ thể.Phương pháp điều trị thường được sử dụng để chống lại bệnh bạch cầu bao gồm:

Hóa trị: Hóa trị là hình thức chủ yếu của điều trị cho bệnh bạch cầu. Điều trị bằng thuốc này sử dụng hóa chất để diệt các tế bào ung thư bạch cầu. Tùy thuộc vào loại ung thư bạch cầu có, có thể nhận được một loại thuốc duy nhất hoặc kết hợp các loại thuốc. Các thuốc này có thể trong một dạng thuốc viên, hoặc họ có thể được tiêm trực tiếp vào tĩnh mạch.
Sinh học điều trị: Liệu pháp sinh học hoạt động bằng cách giúp hệ miễn dịch nhận biết và tấn công các tế bào ung thư bạch cầu.
Mục tiêu điều trị: Mục tiêu sử dụng các loại thuốc điều trị tấn công lỗ hổng cụ thể trong các tế bào ung thư. Ví dụ, thuốc imatinib (Gleevec) ngừng các hành động của protein trong tế bào bạch cầu của người bị bệnh bạch cầu nguyên bào tuỷ mạn tính. Điều này có thể giúp kiểm soát bệnh.
Bức xạ trị liệu: Xạ trị sử dụng X – quang hoặc các tia năng lượng cao để gây thiệt hại tế bào bạch cầu và ngăn chặn sự tăng trưởng. Trong thời gian xạ trị, nằm trên bàn trong khi di chuyển máy lớn xung quanh, chỉ đạo việc bức xạ đến các điểm chính xác trên cơ thể. Có thể nhận được bức xạ ở một khu vực cụ thể của cơ thể, nơi có một bộ sưu tập của các tế bào ung thư bạch cầu, hoặc có thể nhận được bức xạ trên toàn bộ cơ thể.
Cấy ghép tế bào gốc: Việc cấy ghép tế bào gốc là một thủ tục để thay thế cho tủy xương bệnh với tủy xương khỏe mạnh. Trước khi được ghép tế bào gốc, nhận được liều cao của hóa trị hoặc xạ trị để tiêu diệt tủy xương bệnh. Sau đó, truyền máu hình thành tế bào gốc có thể trợ giúp để xây dựng lại tủy xương. Có thể nhận được tế bào gốc từ các nhà tài trợ, hoặc trong một số trường hợp, có thể sử dụng tế bào gốc của bản thân. Việc cấy ghép tế bào gốc rất giống với ghép tủy xương.

XI. Đối phó và hỗ trợ: Chẩn đoán bệnh bạch cầu có thể bị tàn phá – đặc biệt là đối với gia đình của một đứa trẻ mới được chẩn đoán. Hãy nhớ rằng không có vấn đề gì quan tâm hoặc tiên lượng một mình. Con đường phía trước có thể không được dễ dàng, nhưng các chiến lược và các nguồn lực có thể làm cho nó dễ dàng hơn:

Biết những gì mong đợi: Nếu được chẩn đoán với bệnh bạch cầu, tìm hiểu tất cả mọi thứ có thể về các loại hình, diễn biến, lựa chọn điều trị và tác động phụ của chúng. Các chi tiết đã biết, tự tin hơn sẽ có khi đưa ra quyết định điều trị. Ngoài việc nói chuyện với bác sĩ, tìm kiếm thông tin từ các nguồn đáng tin cậy như Viện Ung thư Quốc gia.
Hãy chủ động: Mặc dù có thể cảm thấy mệt mỏi và chán nản, không để cho những người khác – kể cả gia đình hoặc bác sĩ – những quyết định quan trọng đối với bạn. Tham dự một vai trò tích cực trong điều trị.
Duy trì một hệ thống hỗ trợ mạnh mẽ: Có hệ thống hỗ trợ có thể giúp đối phó với cơn đau, vấn đề và mối lo ngại có thể xảy ra. Các mối quan tâm và hiểu biết của một nhóm hỗ trợ chính thức hoặc những người khác đối phó với bệnh ung thư có thể đặc biệt hữu ích. Mặc dù các nhóm hỗ trợ không phải cho tất cả mọi người, họ có thể là một nguồn thông tin thực tế..
Đặt mục tiêu hợp lý: Có mục tiêu giúp cảm thấy kiểm soát và có thể cung cấp cho một cảm giác mục đích. Nhưng không chọn mục tiêu mà không thể đạt được. Có thể không thể làm việc một tuần 40 giờ, ví dụ, nhưng có thể có thể làm việc bán thời gian ít nhất. Trong thực tế, nhiều người thấy rằng tiếp tục làm việc có thể hữu ích.
Hãy dành thời gian cho chính mình: Ăn uống tốt, thư giãn và được nghỉ ngơi đầy đủ có thể giúp chống lại sự căng thẳng và mệt mỏi của bệnh ung thư. Ngoài ra, kế hoạch trước cho các thời gian nghỉ – có thể cần nghỉ ngơi nhiều hơn hoặc hạn chế những gì làm.
Vẫn hoạt động: Có ung thư không có nghĩa là phải ngừng làm những điều thích hay bình thường. Phần lớn, nếu cảm thấy cũng đủ để làm một cái gì đó, đi trước và làm điều đó. Điều quan trọng là ở lại tham gia càng nhiều càng tốt.

songchungvoi_HIV
15-01-2014, 12:25
TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN TRONG CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG

Mary E. Wilson, Peter F. Weller
Guerrant’s book
Người dịch: ThS. BS. Nguyễn Bùi Đức

Giới thiệu

Tăng bạch cầu ái toan là một đáp ứng điều hòa miễn dịch xảy ra ở nhiều quá trình bệnh lý, bao gồm dị ứng, ung thư và nhiễm trùng (Box 125-1). Tăng bạch cầu ái toan là một dấu hiệu về huyết học cần được tìm hiểu và chẩn đoán. Mặc dù rất nhiều căn nguyên có thể gây tăng bạch cầu ái toan, sự xuất hiện của hiện tượng này ở một người sống ở vùng nhiệt đới gợi ý nhiều đến nhiễm ký sinh trùng. Tăng bạch cầu ái toan thường gặp ở các ký sinh trùng giun sán đa bào, đặc biệt là những loại ký sinh ở tổ chức (1). Tuy nhiên trước khi tìm căn nguyên ký sinh trùng, nên loại trừ các căn nguyên không nhiễm khuẩn gây tăng bạch cầu ái toan, ví dụ dị ứng hoặc phản ứng quá mẫn với thuốc (2).

Tăng bạch cầu ái toan ở các bệnh nhiễm ký sinh trùng phụ thuộc vào yếu tố cơ địa, giai đoạn phát triển của ký sinh trùng, vị trí ký sinh của ký sinh trùng trong cơ thể, số lượng ký sinh trùng và một số yếu tố khác. Hiện tượng tăng bạch cầu ái toan cũng thất thường. Những ký sinh trùng thường gây tăng bạch cầu ái toan có thể không gây hiện tượng này ở mọi bệnh nhân hoặc mọi thời điểm. Ký sinh trùng cũng có thể gây một phản ứng tăng bạch cầu ái toan tại chỗ mà không gây tăng bạch cầu ái toan toàn thân. Chương này mô tả sinh miễn dịch học của bạch cầu ái toan, các căn nguyên gây tăng bạch cầu ái toan đặc biệt là các căn nguyên ký sinh trùng, và cách tiếp cận một bệnh nhân có tăng bạch cầu ái toan.


<tbody>
Box 125-1. Các bệnh lý gây tăng bạch cầu ái toan


Các bệnh dị ứng: đặc ứng và các bệnh liên quan, tăng bạch cầu ái toan do thuốc


Các bệnh nhiễm trùng: ký sinh trùng (chủ yếu giun sán), một số nấm, các nhiễm trùng khác ít hơn


Các rối loạn tân sản và huyết học: hội chứng cường bạch cầu ái toan, leukemia (M4), lymphoma (đặc biệt Hodgkin xơ hóa nốt, một số lymphoma B và T), các khối u (khối u cổ tử cung loại tế bào lớn không sừng hóa, ung thư phổi tế bào lớn không biệt hóa, ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tuyết (dạ dày, đại tràng, tử cung), ung thư bàng quang), mastocytosis


Các bệnh với biểu hiện đặc hiệu tại cơ quan: da và tổ chức dưới da (các bệnh phỏng nước, bullous pemphigoid, pemphigus vulgaris, viêm da dạng herpes, các tổn thương do thuốc); các bệnh phổi (viêm phổi cấp hoặc mạn tính tăng bạch cầu ái toan, aspergillosis); các bệnh tiêu hóa (viêm dạ dày ruột tăng bạch cầu ái toan); các bệnh thần kinh (VMN tăng bạch cầu ái toan); các bệnh khớp (viêm mạch Churg-Strauss); các bệnh tim (xơ hóa nội mạc cơ tim); các bệnh thận (viêm thận kẽ do thuốc, viêm bàng quang tăng bạch cầu ái toan, chạy thận nhân tạo)


Các phản ứng miễn dịch: các bệnh thiếu hụt miễn dịch (hội chứng cường IgE, hội chứng Omenn)


Bệnh nội tiết: suy thượng thận


Khác: bệnh huyết khối động mạch, kích thích các thanh mạc, di truyền

</tbody>


Tổng quan

Đa số các mầm bệnh đơn bào không gây tăng bạch cầu ái toan. Ngược lại, các kháng nguyên từ các ký sinh trùng đa bào, đặc biệt là giun sán, có tác dụng kích ứng gây tăng bạch cầu ái toan rất mạnh (Box 125-2). So với vi khuẩn và virus, các giun sán thường to hơn và có tuổi đời dài hơn, có thể vài năm hoặc vài chục năm. Khác với vi khuẩn và virus vốn chỉ nhân bản trong cơ thể người, hầu hết giun sán không thể hoàn chỉnh vòng đời của mình trong cơ thể người, do vậy số lượng giun trưởng thành phụ thuộc số lượng trứng hoặc ấu trùng mà người nhiễm phải. Có thể phải cần phơi nhiễm kéo dài và lặp lại mới đủ lượng ký sinh trùng gây ra triệu chứng. Rất nhiều giun sán không hoặc rất ít gây triệu chứng, hoặc triệu chứng thất thường. Ví dụ trong số 303 người có bằng chứng huyết thanh nhiễm sán máng (hiện nhiễm hoặc nhiễm trong quá khứ), 62% không có triệu chứng (3). Ngoài ra, do thời gian phát triển và tuổi thọ của giun sán thường dài nên triệu chứng có thể chỉ xuất hiện sau nhiều năm. Ví dụ, trong số 6/20 công nhân Peace Corps mắc giun chỉ sau 2 năm làm việc ở Gabon, chỉ 1 người có biểu hiện bệnh trong năm đầu tiên (4). Do vậy, thời gian giữa phơi nhiễm và phát bệnh thường dài và việc khai thác bệnh sử cần chú ý điểm này.

Đa số các đơn bào không gây tăng bạch cầu ái toan. Các ngoại lệ là I.belli (5), và có lẽ Dientamoeba fragilis (6). Tuy nhiên trong các báo cáo về các bệnh này, các căn nguyên khác gây tăng bạch cầu ái toan đã không thể loại trừ. Tăng bạch cầu ái toan và viêm cơ cấp tính tăng bạch cầu ái toan đều đã được phát hiện là có liên quan tới ký sinh trùng Sarcocystis (7,8). Ở Malaysia ký sinh trùng này được tìm thấy ở 21% số ca tử thiết khi bệnh phẩm lưỡi được xem kỹ (9). Cần nhiều nghiên cứu hơn nữa để xác định liệu Sarcocystis có gây tăng bạch cầu ái toan hay không. Nói chung, khi có một bệnh nhân nhiễm đơn bào và tăng bạch cầu ái toan, cần tìm căn nguyên khác để giải thích hiện tượng tăng ái toan này.

Chỉ có một số vi khuẩn, virus và nấm có thể gây tăng bạch cầu ái toan (Box 125-3). Như ở phần sau sẽ nói đến, nhiễm vi khuẩn hoặc virus cấp thường kèm theo hạ bạch cầu ái toan (10). Nhiễm đơn bào cấp tính, ví dụ SR (11, 12), cũng ức chế hiện tượng tăng bạch cầu ái toan, kể cả nếu hiện tượng này do giun gây ra. Các bội nhiễm vi khuẩn ở bệnh nhân nhiễm giun lươn số lượng lớn cũng ức chế hiện tượng tăng bạch cầu ái toan vốn là một yếu tố giúp chẩn đoán giun lươn. Nếu tăng bạch cầu ái toan xuất hiện ở một ca nhiễm khuẩn thì đó là thời kỳ phục hồi (ví dụ trong scarlet fever), hoặc là phản ứng quá mẫn với thuốc điều trị. Hai loại nấm có thể gây tăng bạch cầu ái toan: aspergillus (viêm phế quản phổi dị ứng (13)) và coccidioidomycosis (14). Bạch cầu ái toan trong máu thường tăng đến đỉnh vào tuần thứ 2 hoặc thứ 3 của nhiễm coccidioidomycosis tiên phát (15). Tăng bạch cầu ái toan điển hình xuất hiện khi coccidioidomycosis lan tỏa (16, 17). Một số báo cáo cho thấy tăng bạch cầu ái toan ở myiasis (18) và ghẻ (19).


<tbody>
Box 125-2. Các nguyên tắc chủ đạo: bạch cầu ái toan trong các bệnh ký sinh trùng


· Tăng bạch cầu ái toan chủ yếu là do các giun sán ký sinh ở tổ chức. Hầu hết đơn bào không gây tăng bạch cầu ái toan


· Bạch cầu ái toan có thể chỉ tăng rõ trong 1 giai đoạn của ký sinh trùng. Quá trình di cư của ký sinh trùng trong tổ chức thường gây tăng bạch cầu ái toan ở mức cao. Nhiễm ký sinh trùng mạn tính ở các vị trí cô lập về kháng nguyên (ví dụ kén sán chó) hoặc chỉ trong lòng ruột (ví dụ giun đũa trưởng thành, sán dây) cũng không gây đáp ứng tăng bạch cầu ái toan. Sự giải phóng kháng nguyên khi ký sinh trùng chết hoặc cấu trúc bao bọc bị phá vỡ sẽ làm tăng bạch cầu ái toan.


· Mức tăng bạch cầu ái toan có thể lên xuống thất thường; nhiều yếu tố không liên quan đến ký sinh trùng cũng ảnh hưởng tới mức bạch cầu ái toan trong máu. Nhiễm vi khuẩn, virus và đơn bào cấp tính ức chế bạch cầu ái toan.


· Hiện tượng bạch cầu ái toan tăng cao và triệu chứng có thể chỉ rõ ràng trước khi chẩn đoán được ký sinh trùng bằng tìm thấy trứng hoặc các dạng khác của ký sinh trùng trong tổ chức. Các phản ứng huyết thanh có thể giúp chẩn đoán sớm.


· Mức độ tăng bạch cầu ái toan và các biểu hiện lâm sàng khác do giun sán sẽ khác nhau giữa bệnh nhân sống lâu ngày trong vùng lưu hành và bệnh nhân tiếp xúc ngắn hạn.


· Rất nhiều nhiễm trùng gây tăng bạch cầu ái toan mà không có triệu chứng hoặc triệu chứng không liên tục; triệu chứng đầu tiên có thể xuất hiện sau hàng năm kể từ lúc nhiễm. Nhiều loại giun có thể sống hàng chục năm.


· Có thể mắc nhiều nhiễm trùng cùng lúc, đặc biệt là ở những người sống lâu ngày trong vùng nhiệt đới. Tìm thấy trứng hoặc ký sinh trùng trong phân không có nghĩa đó là căn nguyên gây tăng bạch cầu ái toan. Ở một bệnh nhân có trứng giun đũa và tăng bạch cầu ái toan ở mức trung bình và cao, nên tìm 1 căn nguyên khác gây tăng ái toan.


· Không thấy tăng bạch cầu ái toan không có nghĩa là không phải ký sinh trùng.

</tbody>



<tbody>
Box 125-3. Các nhiễm trùng gây tăng bạch cầu ái toan


Vi khuẩn: streptococcus (scarlet fever giai đoạn phục hồi)


Virus: HIV


Nấm: aspergillus, coccidioides immitis


Đơn bào: I. belli, D. fragilis


Giun sán: xem Bảng 125-1


Ngoại ký sinh: ghẻ, myiasis

</tbody>


Bệnh sinh

Bạch cầu ái toan là các bạch cầu xuất phát từ tủy xương. Bạch cầu ái toan xuất hiện khi các cytokine đặc hiệu, GM-CSF, IL-3 và IL-5 kích thích sinh bạch cầu ái toan. Trong các yếu tố đó, IL-5 đóng vai trò chính làm tăng sinh bạch cầu ái toan và tăng số lượng bạch cầu ái toan ngoại vi trong các bệnh nhiễm giun sán, dị ứng và các bệnh khác (20). Ở người, hiện tượng tăng sinh bạch cầu ái toan ở tủy xảy ra trước hiện tượng tăng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi khoảng hơn 1 tuần. IL-5 còn có tác dụng huy động các kho chứa bạch cầu ái toan nằm ở vùng ngoại vi của tủy. IL-5 được tạo ra bởi tế bào CD4 giống Th2 (và một số tế bào khác trong đó có bạch cầu ái toan); và hiện tượng tăng bạch cầu ái toan là thường gặp khi có đáp ứng miễn dịch với sự hoạt hóa tế bào T giống Th2 gây ra do nhiễm giun sán và các phản ứng dị ứng (21). Trong các trường hợp này, IgE luôn tăng (21). Đối với các bệnh khác gây tăng bạch cầu ái toan (Box 125-1), cơ chế gây tăng ái toan còn chưa rõ. GM-CSF, IL-3 và IL-5 còn tác động lên bạch cầu ái toan trưởng thành để kéo dài thời gian sống và tăng cường các hoạt động chức năng của chúng.

Mặc dù đáp ứng tế bào T giống Th2 gây tăng bạch cầu ái toan, người ta còn chưa rõ làm thế nào ký sinh trùng hoặc bệnh lý dị ứng lại tạo ra được đáp ứng đó. Kết quả một số nghiên cứu cho thấy có lẽ tăng bạch cầu ái toan không phải là phản ứng với một kháng nguyên cụ thể mà là đáp ứng miễn dịch với một vật thể lớn dạng hạt (particulate object). Tuy nhiên vẫn có thể (mặc dù chưa được khẳng định) là một số đặc điểm của kháng nguyên giun sán, cũng như cấu trúc hạt của chúng ảnh hưởng tới quá trình trình diện kháng nguyên, từ đó gây ra đáp ứng tế bào T giống Th2 và tăng bạch cầu ái toan. Như ở phần sau sẽ trình bày, bạch cầu ái toan tăng rõ nhất ở các trường hợp nhiễm giun sán khi chúng di cư qua tổ chức hoặc bắt đầu định cư ở tổ chức.

Sinh miễn dịch học

Bạch cầu ái toan vốn là các bạch cầu cư trú ở tổ chức và thường chỉ nằm ở 1 số tổ chức nhất định. Lượng bạch cầu ái toan trong tổ chức thường cao gấp vài trăm lần trong máu, và cao nhất ở các mô có lớp niêm mạc tiếp xúc với bên ngoài, bao gồm cả đường tiêu hóa, hô hấp và tiết niệu. Thời gian sống của bạch cầu ái toan thường dài hơn so với trung tính, trung bình bạch cầu ái toan sống vài tuần trong các mô.

Ở các bệnh nhân tăng bạch cầu ái toan do bệnh ký sinh trùng hay các căn nguyên khác, bạch cầu ái toan thường có biểu hiện đa hình và thay đổi chức năng để thành dạng “hoạt động”. Các thay đổi đó bao gồm tăng hoạt động chuyển hóa, giảm mật độ, tăng tính gây độc tế bào thông qua kháng thể, tăng tạo leukotriene C4. Các thay đổi về hình thái gồm tạo các hốc nhỏ nội bào, thay đổi số lượng và kích thước các hạt, tăng tạo thể mỡ và hiện tượng mất hạt đặc hiệu của lưới nội bào hoặc các thể chứa protein cơ bản chính của bạch cầu ái toan (MBP) (22). Các thay đổi kiểu hình này có thể tái tạo được trên thực nghiệm bằng cách cho bạch cầu ái toan tiếp xúc với các cytokine kích thích tăng trưởng bạch cầu ái toan như GM-CSF, IL-3, IL-5. Tuy các cytokine này gây thay đổi bạch cầu ái toan (hoạt hóa), chỉ riêng chúng thì không thể tạo ra sự hoạt hóa hoàn toàn bạch cầu ái toan. Các cytokine khác và các kích thích tố từ mô hoặc lưới ngoại bào có chức năng tăng cường khả năng hoạt động của bạch cầu ái toan.

Các chức năng miễn dịch của bạch cầu ái toan vẫn còn đang được nghiên cứu. Ngoài việc hoạt động như một bạch cầu “chức năng” (effector leukocyte), bạch cầu ái toan còn có vai trò tương tác với tế bào lympho và các tế bào khác. Với tư cách là bạch cầu chức năng, bạch cầu ái toan tiết ra các chất điều hòa lipid đặc hiệu , ví dụ leukotriene C4, và các cytokine khác. Ngoài ra, bạch cầu ái toan còn chứa các protein mang điện tích dương cao trong các hạt nguyên sinh chất của nó. Sự giải phóng các protein này có thể phá hủy tổ chức. Một ích lợi của các protein này là chúng có thể diệt giun sán. Mức độ tham gia của bạch cầu ái toan trong đáp ứng miễn dịch với giun sán, đặc biệt giai đoạn ấu trùng sớm, để diệt các ký sinh trùng đó hiện còn chưa rõ (21, 23).

Ở các bệnh nhân có lượng bạch cầu ái toan tăng nhiều, các bạch cầu ái toan này có thể phá hủy các cơ quan, rõ nhất là tim. Sự phá hủy tim có thể từ mức hoại tử sớm dẫn đến huyết khối và xơ hóa cơ tim-nội tâm mạc. Hiện tượng này gặp ở hội chứng cường bạch cầu ái toan (24), ung thư biểu mô và lymphoma, nhiễm các ký sinh trùng (giun xoắn, giòi da di chuyển, loiasis hoặc các giun chỉ khác (25-29). Về mặt bệnh lý, xơ hóa cơ tim do bạch cầu ái toan, được mô tả đầu tiên bởi Loeffler (30), hoàn toàn giống với xơ hóa nội mạc cơ tim nhiệt đới (31, 32). Mặc dù nhiều bệnh có tăng bạch cầu ái toan có thể gây các dạng bệnh tim như nhau, một số bệnh nhân tăng bạch cầu ái toan lại không bao giờ xuất hiện bệnh tim. Do đó, quá trình bệnh sinh của tổn thương tim do bạch cầu ái toan cần phải có bạch cầu ái toan và các yếu tố khác hiện còn chưa rõ.

Các yếu tố vật chủ ảnh hưởng tới đáp ứng của bạch cầu ái toan

Một số nghiên cứu xác định ngưỡng trên của giá trị bạch cầu ái toan bình thường trong máu ngoại vi đã được tiến hành, và theo đó, tăng bạch cầu ái toan trong máu được định nghĩa là số lượng bạch cầu ái toan trên 450 tế bào/ml máu. Các nghiên cứu đã xuất bản đều dùng ngưỡng từ 350-500 tế bào. Tăng tỷ lệ % bạch cầu ái toan nhưng không tăng số lượng tuyệt đối do giảm bạch cầu các dòng khác có thể khiến định hướng nhầm.

Nhiều yếu tố vật chủ và các kích thích khác ảnh hưởng tới lượng bạch cầu ái toan ngoại vi (Box 125-4). Số lượng bạch cầu ái toan thay đổi trong ngày, cao nhất vào buổi sáng sớm và thấp nhất vào buổi trưa. Bạch cầu ái toan cũng cao hơn ở trẻ chu sinh và giảm đi khi trẻ lớn dần. Bạch cầu ái toan giảm khi có thai, còn trong khi chuyển dạ thì gần như biến mất khỏi máu ngoại vi (33). Adrenaline làm giảm nhanh bạch cầu ái toan ngoại vi sau 1 giai đoạn tăng thoáng qua. Propranolol tăng bạch cầu ái toan 30% và chặn lại tác động của adrenaline (34). Tiêm 100mg hydrocortisone làm giảm bạch cầu ái toan ngoại vi 35% trong vòng 1h, và bạch cầu ái toan ngoại vi biến mất sau 4h tiêm steroid (34, 35). Corticoid làm giảm độ tập trung bạch cầu ái toan ở mô theo một số cơ chế trong đó có apoptosis (36). Các nhiễm trùng sinh mủ cấp, bao gồm cả vi khuẩn và virus, và các quá trình gây viêm cấp đều gây giảm bạch cầu ái toan (34, 35, 37). Thậm chí chúng còn tạm thời loại bỏ toàn bộ bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi. Bạch cầu ái toan giảm trong SR (11, 12). Hiện tượng giảm bạch cầu ái toan trong SR còn kéo dài đến khi hết sốt và hết ký sinh trùng, sau đó là tăng trong giai đoạn hồi phục (12). Nếu cần biết bệnh nhân có tăng bạch cầu ái toan hay không, cần đếm lại bạch cầu sau khi bệnh nhân đã phục hồi.


<tbody>
Box 125-4. Các yếu tố làm giảm bạch cầu ái toan




Nhiễm vi khuẩn và virus cấp; SR cấp
Corticoid
Stress cấp
Thai nghén
Các tình trạng ức chế miễn dịch (IgE cũng tăng ít hơn, độ nhạy của các xét nghiệm huyết thanh cũng giảm đi)
Adrenaline



</tbody>



Bảng 125-1. Các giun sán gây tăng bạch cầu ái toan

<tbody>
Ký sinh trùng
Vị trí cư trú chính
Chẩn đoán


A.cantonensis
CNS
Ấu trùng trong DNT


A.costaricensis
GI
Sinh thiết (hồi tràng, đại tràng)


Anisakiasis
GI
Tìm thấy ký sinh trùng khi nội soi hoặc sinh thiết


Ascariasis
Gi, phổi (ấu trùng)
Xét nghiệm phân, BAL


Capillariasis hepatica
Gan mật
Sinh thiết gan


Capillariasis philippinensis
GI
Trứng, ấu trùng, giun trưởng thành: phân, hút dịch tá tràng, sinh thiết


Sán lá gan nhỏ
Gan mật
Soi phân, hút dịch tá tràng, huyết thanh chẩn đoán


Coenurosis
Nhiều, kể cả CNS
Ký sinh trùng trong mô


Cysticercosis
Nhiều, CNS, mô mềm
Sinh thiết, huyết thanh chẩn đoán


Dicrocoeliasis
GI
Trứng trong phân, hút tá tràng, dịch mật


Dirofilariasis
Phổi, dưới da
Sinh thiết


Dracunculiasis
Mô mềm, da
Tìm được giun


Echinococcosis
Gan, phổi, CNS…
Tìm sán trong mô, huyết thanh chẩn đoán


Echinostomiasis
GI
Trứng trong phân


Giun kim
GI, quanh hậu môn
Trứng hoặc giun ở vùng quanh hậu môn


Sán lá gan lớn
Gan mật
Trứng trong phân, hút tá tràng


Fasciolopsiasis
GI
Trứng trong phân


Giun chỉ






Bạch mạch: Wucheria, Brugia
Máu, bạch huyết
Ấu trùng trong máu, mô


Loiasis
Dưới da, mắt
Máu, lấy được giun


Mansonella ozzardi
Máu, da, các khoang cơ thể
Máu, sinh thiết da


Mansonella perstans
Máu, các khoang cơ thể
Máu, dịch, giun trưởng thành trong mô


Mansonella streptocerca
Da, tổ chức dưới da
Sinh thiết da, giun trưởng thành trong mô


Onchocerciasis
Da, tổ chức dưới da, mắt
Ấu trùng ở da, máu, mắt, giun ở tổ chức


Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan vùng nhiệt đới
Phổi
Huyết thanh chẩn đoán


Gnathostomiasis
Dưới da, các mô khác
Giun trong bệnh phẩm phẫu thuật


Heterophyiasis
GI
Trứng trong phân


Giun móc
Da, phổi, GI
Trứng trong phân


Hymenolepiasis
GI
Trứng trong phân


Metagonimiasis
GI
Trứng trong phân


Opisthorchiasis
Gan mật
Trứng trong phân, hút dịch tá tràng, mật


Paragonimiasis
Phổi, CNS, dưới da
Trứng: đờm, BAL, phân, dịch màng phổi


Schistosomiasis






Viêm da
Da
Sinh thiết


S.haematobium
Tiết niệu, hiếm: CNS
Trứng trong nước tiểu, sinh thiết, phản ứng huyết thanh


S.intercalatum
Gan, GI (tĩnh mạch nhỏ ở ruột), hiếm CNS
Trứng trong phân, sinh thiết


S.japonicum
Gan, GI (tĩnh mạch nhỏ ở ruột), hiếm CNS
Trứng trong phân, sinh thiết, phản ứng huyết thanh


S.mansoni
Gan, GI (tĩnh mạch nhỏ ở ruột), hiếm CNS
Trứng trong phân, sinh thiết, phản ứng huyết thanh


Sparganosis
Dưới da, nhiều nơi
Ký sinh trùng trong bệnh phẩm phẫu thuật


Giun lươn
GI, phổi, da
Ấu trùng trong phân, hút dịch tá tràng, HT chẩn đoán


Giun xoắn
GI (sớm), cơ, CNS
Sinh thiết cơ, HT chẩn đoán


Trichostrongyliasis
GI
Trứng trong phân hoặc hút tá tràng


Giun tóc
GI
Trứng trong phân, giun khi soi trực tràng


Giòi da di chuyển






T.canis, T.cati
Gan, mắt, phổi (ấu trùng)
Ấu trùng trong mô, HT chẩn đoán


Bayliscaris procyonis
CNS, mắt, khác
Tìm ấu trùng

</tbody>


Các hình thái tăng bạch cầu ái toan

Các đặc điểm của đáp ứng tăng bạch cầu ái toan có thể hữu ích cho quá trình chẩn đoán là: mức tăng, thời gian, hình thái (liên tục hay ngắt quãng), và các triệu chứng kèm theo. Nếu một người có tiền sử tiếp xúc nhiệt đới, thời gian từ lúc phơi nhiễm đến lúc xuất hiện tăng bạch cầu ái toan cũng có ích. Tăng bạch cầu ái toan nên được đánh giá bằng mức tăng chứ không chỉ là có tăng hay không. Số lượng bạch cầu ái toan tuyệt đối trên 3000/ml được coi là tăng ở mức cao. Một số hình thái khác nhau của tăng bạch cầu ái toan có thể gặp ở các bệnh ký sinh trùng. Các yếu tố ảnh hưởng đến những hình thái đó là loại ký sinh trùng, giai đoạn phát triển của ký sinh trùng, vị trí cư trú trong cơ thể, sự toàn vẹn của hàng rào giữa ký sinh trùng và vật chủ, khả năng sinh tồn của ký sinh trùng cũng như nhiều yếu tố vật chủ khác (Bảng 125-1) (1). Trong một số bệnh ký sinh trùng, tăng bạch cầu ái toan chỉ rõ trong một giai đoạn phát triển của ký sinh trùng. Một ví dụ là giun đũa, ký sinh trùng này chỉ gây tăng bạch cầu ái toan trong giai đoạn ấu trùng qua phổi. Giun trưởng thành sống trong ruột không gây tăng bạch cầu ái toan. Một số ký sinh trùng khác, ví dụ sán dây Diphyllobothrium latum và Taenia saginata mà chu kỳ chỉ trong ruột thì không gây tăng bạch cầu ái toan hoặc tăng rất ít cho dù chúng có thể sống rất lâu và phát triển chiều dài. Bảng 125-1 liệt kê các ký sinh trùng gây tăng bạch cầu ái toan và các vị trí ký sinh chính.

Một số ký sinh trùng gây tăng bạch cầu ái toan mức cao trong một giai đoạn phát triển (Bảng 125-2), sau đó là tăng bạch cầu ái toan mức trung bình hoặc thấp kéo dài. Nhiễm sán máng cấp (38, 39), giai đoạn ấu trùng di chuyển của giun đũa (40) và giun móc (41) đều gây tăng bạch cầu ái toan mức cao, sau đó giảm xuống trong giai đoạn nhiễm ký sinh trùng mạn tính. Trong các thực nghiệm về nhiễm giun móc, bạch cầu ái toan tăng mạnh sau nhiễm giun 2-3 tuần, đỉnh điểm giữa tuần 5 và 9, sau đó giảm dần. Ở những người bị nhiễm từ 45-50 ấu trùng, mức bạch cầu ái toan cao nhất từ 1350 đến 3828 tế bào/ml (41). Khi giun móc không được điều trị, tăng bạch cầu ái toan sẽ mất dần nhưng có thể tồn tại trong vài năm (42). Tăng bạch cầu ái toan kéo dài có lẽ là do hiện tượng gắn của giun trưởng thành vòa niêm mạc ruột, gây tổn thương mô nhẹ và liên tục kích thích bạch cầu ái toan, đặc biệt trong những ca nhiễm giun nặng (43). Hiện tượng tăng bạch cầu ái toan trong máu và phổi, thường là thoáng qua, do quá trình di cư qua phổi của giun (đũa, móc) thường kéo dài vài tuần hoặc vài tháng (40, 44, 45). Tăng bạch cầu ái toan ở giun lươn thường lên xuống thất thường theo thời gian, cao trong thời kỳ di cư qua phổi và thấp/trung bình trong thời kỳ nhiễm mạn tính. Khi có hội chứng nhiễm giun lươn quá mức (hyperinfection), bạch cầu ái toan có thể rất cao hoặc không có, tùy thuộc đặc điểm của vật chủ và tác dụng ức chế của corticoid hay bội nhiễm vi khuẩn (46). Hiện tượng tăng bạch cầu ái toan trong giun xoắn cấp tính thường biến mất khi ấu trùng được bọc bằng vỏ xơ tại cơ (loại trừ loài T.pseudospiralis không tạo kén có thể gây viêm cơ tăng bạch cầu ái toan kéo dài) (47). Các ký sinh trùng nằm trong kén tại các tổ chức, ví dụ kén sán chó (echinococcus) hoặc sán lợn, và được ngăn cách với vật chủ bằng vỏ kén thường không gây tăng bạch cầu ái toan trừ khi kén bị vỡ/rò gây thoát kháng nguyên ký sinh trùng. Sự rò dịch từ kén sán chó có thể kích thích tăng bạch cầu ái toan và gây các phản ứng dị ứng (mày đay, co thắt phế quản) hoặc phản vệ (48, 49). Hiện tượng phá vỡ các hàng rào ngăn cách hoặc sự phân hủy khi ký sinh trùng chết có thể tạo ra phản ứng tổ chức mạnh, tăng bạch cầu ái toan và các triệu chứng cấp tính.

Các ký sinh trùng trưởng thành sống và di chuyển trong tổ chức, ví dụ Loa loa và Gnathostoma spinigerum, tạo ra kích thích tăng bạch cầu ái toan liên tục (28, 50). Nhiều loại giun chỉ cũng gây tăng bạch cầu ái toan liên tục.

Mức độ của đáp ứng tăng bạch cầu ái toan và sự biểu hiện các triệu chứng khác sẽ thay đổi tùy vào độ tuổi khi phơi nhiễm lần đầu, tình trạng miễn dịch của vật chủ, và số lượng cũng như thời gian của các lần phơi nhiễm tiếp theo. Người sống tạm thời trong vùng dịch tễ và người sống lâu dài có đáp ứng khác nhau (51). Nhiễm giun Loa loa ở người sống tạm thời trong vùng lưu hành thường gây ra đáp ứng miễn dịch mạnh, tăng bạch cầu ái toan mức cao, và một số triệu chứng nặng khác không gặp ở người bản địa (28). Người sống tạm thời mắc chứng phù Calabar cao hơn (95% vs. 16%) và ít khả năng tìm thấy ấu trùng (10% vs. 90%) so với dân cư bản địa (28, 52). Với sán máng, những người chưa phơi nhiễm bao giờ, chưa có miễn dịch và không phải dân bản địa có thể mắc hội chứng sốt Katayama của nhiễm sán máng cấp tính (38, 39, 53).



Bảng 125-2. Các ký sinh trùng gây tăng bạch cầu ái toan mức độ cao

<tbody>
Ký sinh trùng
Mức tăng bạch cầu ái toan
Bàn luận


Angiostrongylus
Cao trong giai đoạn đầu




Giun đũa
Trung bình đến cao
Không tăng trong giai đoạn giun trưởng thành


Sán lá gan nhỏ
Cao (sớm)
Thất thường trong thời kỳ mạn tính


Sán lá gan lớn
Cao (sớm)
Thất thường trong thời kỳ mạn tính


Fasciolopsiasis
Cao (sớm)




Giun chỉ






Loiasis
Cao
Đặc biệt ở người không bản xứ


Mansonellosis
Có thể cao




Onchocerciasis
Có thể cao
Bạch cầu ái toan bình thường có thể gặp ở 30% số bệnh nhân


Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan vùng nhiệt đới
Cao




Gnathostomiasis
Có thể cao
Thất thường trong thời kỳ mạn tính


Giun móc
Cao trong thời kỳ di cư
Tăng ở mức thấp hoặc trung bình kéo dài


Opisthorchiasis
Cao (sớm)




Paragonimiasis
Cao (sớm)
Tăng mức thấp hoặc không tăng ở giai đoạn sau


Schistosomiasis
Cao (sớm)
Tăng mức thấp hoặc không tăng ở giai đoạn mạn tính


Giun lươn
Cao khi ấu trùng di cư
Tăng mức thấp hoặc vừa ở giai đoạn mạn tính


Giun xoắn
Cao (giai đoạn cấp)
Muộn không tăng


Giòi da di chuyển
Vừa hoặc cao
Có thể kéo dài hàng tháng hoặc hơn

</tbody>


Dịch tễ học

Các nghiên cứu được công bố đã cho thấy các nhiễm trùng thường gây tăng bạch cầu ái toan ở những khách lữ hành đến vùng nhiệt đới (54). Một nghiên cứu ở London đã đánh giá 261 bệnh nhân có tăng bạch cầu ái toan (>500/ml) nhập viện từ 10/97 đến 3/02 theo một quy trình thống nhất và 1 phòng xét nghiệm (55). Chẩn đoán có liên quan tới các tiếp xúc ở vùng nhiệt đới đã được xác lập ở 64% số ca, trong đó hay gặp nhất là sán máng (33%), giun lươn (25%), giun móc (5.3%), onchocerciasis (4.2%), loa loa (2.3%), giun đũa (2.3%) và giun tóc (2.3%). Ở 17% số bệnh nhân nhiễm hơn 1 loại ký sinh trùng. (Một số nghiên cứu khác xin được lược bỏ, bạn đọc có thể tìm nguyên bản để biết chi tiết).

Tỷ lệ mắc các loại giun sán gây tăng bạch cầu ái toan là khác nhau tùy từng quần thể và phụ thuộc vào nguồn gốc địa lý, tiền sử phơi nhiễm và các hoạt động của họ liên quan đến phơi nhiễm. Mặc dù tăng bạch cầu ái toan là một dấu ấn hữu ích giúp hướng tới một bệnh ký sinh trùng, rất nhiều bệnh nhân nhiễm ký sinh trùng không có hiện tượng tăng bạch cầu ái toan khi thăm khám (59). Không tăng bạch cầu ái toan không có nghĩa là không thể mắc sán máng, giun lươn hay các loại giun sán khác vốn gây tăng bạch cầu ái toan. Ví dụ trong số 1107 bệnh nhân nhiễm sán máng gặp ở UK, chỉ 44% có tăng bạch cầu ái toan (60). Khi một bệnh nhân có tiền sử phơi nhiễm với 1 loại ký sinh trùng, rất cần tìm ký sinh trùng đó cho dù bạch cầu ái toan không tăng (59). Rất nhiều loại giun sán có thể sống nhiều năm trong cơ thể (Box 125-5).

So với những người chưa bao giờ ra khỏi vùng ôn đới, những người đã từng tới vùng nhiệt đới có nguy cơ cao nhiễm các loại nhiễm trùng gây tăng bạch cầu ái toan. Tăng bạch cầu ái toan ở vùng ôn đới chủ yếu là do căn nguyên không nhiễm trùng. Một nguyên tắc cơ bản khi khám 1 bệnh nhân tăng bạch cầu ái toan: nếu bệnh nhân đó có tiền sử đến vùng nhiệt đới, nghĩ tới ký sinh trùng đầu tiên, nếu bệnh nhân chưa bao giờ đến vùng nhiệt đới, nghĩ tới căn nguyên không nhiễm trùng đầu tiên.

Rất nhiều nhiễm trùng có tăng bạch cầu ái toan được gặp ở những người phơi nhiễm kéo dài hoặc lặp lại. Nói chung, sán lợn, onchocerciasis, loiasis, giun chỉ bạch huyết, paragonimiasis, và sán lá gan nhỏ là rất hiếm ở những người có thời gian phơi nhiễm ngắn (một vài tuần hoặc ngắn hơn). Tuy đa số các ca nhiễm giun chỉ Loa loa đều có thời gian phơi nhiễm dài, một vài trường hợp đã được thông báo ở những người có thời gian tiếp xúc dưới 1 tháng (61). Khi khám bệnh nhân, cần nhớ 1 số điều kiện tiên quyết của nhiễm trùng có triệu chứng. Phơi nhiễm nhiều lần đôi khi là điều kiện cần để tạo ra số ký sinh trùng đủ lớn gây triệu chứng, ví dụ giun móc. Đối với các loại nhiễm trùng mà chỉ cần phơi nhiễm 1 lần đã gây bệnh thì khả năng mắc bệnh phụ thuộc vào vùng có nguy cơ rộng đến mức nào và người đó có tiếp xúc không. Nhiễm sán máng chỉ sau 1 lần phơi nhiễm ngắn đã được thông báo nhiều lần (38, 53). Do sự khác biệt về đáp ứng miễn dịch đối với ký sinh trùng, một người chưa có miễn dịch khi vào vùng lưu hành bệnh có thể mắc triệu chứng nặng hơn và bạch cầu ái toan tăng cao hơn với chỉ 1 lượng ký sinh trùng nhỏ khi so với người dân bản địa.

songchungvoi_HIV
15-01-2014, 12:26
Tăng bạch cầu ái toan trong các bệnh nhiễm trùng
Các căn nguyên hay gặp

Giun lươn

Trong số các giun sán, loại đầu tiên cần nghĩ đến là giun lươn bởi: nó thường xuyên gây tăng bạch cầu ái toan ở nhiều mức độ; thường khó phát hiện trong phân; có thể tồn tại hàng thập kỷ; có thể gây một thể bệnh lan tỏa, ác tính, dẫn đến tử vong (hội chứng cường nhiễm trùng) ở những bệnh nhân dùng corticoid (46). Một nghiên cứu ở bệnh viện đa khoa Toronto cho thấy trong số 51 bệnh nhân có ấu trùng giun lươn trong phân (và không có bất cứ loại ký sinh trùng nào khác), 83% có tăng bạch cầu ái toan (> 400/ml) và số lượng bạch cầu ái toan trung bình là 890/ml (62). Nhiều người nhiễm giun kéo dài; 22% di cư đến Canada từ trên 10 năm về trước. Trong số 76 bệnh nhân nhiễm giun lươn, 25% không triệu chứng, 42% có triệu chứng tiêu hóa, 22% có biểu hiện da (mày đay hoặc mẩn ngứa) (62). Một nghiên cứu khác ở Anh cho thấy tăng bạch cầu ái toan gặp ở 88% (36/41) khách lữ hành và 76% (44/58) người di cư có ấu trùng trong phân (63). Đôi khi tăng bạch cầu ái toan mức độ thấp hoặc biến thiên là chỉ điểm duy nhất của nhiễm giun lươn, tại một số thời điểm, mức độ tăng bạch cầu ái toan gợi ý đến hội chứng cường bạch cầu ái toan (64).

Khả năng của ấu trùng giun lươn trưởng thành trong cơ thể người thành dạng ấu trùng dạng sợi với khả năng xuyên qua niêm mạc đại tràng hoặc xuyên qua da (thường là vùng quanh hậu môn) khiến quá trình tái nhiễm liên tục xảy ra dẫn tới việc ký sinh trùng sẽ tồn tại mãi mãi trong cơ thể vật chủ. Ví dụ trong số các cựu tù binh chiến tranh Mỹ làm việc ở vùng Myanmar-Thái Lan trong những năm 1940, 37% có bằng chứng của nhiễm giun lươn kéo dài từ trước đó (65). Trong số này, trên 90% có các triệu chứng phát ban ngắt quãng từng đợt (larva currens), triệu chứng tiêu hóa, mày đay (65), tuy nhiên ở những bệnh nhân khác nhiễm giun lươn mạn tính, tăng bạch cầu ái toan là triệu chứng duy nhất (66).

Tầm quan trọng của việc tìm và chẩn đoán giun lươn còn ở chỗ ký sinh trùng này có thể gây một thể bệnh lan tỏa, có khả năng cao gây tử vong (hyperinfection syndrome) nếu bệnh nhân dùng corticoid hoặc bệnh nhân trở nên suy giảm miễn dịch (46). Do đó bác sỹ nên hỏi tiền sử phơi nhiễm với giun lươn ở những bệnh nhân sẽ phải dùng corticoid hoặc bệnh nhân mắc các bệnh suy giảm miễn dịch (46). Rất hiếm khi hội chứng này xuất hiện ở người có hệ miễn dịch toàn vẹn (67). Những người nhiễm HTLV-1 có khẳ năng mắc giun lươn hơn những người không nhiễm. Mặc dù các nhóm bệnh nhân suy giảm miễn dịch (bệnh máu ác tính, dùng corticoid, suy dinh dưỡng nặng) là những người dễ mắc hội chứng cường nhiễm giun lươn, hội chứng này chưa được thông báo nhiều ở bệnh nhân nhiễm HIV-1 tại các vùng lưu hành giun lươn như Brazil hay châu Phi hạ Sahara. Xét nghiệm phân không nhạy cảm, chỉ có ELISA là hữu ích trong việc chẩn đoán giun lươn khi xét nghiệm phân không tìm thấy giun (58).

Sán máng

Tăng bạch cầu ái toan thường gặp trong sán máng. Những người lữ hành đến vùng dịch tễ có thể phát bệnh dưới dạng sán máng cấp tính, dạng ít cấp tính hơn, hoặc dạng không triệu chứng (68). Nhiều báo cáo ca bệnh đã thông báo những ca tản phát hoặc nhóm ca bệnh sán máng cấp tính sau khi tiếp xúc rất ngắn ở vùng dịch (39, 53). Biểu hiện điển hình là sốt cao, vã mồ hôi, ỉa chảy, và ho khan có thể kéo dài hơn 1 tháng. Các triệu chứng ở phổi xuất hiện ở 8/60 bệnh nhân chưa có miễn dịch với sán và xảy ra sau phơi nhiễm 3-6 tuần (69). Phim phổi có nhiều nốt nhỏ và thâm nhiễm kẽ lan tỏa (69). Trong số 31 bệnh nhân nhiễm S.mansoni cấp ở Brazil, 90% có sốt, 94% có đau bụng lan tỏa, 38% có men gan tăng, 81% có ho và 52% có khó thở (70). Tất cả các bệnh nhân đều có bạch cầu ái toan tăng. Một nghiên cứu khác ở 15 bệnh nhân mắc hội chứng Katayama, thời gian bị bệnh là 12 ngày (4-46 ngày) (39). 10/12 bệnh nhân trong series này có bạch cầu ái toan tăng trong 10 tuần đầu (39). Các biểu hiện lâm sàng khác của sán máng là đái máu, tinh dịch có máu, hoặc viêm tủy ngang (71-73). Nhiễm trùng có thể xảy ra sau một phơi nhiễm ngắn ngày (74), nhưng đa số các ca sán máng chỉ xuất hiện sau một thời gian dài sống trong vùng lưu hành. Nghiên cứu 173 người nhiễm sán máng ở châu Phi cho thấy thời gian trung bình sống trong vùng dịch tễ là 7 năm (3-41 năm) (75). Một nghiên cứu khác ở Malawi cho kết quả bằng chứng huyết thanh nhiễm sán máng tăng lên cùng với độ dài thời gian sống tại đó (3). Tỷ lệ huyết thanh dương tính là 48% ở những người sống trên 4 năm, và chỉ 11% ở những người sống dưới 1 năm. Hoạt động tại các khu giải trí nước ngọt thuộc hồ Malawi là một nguồn nhiễm trùng quan trọng (3).

Giun chỉ

Tăng bạch cầu ái toan rất thường gặp ở bệnh nhân nhiễm giun chỉ. Các loại giun chỉ khác nhau ở vùng phân bố và lây qua côn trùng đốt (muỗi, ruồi đen…). Các nhiễm trùng này thường rất hiếm xảy ra nếu chỉ ở trong vùng lưu hành thời gian ngắn. Đối với giun chỉ bạch huyết, biểu hiện sớm ban đầu có thể là sốt và viêm bạch mạch (76, 77). Với Loa loa, phản ứng của cơ thể với giun trưởng thành hay gặp hơn, đặc biệt là ở những người chưa có miễn dịch sống ngắn ngày trong vùng lưu hành (28, 52).

HIV-1

Một vài nghiên cứu đã thấy hiện tượng tăng bạch cầu ái toan ở bệnh nhân nhiễm HIV-1 (78). Tuy nhiên khi nghiên cứu 855 bệnh nhân HIV ở NYC trong vòng 4 năm, chưa xác định được một căn nguyên cụ thể nào gây tăng bạch cầu ái toan liên tục (78). Tăng bạch cầu ái toan có thể là kết quả của sự bảo tồn tương đối dòng bạch cầu ái toan so với các dòng tế bào khác đang suy giảm cùng với số lượng CD4 (78). Tăng bạch cầu ái toan ở bệnh nhân HIV thường đi kèm với phát ban, bao gồm viêm nang lông tăng bạch cầu ái toan (79), viêm da cơ địa, sẩn ngứa dạng cục (80). Mặc dù ở một số bệnh nhân HIV căn nguyên gây tăng bạch cầu ái toan có thể xác định được (phản ứng thuốc, suy thượng thận do CMV, một số nhiễm trùng), phần lớn bệnh nhân không tìm được căn nguyên rõ ràng, chứng tỏ HIV trong một số thời điểm cũng có thể gây tăng bạch cầu ái toan. Các báo cáo ca bệnh cũng đưa ra một số hội chứng tăng bạch cầu ái toan ở bệnh nhân HIV (81-83), nhưng các rối loạn đó hiếm và có lẽ không liên quan tới nhiễm HIV. Một nghiên cứu gần đây đã đưa ra tương quan giữa tăng bạch cầu ái toan (do sán máng) và khả năng tiến triển thành lao thể hoạt động ở các bệnh nhân HIV ở Uganda (84), tuy nhiên tác động của kết quả này còn cần xác định thêm.

Các hội chứng hay gặp

Phổi

Các bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan là một nhóm không đồng nhất gồm các rối loạn đặc trưng bởi hiện tượng tăng bạch cầu ái toan trong các vùng thâm nhiễm viêm ở đường thở hoặc nhu mô phổi. Biểu hiện lâm sàng của bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan là các triệu chứng thuộc đường hô hấp kèm theo phim phổi bất thường và tăng bạch cầu ái toan trong máu hoặc trong đờm (hoặc BAL). Tuy cơ chế bệnh sinh của nhiều bệnh lý còn chưa rõ, chúng tôi phân chia viêm phổi tăng bạch cầu ái toan thành các nhóm dựa trên yếu tố bệnh nguyên và các đặc điểm lâm sàng và bệnh học (2) (Box 125-6). Một số giun sán có thể gây bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan và các bệnh này có thể được phân loại tùy theo đặc điểm của ký sinh trùng.


<tbody>
Box 125-6. Pulmonary Eosinophilia


Bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan do thuốc hoặc độc tố


Bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan do giun sán
Ấu trùng di cư qua phổi (hội chứng Loffler): đũa, móc, lươn
Xâm nhập nhu mô phổi: các loại giun, paragonimiasis, echinococcus
Giun lan tỏa theo đường máu: giun xoắn, giun lươn lan tỏa, ấu trùng da di chuyển, ấu trùng phủ tạng di chuyển, sán máng
Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan nhiệt đới: giun chỉ


Bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan do nấm: viêm phế quản phổi dị ứng do aspergillus


Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính


Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan cấp tính


Hội chứng Churg-Strauss: viêm mạch


Khác: ung thư, hội chứng cường bạch cầu ái toan không rõ nguyên nhân, bệnh u hạt phế quản (bronchocentric granulomatosis)

</tbody>


Sự di cư qua phổi của ấu trùng giun sán

Hội chứng Loffler là phản ứng gây ra khi ấu trùng đang trong quá trình trưởng thành di cư qua phổi. Đối với 3 loại giun (đũa, móc, lươn), ấu trùng qua phổi bằng cách vào máu, sang phế nang rồi đi lên theo đường hô hấp, sau đó theo thực quản xuống ruột non. Loffler là người đầu tiên mô tả hội chứng thâm nhiễm phổi kèm theo tăng bạch cầu ái toan ở một bệnh nhân người Thụy Sỹ, sau đó tìm ra giun đũa là căn nguyên (85). Giun đũa có khả năng gây đáp ứng viêm tăng bạch cầu ái toan và giun này rất phổ biến ở những vùng dùng phân người để làm phân bón. Mặc dù ấu trùng giun móc và giun lươn cũng qua phổi, chúng hiếm khi gây các triệu chứng của viêm phổi tăng bạch cầu ái toan kể cả khi gây bệnh thực nghiệm (86).

Do hội chứng Loffler chỉ xảy ra khi ấu trùng đi qua phổi, tức là 9-12 ngày sau khi nuốt phải trứng giun, hội chứng này chỉ nên nghĩ đến khi bệnh nhân có tiền sử phơi nhiễm với trứng giun gần đây. Triệu chứng ở các bệnh nhân thường là ho khan kiểu kích thích, cảm giác nóng bỏng sau xương ức, và trên ½ số bệnh nhân có rale và khò khè. Các triệu chứng cấp tính thường mất đi sau 5-10 ngày. Phim phổi có những đám mờ 1 bên hoặc cả 2 bên, kích thước từ vài mm đến vài cm, bờ không rõ. Các thâm nhiễm này thường thoáng qua và mất đi sau hơn 1 hoặc vài tuần. Bạch cầu ái toan trong máu tăng sau vài ngày có triệu chứng và mất dần sau nhiều tuần. Chẩn đoán chỉ bằng tìm thấy ấu trùng trong dịch tiết đường hô hấp hoặc dịch hút dạ dày (86). Phải ít nhất 40 ngày sau ấu trùng mới trưởng thành đủ để đẻ trứng ra phân, do đó nếu không thấy trứng trong phân ở thời kỳ viêm phổi không có nghĩa là không phải giun đũa, và nếu thấy trứng trong phân thì trứng đó cũng không phải là của cá thể giun đang gây triệu chứng ở phổi.

Sự xâm nhập của giun sán vào nhu mô phổi

Một số giun sán như sán lá phổi (Paragonimus) và Echinococcus có thiên hướng cư trú trong nu mô phổi và gây ra phản ứng viêm giàu bạch cầu ái toan (86). Ấu trùng của Paragonimus trưởng thành trong phổi. Ấu trùng sán để lại 1 rãnh hoại tử chảy máu, trứng của chúng gây ra một đáp ứng tạo mô hạt. Sán này lưu hành ở Đông Nam Á. Do tổn thương hang do sán lá phổi có thể tương tự hang lao và rất nhiều người lớn ở vùng Đông Nam Á đã có phản ứng PPD, họ có thể bị chẩn đoán nhầm là lao (87). Echinococcus cũng có thể gây bệnh ở phổi, tuy vậy sán nếu nằm trong kén thì không gây tăng bạch cầu ái toan ngoại vi.

Sự lan tràn theo đường máu của giun sán

Loại hình bệnh lý này bao gồm các đáp ứng viêm tăng bạch cầu ái toan ở phổi do trứng hoặc ấu trùng giun sán được đưa đến phổi theo đường máu theo một cách không bình thường. Do vậy, ngược với kiểu di cư qua phổi như ở trên, các loại giun sán gây dạng bệnh lý này bao gồm các giun móc không ký sinh ở người (nonhuman hookworm) hoặc các giun đũa gây ấu trùng di chuyển ở da hoặc phủ tạng (88, 89), đều gây bệnh với số lượng lớn; hoặc ấu trùng giun xoắn số lượng lớn lan theo đường máu (86); hoặc sự phát tán bất thường của sán máng sau hóa trị liệu, thông qua các mạch máu bàng hệ đến phổi (86, 90). Loại hình bệnh lý này còn bao gồm giun lươn thể lan tỏa (khi quá trình tự nhiễm của giun lươn thoát khỏi kiểm soát) ở bệnh nhân dùng corticoid hoặc thuốc gây độc tế bào. Số lượng ấu trùng qua phổi rất lớn gây ra các triệu chứng. Ký sinh trùng trưởng thành có thể phát triển ngay trong cây phế quản gây ra co thắt kiểu hen (91). Trong trường hợp giun lươn lan tỏa, ấu trùng dạng sợi có thể tìm thấy ở nhiều nơi, bao gồm phân, đờm, dịch rửa phế quản. Hiện tượng tăng bạch cầu ái toan hay gặp ở nhiễm giun lươn thông thường nay có thể không xuất hiện trong trường hợp lan tỏa bởi bội nhiễm vi khuẩn sinh mủ hoặc dùng corticoid.

Bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan vùng nhiệt đới (Tropical Pulmonary Eosinophilia)

Dạng viêm phổi tăng bạch cầu ái toan này là kết quả của đáp ứng miễn dịch với giai đoạn ấu trùng của giun chỉ đường bạch huyết, W.bancrofti và ít gặp hơn là B.malayi (92, 93). Bệnh này hay gặp ở vùng giun chỉ lưu hành, và người dân sống ở các vùng đó cũng như di cư từ vùng đó có nguy cơ mắc bệnh. Tỷ lệ nam:nữ là 4:1. Khó thở, khò khè (đặc biệt buổi tối), và đau ngực là triệu chứng có thể gặp, kèm theo là sút cân và khó chịu. Bệnh nhân có thể tới khám với biểu hiện của hen (94). Ngoài hiện tượng tăng bạch cầu ái toan, trong bệnh này còn có biểu hiện tăng IgE và tăng kháng thể kháng giun chỉ. Ấu trùng trong máu gần như không bao giờ được tìm thấy. Các bất thường trên phim phổi có thể không đáng kể, bao gồm các tổn thương dạng kê 1-3mm lan tỏa, đông đặc từng đám, hang, thâm nhiễm lưới-nốt của vùng phổi phía dưới và kiểu nốt ở mô kẽ (95). Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan vùng nhiệt đới là một rối loạn miễn dịch khi các ấu trùng (mirofilariae) bị giữ tại phổi. Các microfilariae đã được phát hiện trong các ổ viêm khi sinh thiết phổi, gan và hạch. Một hội chứng tương tự với biểu hiện viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mà không do giun chỉ cũng đã được báo cáo (96).

Các viêm phổi tăng bạch cầu ái toan khác

Đã có ít nhất 10 ca viêm phổi nặng (pneumonitis) có tăng bạch cầu ái toan (tại phổi và trong máu) đã xảy ra ở quân nhân Mỹ đóng ở Tây Nam Á năm 2003 (97). Căn nguyên đã không được tìm thấy, người ta thấy có sự liên quan tới việc tập hút thuốc lá.

Các thuốc gây viêm phổi tăng bạch cầu ái toan gồm các thuốc dự phòng SR: pyrimethamine và dapsone (98, 99).
Tràn dịch màng phổi tăng bạch cầu ái toan (Box 125-7) có thể do nhiều nguyên nhân (100). Nếu bệnh nhân có nhiều yếu tố phơi nhiễm, thì nhiều loại giun sán và ký sinh trùng có thể gây tràn dịch màng phổi tăng bạch cầu ái toan, ví dụ toxocara (101), viêm phổi tăng bạch cầu ái toan vùng nhiệt đới (102), paragonimiasis (103), loiasis (104), à anisakiasis (105).


<tbody>
Box 125-7. Tràn dịch màng phổi tăng bạch cầu ái toan


Các giun sán: anisakiasis (hiếm), echinococcus, gnathostomiasis, loiasis, paragonimiasis, giun lươn (nhiễm trùng lan tỏa, có thể tìm thấy ấu trùng trong dịch), toxocara, giun xoắn (giai đoạn sớm), viêm phổi tăng bạch cầu ái toan nhiệt đới


Các nhiễm trùng khác: coccidioidomycosis, lao


Các căn nguyên khác: tràn máu màng phổi, các phản ứng quá mẫn, bệnh ác tính, tràn khí màng phổi (kể cả tai biến chọc dịch), nhồi máu phổi, các bệnh khớp

</tbody>


Đau bụng và ỉa chảy

Ruột là nơi cư trú của nhiều loại giun sán. Các triệu chứng do chúng gây ra là kết quả của nhiều cơ chế, bao gồm sự gắn vào hoặc xuyên qua niêm mạc ruột gây ra kích thích và viêm; sự di cư qua thành ruột hoặc tới các vị trí lân cận (đường mật, ống tụy); tắc ruột; chui vào ruột thừa; và một số cơ chế khác. Giun sán và các bệnh lý gây tăng bạch cầu ái toan, đau bụng và ỉa chảy được liệt kê trong Box 125-8. Giun móc ở chó (Ancyclostoma caninum) cũng gây ra đau bụng (đôi khi cấp và nặng), và tăng bạch cầu ái toan ngoại vi (106). Biểu hiện bệnh học là một phản ứng viêm có tăng bạch cầu ái toan tại chỗ hoặc lan tỏa do đáp ứng quá mẫn với kháng nguyên từ giun. Ấu trùng giun kim cũng có thể gây viêm đại tràng và viêm ruột kèm theo tăng bạch cầu ái toan (107). Căn nguyên giun sán cần được phân biệt với viêm dạ dày ruột tăng bạch cầu ái toan vô căn (108, 109).


<tbody>
Box 125-8. Các ký sinh trùng gây tăng bạch cầu ái toan và đau bụng hoặc ỉa chảy


Giun sán: A.caninum, anisakis, A.costaricencis, giun đũa, Capillaria philippinensis, sán lá gan nhỏ, echinococcus, giun kim, sán lá gan lớn, Fasciolopsis buski, gnathostoma, giun móc (nhiễm giun nặng), sán máng, giun lươn, giun xoắn, toxocara và các ấu trùng di chuyển trong phủ tạng


Đơn bào: Dientamoeba fragilis, I.belli


Căn nguyên khác: viêm dạ dày ruột tăng bạch cầu ái toan, viêm da dạng herpes, viêm dạng nút quanh động mạch (đặc biệt hội chứng Churg-Strauss), viêm ruột khu trú, viêm loét đại tràng (ulcerative colitis), u lympho, các khối u cứng, phản ứng thuốc (ví dụ viêm ruột tăng bạch cầu ái toan do naproxen), hội chứng cường bạch cầu ái toan, dị ứng (ví dụ sữa bò, protein đậu nành)

</tbody>


Da

Các tổn thương da và tổ chức dưới da xuất hiện không liên tục hoặc di chuyển có thể phản ánh đường đi của ký sinh trùng trong tổ chức. Các ký sinh trùng thường gây tổn thương da được liệt kê trong Bảng 125-3. Tổn thương da do gnathostomiasis có thể xuất hiện 3-4 tuần sau khi nuốt phải ký sinh trùng hoặc muộn hơn đến vài tháng hoặc vài năm. Ấu trùng giai đoạn 3 gây sưng nề khu trú kéo dài 1-2 tuần, kèm theo phù, đau, ngứa và hồng ban. Sưng nề có thể tái đi tái lại trong 10-12 năm. Do chỉ cần 1 con ký sinh trùng gnathostoma là gây được triệu chứng nên đã có các ca bệnh xảy ra mà chỉ phơi nhiễm trong thời gian ngắn (ở tại vùng dịch tễ, ăn cá sống). Bệnh thường được thông báo từ vùng Đông Nam Á. Gần đây, số ca ở Mexico, Peru và Ecuador đã tăng lên (110, 111). Ngoài việc gây nên tổn thương da, ký sinh trùng còn di cư đến nhiều nơi trong cơ thể, gây bệnh ở phổi, GI, GU, CNS, mắt và các bệnh lý tại chỗ khác (50).
Loa loa cũng có thể gây tổn thương da di chuyển và tăng bạch cầu ái toan, thường gặp ở Tây-Trung Phi (61). Triệu chứng thường xuất hiện ít nhất là sau 4 tháng kể từ ngày nhiễm, có khi đến 5 năm. Biểu hiện kinh điển là các vùng phù mạch khu trú (angioedema) còn gọi là phù Calabar, với đặc điểm nóng, đỏ, ngứa hoặc đau (28, 52). Chúng thường biến mất sau vài ngày và tái phát nhiều lần mỗi năm. Sốt có thể xuất hiện khi giun di chuyển. Với tốc độ 1cm/phút, sự chuyển động của giun ở giác mạc hoặc sống mũi là có thể nhìn thấy được. Giun trưởng thành có thể sống tới 10 năm.
Ban ngứa là đặc điểm thường gặp của onchocerciasis. Phù một bên chân gợi ý đến tắc bạch mạch do giun chỉ. Bệnh nhân hay bị viêm bạch mạch tái phát, kéo dài 3-7 ngày, có thể kèm theo sốt (77). Viêm tinh hoàn và mào tinh cũng là những đặc điểm lâm sàng của nhiễm giun chỉ.

Mặc dù tăng bạch cầu ái toan có thể xảy ra ở bệnh nhân mắc ấu trùng da di chuyển do giun móc A.braziliense, trong một series ca bệnh, chỉ 20% số bệnh nhân có bạch cầu ái toan trên 7% (112).

Sự xâm nhập của sán máng thường để lại một ban sẩn màu hồng, ngứa (113). Tiếp xúc với các sán máng của gia cầm cũng gây tổn thương da tương tự (ngứa ở người bơi lội) (113, 114). Sinh thiết da thấy thâm nhiễm bạch cầu ái toan, mặc dù bạch cầu ái toan trong máu có thể không có.


Bảng 125-3. Các giun sán có tổn thương da, mô mềm và tăng bạch cầu ái toan

<tbody>
Ký sinh trùng
Biểu hiện lâm sàng


Giun đũa
Mày đay


Coenurosis
Các nốt dưới da, thường đơn độc


Giòi da di chuyển (bạch cầu ái toan thường tăng ít hoặc không tăng)
Tổn thương ngoằn ngoèo điển hình


Sán lợn
Kén mềm, đàn hồi, không đau, số lượng nhiều


Dracunculiasis
Sẩn, mụn nước; vỡ ra và giải phóng ấu trùng


Echinococcosis
Các kén dưới da, mềm, kích thước khác nhau, mày đay


Sán lá gan lớn
Mày đay; hiếm gặp: các nốt dưới da đau hoặc ngứa


Giun chỉ




Brugia
Bệnh hạch tại chỗ


Dirofilariasis
Nốt dưới da


Loa loa
Phù Calabar kích thước 5-10cm, ngứa; mày đay; tổn thương sẩn-mụn nước


Onchocerciasis
Nốt dưới da, sẩn rất ngứa; mày đay; da sần sùi (lizard skin)


W.bancrofti, B.malayi, B.timori
Viêm bạch mạch ngược dòng tái diễn, khối u vùng bìu, tràn dịch màng tinh hoàn, chân voi


Gnathostomiasis
Mày đay, phù, tái diễn, sưng nề dưới da di chuyển; phát ban dần dần; viêm mô mỡ (panniculitis)


Giun móc
Mày đay; ban dát sẩn ngứa; có thể mụn nước


Paragonimiasis
Mày đay (sớm); nốt dưới da


Schistosomiasis
Mày đay, ban dát sẩn ngứa(sớm); sẩn (trứng lạc chỗ)


Sparganosis
Phù, sưng nề di chuyển, đau, thứ phát do giun di cư


Giun lươn
Ban sẩn ngứa và tổn thương ngoằn ngoèo tại điểm xâm nhập, ấu trùng di chuyển nhanh (larva currens); mày đay; tổn thương sẩn-mụn nước; XH dạng chấm và XH đám trong hội chứng cường nhiễm giun


Giun xoắn
Mày đay; phù quanh ổ mắt; XH từng mảng


Ấu trùng phủ tạng di chuyển
Mày đay; nốt

</tbody>


Gan mật

Một số ký sinh trùng cư trú ở đường mật và gây các phản ứng viêm tại chỗ, gây tắc đường dẫn mật và ống tụy, dẫn đến biểu hiện lâm sàng tương tự viêm đường mật hoặc viêm túi mật cấp. Các ký sinh trùng khác, ví dụ giun đũa, có thể di chuyển từ nơi cư trú bình thường trong ruột lên ống mật hoặc ống tụy gây ra triệu chứng. Đối với fasciola, sán non chui qua bao gan và di cư trong nhu mô gan gây viêm và hoại tử, cuối cùng thì tới các ống mật, trưởng thành ở đó và đẻ trứng, trứng theo đường mật xuống phân (115, 116). Tăng bạch cầu ái toan có thể thất thường khi nhiễm trùng vào giai đoạn mạn tính. Sán lá gan nhỏ và opisthorchis (đều lưu hành ở vùng Đông Nam Á) cũng cư trú trong đường mật. Trong số 17 người nhập cư nhiễm 2 loại sán này (có trứng trong phân) được phát hiện ở Mỹ, 88% có tăng bạch cầu ái toan (>500/ml). Biểu hiện lâm sàng là đau mơ hồ vùng HSP; 24% số bệnh nhân đã ở Mỹ trên 5 năm (117). Các giun sán khác cũng có thể gây tăng bạch cầu ái toan và rối loạn chức năng gan (Box 125-9).



<tbody>
Box 125-9. Các nhiễm trùng gây tăng bạch cầu ái toan và rối loạn chức năng gan


Angiostrongylus cantonensis (ít khi ảnh hưởng tới gan)
Giun đũa (di chuyển gây tắc mật)
Capillaria hepatica
Clornochiasis
Dicrocoeliasis
Echinococcosis (không tăng bạch cầu ái toan nếu kén còn nguyên vẹn; chức năng gan có thể bình thường kể cả khi nhiều kén)
Fascioliasis
Metorchis conjunctus
Opisthorchiasis
Schistosomiasis
Giun lươn (hyperinfection)
Taenia saginata (hiếm khi gây tắc mật)
Ấu trùng di chuyển nội tạng (Toxocariasis)

</tbody>


Sốt

Bệnh cảnh lâm sàng sốt và tăng bạch cầu ái toan có thể gặp trong sán máng cấp (39, 118), ấu trùng toxocara di chuyển phủ tạng (119), giun xoắn (120), fasciola (115), gnathostomiasis (50) và một số ký sinh trùng khác (121). Trong nhiều trường hợp, một số triệu chứng định khu xuất hiện (ví dụ sưng nề mô dưới da khu trú, viêm bạch mạch, ho và thâm nhiễm phổi, đau bụng,…) giúp định hướng chẩn đoán. Kết hợp yếu tố phơi nhiễm (khi nào, ở đâu, hoạt động gì) sẽ khu trú lại chẩn đoán. Box 125-10 liệt kê các nhiễm giun sán gây tăng bạch cầu ái toan và sốt.



<tbody>
Box 125-10. Các giun sán gây tăng bạch cầu ái toan và sốt (giun đũa, giun móc, giun lươn trong giai đoạn sớm có thể sốt)


Clonorchiasis
Fascioliasis
Gnathostomiasis (sớm, từng đợt)
Onchocerciasis
Schistosomiasis (sốt Katayama)
Giun xoắn
Ấu trùng toxocara di chuyển nội tạng

</tbody>


Các biểu hiện thần kinh trung ương

Ấu trùng của A.cantonensis di cư đến não, tủy sống và mắt, tại đó, ấu trùng và giun trưởng thành gây ra đáp ứng viêm mạnh và bệnh cảnh lâm sàng viêm não màng não tăng bạch cầu ái toan. Hầu hết các ca bệnh đều từ vùng Đông Nam Á và vùng lưu vực Thái Bình Dương; tuy vậy đã có báo cáo 12 bệnh nhân người Mỹ mắc bệnh do đi du lịch đến Jamaica (122). Bạch cầu ái toan ngoại vi tăng ở 44% số bệnh nhân tại thời điểm khám ban đầu, sau đó thì toàn bộ 9 bệnh nhân nhập viện đều có tăng bạch cầu ái toan.

Một số ký sinh trùng khác và trứng của chúng cũng gây đáp ứng viêm tăng bạch cầu ái toan với mức độ tăng trong DNT là khác nhau. Với sán lợn, ấu trùng có thể gây các biểu hiện thần kinh khu trú, co giật, tuy nhiên DNT lại có thể không có tế bào và không tăng bạch cầu ái toan ngoại vi. Một số nhiễm trùng khác, thuốc và một số bệnh lý khác cũng có khả năng gây VMN tăng bạch cầu ái toan (Box 125-11).



<tbody>
Box 125-11. Các căn nguyên gây tăng bạch cầu ái toan trong DNT


Giun sán


Giun tròn có ấu trùng di cư hướng thần kinh: A.cantonensis, Gnathostoma spinigerum, Baylisascaris procyonis


Sán dây có kén phát triển trong CNS: Cysticercosis, echinococcus, coenurosis


Sán lá cư trú bất thường trong CNS: Paragonimus westermani, schistosomiasis, fascioliasis


Các căn nguyên nhiễm trùng khác: coccidioidomycosis, C.neoformans, Toxocara canis, giun xoắn, Myiasis


Các căn nguyên không nhiễm trùng: shunt não thất-ổ bụng, leukemia hoặc lymphoma xâm lấn CNS (bệnh Hodgkin), phản ứng quá mẫn với thuốc (NSAIDs, kháng sinh sulfonamide, cipro, vanco, phenytoin, các chất cản quang chụp tủy), hội chứng cường bạch cầu ái toan vô căn, sarcoidosis

</tbody>


Các căn nguyên không nhiễm trùng

Rất nhiều bệnh lý có thể gây tăng bạch cầu ái toan (Box 125-1) và cần phải nghĩ đến chúng nếu giun sán không thể giải thích được hiện tượng tăng bạch cầu ái toan. Bởi quá mẫn với thuốc tương đối phổ biến nên luôn nghĩ đến nguyên nhân do thuốc (Box 125-12). Sự xuất hiện ban dị ứng có thể gợi ý đến phản ứng thuốc, nhưng tăng bạch cầu ái toan do thuốc không nhất thiết phải có tổn thương da. Bên cạnh tăng bạch cầu ái toan ngoại vi, phản ứng thuốc còn kèm theo các thay đổi bệnh lý và rối loạn chức năng của nhiều cơ quan khác (Bảng 125-4). Bất cứ biểu hiện nào cũng có thể chiếm ưu thế, hoặc kết hợp nhiều biểu hiện. Tái sử dụng thuốc có thể gây phản ứng nặng hơn. Do khả năng gây tăng bạch cầu ái toan ngoại vi và tổ chức tới mức cao, một số phản ứng thuốc có thể giống với nhiễm giun sán.



<tbody>
Box 125-12. Các thuốc thường gây tăng bạch cầu ái toan


Kháng sinh: amox, ampi*, cephalosporin, cipro, clari, ery, fluconazole, imipenem-cilastatin, INH, macrodantin*, minocycline*, moxalactam, nitrofurantoin*, penicillin, sulfonamide, rifampicin, tetracycline, tobramycin, cotrimoxazole*, vancomycin


Thuốc tim: captopril*, enalapril, heparin, lovastatin, methyldopa, ticlopidine, quinidine


Thuốc tiêu hóa: cimetidine, ranitidine, sulfasalazine


Thuốc gây nghiện: cocaine (hít)*, L-tryptophan


Thuốc thần kinh: carbamazepine*, clozapine, divalproex, fluoxetine*, levodopa, phenyntoin*, valproic acid


NSAIDs: aspirin, ibuprofen*, naproxen*, piroxicam, sulindac*


Thuốc khác: GM-CSF, IL-3, IL-2, isotretinoin, các thuốc cản quang có iod, các thuốc khớp, allopurinol, vàng*

</tbody>


*kèm theo các thay đổi ở phổi




Bảng 125-4. Ví dụ về các phản ứng thuốc có tăng bạch cầu ái toan

<tbody>
Phản ứng thuốc
Ví dụ


Do cytokine điều hòa
GM-CSF, IL-2


Thâm nhiễm phổi
NSAIDs


Viêm phổi màng phổi
Dantrolene


Viêm thận kẽ
Penicillin bán tổng hợp, cephalosporin


Viêm cơ tim hoại tử
Ranitidine


Viêm gan
Penicillin bán tổng hợp, tetracycline


Viêm mạch quá mẫn
Allopurinol, phenyntoin


Viêm dạ dày ruột
NSAIDs


Hen, polyp mũi
Aspirin


Dược lý (pharmacologic)
Beta blocker


Hội chứng đau cơ tăng bạch cầu ái toan
L-tryptophan


Không triệu chứng
Ampi, peni, cepha

</tbody>


Đánh giá một bệnh nhân có tăng bạch cầu ái toan

Một số nguyên tắc chính khi khám 1 bệnh nhân tăng bạch cầu ái toan và tiền sử tiếp xúc với vùng nhiệt đới:
· Có thể nhiễm nhiều giun sán cùng lúc
· Trứng có thể chỉ được tạo ra với số lượng ít hoặc không thường xuyên
· Xét nghiệm phân tìm trứng là vô ích trong giai đoạn giun chưa trưởng thành (prepatent period). Sốt và tăng bạch cầu ái toan có thể biểu hiện trong 2 tuần hoặc hơn trước khi các sản phẩm của giun sán (ví dụ trứng) được thải qua phân.
· Tăng bạch cầu ái toan chỉ rõ ở các ký sinh trùng ký sinh tại tổ chức, và phần lớn các loại ký sinh trùng này không bao giờ vào ruột. Xét nghiệm phân ở những trường hợp này sẽ không phát hiện được giun
· Các phản ứng huyết thanh có thể âm tính trong giai đoạn sớm mới xuất hiện triệu chứng.

Cần xác định được 1 số nhiễm trùng có khả năng nhất gây bệnh để đưa ra các xét nghiệm cần thiết và mô/tổ chức nào cần được kiểm tra. Kể cả khi bệnh nhân không có triệu chứng, và mọi khám xét đều không đưa ra gợi ý nào, hiện tượng tăng bạch cầu ái toan vẫn cần được đánh giá cẩn thận để tìm các bệnh lý có thể chữa được và có thể gây bệnh sau này (59). Kiến thức về phân bố địa lý của các loại giun sán, thời gian từ lúc phơi nhiễm đến lúc có triệu chứng và sự xuất hiện của trứng hoặc bản thân ký sinh trùng trong mô hoặc dịch cơ thể là rất quan trọng để chẩn đoán (Box 125-13). Ví dụ ấu trùng giun chỉ W.bancrofti sẽ không xuất hiện trong máu trong vòng 1 năm đầu sau nhiễm giun, hoặc từ lúc nhiễm ấu trùng giun móc đến lúc trứng ra phân phải mất 4-6 tuần.

Whetham và cộng sự đã đưa ra một chiến lược chẩn đoán các khách lữ hành đến vùng nhiệt đới và trở về với biểu hiện tăng bạch cầu ái toan (55). Họ làm phong phú phân và (concentrated stool) và soi tìm ký sinh trùng, cấy và huyết thanh chẩn đoán giun lươn ở mọi bệnh nhân. Với những người đi đến châu Phi, họ làm huyết thanh chẩn đoán sán máng, soi nước tiểu và huyết thanh chẩn đoán giun chỉ… (55).

Chẩn đoán giun lươn thường bị bỏ sót nếu BS chỉ dựa vào xét nghiệm phân. Mặc dù có thể tìm thấy ấu trùng trong phân nhưng độ nhạy của phương pháp này rất thấp. Một số nghiên cứu cho thấy độ nhạy của 1 lần xét nghiệm là từ 0% đến 66%, do đó phản ứng huyết thanh tìm IgG kháng ấu trùng giun lươn là rất có ích (46, 58). Độ nhạy của phương pháp này có thể từ 80% đến 90%. Một nghiên cứu ở Toronto trên 76 bệnh nhân có ấu trùng giun lươn trong phân, phản ứng EIA có độ nhạy 94.5% (62). Nồng độ kháng thể giảm chậm sau nhiều tháng điều trị.

Thời điểm làm xét nghiệm

Cho dù các phản ứng huyết thanh đủ nhạy và đủ đặc hiệu, chúng có thể âm tính trong giai đoạn sớm. Nếu mức độ nghi ngờ là cao, nên làm lại xét nghiệm. Trong giai đoạn ký sinh trùng chưa trưởng thành (prepatent period), xét nghiệm huyết thanh gần như là biện pháp duy nhất để chẩn đoán (125).

Thời điểm lấy máu tìm ấu trùng giun chỉ cần được xác định tùy theo chu kỳ hoạt động của từng loại giun chỉ. Một nghiên cứu ở Brazil (126) cho thấy ấu trùng của W.bancrofti trong máu tĩnh mạch lẫn mao mạch đều biến đổi theo nhịp ngày đêm, thấp nhất vào lúc muỗi Culex ít đốt nhất. Những người có lượng ấu trùng cao (ít nhất 1 ấu trùng/20-60ml máu buổi tối) có thể chẩn đoán khi lấy máu ban ngày (1 ml máu tĩnh mạch) với kỹ thuật lọc. Lam máu buổi tối không chẩn đoán được các bệnh nhân có lượng ấu trùng thấp. Box 125-14 liệt kê các ví dụ về các mô/bệnh phẩm để xét nghiệm.

Nói chung cần chẩn đoán nhiễm giun sán bằng việc tìm thấy trứng, ấu trùng, giun trưởng thành hoặc các giai đoạn phát triển của ký sinh trùng trong tổ chức, dịch cơ thể, phân. Đôi khi không lấy được bệnh phẩm hoặc các thủ thuật lấy mẫu gây ra nguy cơ cho bệnh nhân (ví dụ sinh thiết não, gan, phẫu thuật lớn). Khi không tìm được trứng, ký sinh trùng hay sản phẩm của chúng, các phản ứng huyết thanh sẽ giúp ích (Bảng 125-5). Các vấn đề của chẩn đoán huyết thanh là độ nhạy, độ đặc hiệu, tính sẵn có, chuẩn thức hóa, kiểm soát chất lượng. Phản ứng chéo cũng khá phổ biến.
Kỹ thuật nhuộm acid-fast dùng để phát hiện trứng sán máng và các móc của Echinococcus granulosus. Phần lớn giun sán có thể phát hiện được bằng nhuộm hematoxylin và eosin, tuy vậy một số phương pháp nhuộm đặc biệt đôi khi cũng cần dùng đến, ví dụ Weigert iron hematoxylin hoặc Russel-Moval pentachrome để phát hiện bộ khung ngoài của giun sán (127).



<tbody>
Box 125-13. Trứng hoặc ký sinh trùng trong mô hoặc dịch cơ thể


Nước tiểu: dioctophymosis (trứng, hiếm); giun chỉ (ấu trùng, W.bancrofti, Loa loa); Gnathostomiasis (ký sinh trùng trong nước tiểu, hiếm); sán máng (trứng, S.haematobium); giun lươn (ấu trùng, hiếm)


Đờm: giun đũa (ấu trùng di cư); echinococcus (mảnh ấu trùng hoặc đầu sán khi kén vỡ vào phế quản, hiếm); gnathostomiasis (hiếm); giun móc (ấu trùng, sớm); paragonimiasis (trứng trong đờm); sán máng (trứng); giun lươn (ấu trùng dạng sợi, hiếm khi trứng và giun trưởng thành trong hội chứng cường nhiễm)


Dịch màng phổi: sán lá phổi (trứng), giun lươn (ấu trùng dạng sợi)


Lam máu: ấu trùng giun chỉ, giun xoắn (hiếm)


Dịch não tủy: ấu trùng A.cantonensis


Da quanh hậu môn: trứng giun kim, đốt sán dây


Phân: giun lươn (dương tính 20-30% với 1 lần xét nghiệm, 60-70% với trên 3 lần; 40-90% dương tính với dịch hút tá tràng); nhiều loại giun sán đường ruột


Box 125-14. Xác định ký sinh trùng hoặc sản phẩm của chúng bằng hình thái, đặc tính nhuộm


Sinh thiết da: trứng sán máng
Cắt mảnh da: ấu trùng O.volvulus và Mansonella streptocerca
Sinh thiết trực tràng: trứng S.japonicum, S.mansoni
Sinh thiết bàng quang: trứng S.haematobium
Sinh thiết cơ: giun xoắn
Sinh thiết gan: ấu trùng Toxocara
Sinh thiết, cắt mảnh tổ chức: (ví dụ kén sán lợn,…). Với Loa loa, giun được tìm thấy ngay ở mô dưới da.

</tbody>



Bảng 125-5. Các xét nghiệm huyết thanh

<tbody>
Nhiễm trùng
Xét nghiệm huyết thanh tìm được


Clonorchiasis
Kháng thể


Sán lợn
Kháng thể, kháng nguyên


Echinococcus
Kháng thể (có thể âm tính kể cả khi đã hình thành kén), kháng nguyên


Fascioliasis
Kháng nguyên


Giun chỉ
Kháng nguyên, kháng thể


Gnathostomiasis (có thể có ích)
Kháng thể


Onchocerciasis
Kháng nguyên


Sán lá phổi (có thể có ích)
Kháng thể


Sán máng
Kháng thể (IFA, IHA, ELISA), kháng nguyên


Giun lươn
Kháng thể (EIA IgG 80-90%, IFA tới 90%)


Toxocariasis
Kháng thể, kháng nguyên


Giun xoắn
Kháng thể (có thể không dương tính cho tới tuần thứ 3)

</tbody>


Đáp ứng điều trị

Một số điểm chính khi điều trị bệnh nhân nhiễm giun sán:
· Điều trị có thể không chữa khỏi, hiệu quả tùy thuộc từng giai đoạn của ký sinh trùng
· Triệu chứng có thể xấu đi khi điều trị, thường thoáng qua
· Mức độ tăng bạch cầu ái toan là một chỉ điểm tồi cho việc điều trị có hiệu quả hay không
· Tái phát có thể xảy ra muộn

Kể cả khi đã xác định được giun sán gây bệnh, các thuốc diệt giun sán có thể không chữa khỏi hoàn toàn. Một nghiên cứu điều trị giun chỉ Loa loa, 38% điều trị khỏi sau 1 liều duy nhất DEC, 59% khỏi sau 1-3 liều (128). Mặc dù đa số ca tái phát là trong năm đầu, cũng có những ca tái phát sau 8 năm, cho thấy đời sống dài của ký sinh trùng.

Hiện tượng tăng bạch cầu ái toan tạm thời đã được ghi nhận sau điều trị một số giun sán (130-131). Mức độ tăng bạch cầu ái toan sau điều trị tương quan với lượng ký sinh trùng trước điều trị (132). Hiện tượng này có thể kèm theo sẩn ngứa, viêm da, đau cơ, đau khớp như ở bệnh nhân nhiễm Loa loa (128). Bệnh nhân sán máng có thể có triệu chứng hô hấp và thâm nhiễm mới trên phổi do điều trị (90, 131, 132). Các triệu chứng nặng đã được thông báo khi điều trị sớm bệnh sốt Katayama (130). Sự xấu đi của triệu chứng và tăng bạch cầu ái toan có thể là phản ứng miễn dịch của cơ thể với hiện tượng giải phóng kháng nguyên hoặc tiếp xúc với ấu trùng chết. Ở bệnh nhân Loa loa điều trị DEC, bạch cầu ái toan thường về bình thường trong vòng 6 tháng (128), kể cả ở bệnh nhân tái phát muộn. Như vậy, việc bạch cầu ái toan trở về bình thường sau điều trị không có nghĩa là nhiễm trùng đã được loại bỏ. Ngược lại, tăng bạch cầu ái toan kéo dài chứng tỏ nhiễm trùng vẫn còn.

Thời điểm điều trị cũng quan trọng. Praziquantel ít tác dụng đối với thể ấu trùng của sán máng; nếu điều trị khi sán chưa đến giai đoạn trưởng thành bằng praziquantel thì sán vẫn có khả năng sống sót (39). Mebendazole hấp thu ít nên không có tác dụng với ấu trùng giun móc tại phổi.

Box 125-15 liệt kê các việc cần làm khi khám 1 bệnh nhân tăng bạch cầu ái toan.


<tbody>
Box 125-15. Đánh giá 1 bệnh nhân tăng bạch cầu ái toan


Khẳng định bệnh nhân có tăng bạch cầu ái toan
Ước lượng số lượng bạch cầu ái toan trong máu: bình thường (£350/ml); tăng (>450/ml)
Phân loại tăng bạch cầu ái toan thành mức độ thấp (<1000/ml), vừa (1000-3000/ml), hay cao (>3000/ml) (xem Bảng 125-2)


Bệnh sử
Tiền sử tăng bạch cầu ái toan: lấy bệnh án hoặc tiền sử xem liệu bạch cầu ái toan có tăng trong những lần trước không, nếu có thì trong bao lâu
Tiền sử thuốc: tiền sử dùng thuốc, ngừng ngay mọi loại thuốc thường gây tăng bạch cầu ái toan, liệt kê mọi thuốc bệnh nhân đang uống, tiền sử dị ứng
Tiền sử bệnh: tiền sử các bệnh có khả năng gây tăng bạch cầu ái toan (Box 125-1), chú ý các bệnh dị ứng, đặc ứng, cho dù một số biểu hiện dị ứng có thể là thứ phát sau nhiễm giun sán
Tiền sử đi lại: khai thác kỹ tiền sử đi lại, thời gian, địa điểm
Tiền sử các hoạt động: các phơi nhiễm nghề nghiệp và giải trí, tiền sử đi bơi và tiếp xúc với nước, tiền sử tiếp xúc với đất,…
Tiền sử ăn uống: cá sống (anisakiasis), cá (sán dây), cá hồi (Nanophyetus salmincola), thịt lợn (sán lợn), bò (sán bò), cải xoong (fasciola), hạt dẻ nước (fasciolopiasis), gnathostmiasis (cá nước ngọt, lươn, ếch, rắn, gà lợn nuôi bằng cá), A.cantonensis (ốc sên, tôm nước ngọt, cua, một số cá biển), giun xoắn (thịt lợn, thịt bò…)
Tiền sử dịch tễ khác: những người cùng đi/cùng phơi nhiễm, côn trùng đốt…
Bệnh sử: tìm hiểu thật kỹ mọi yếu tố của bệnh sử, đặc biệt là sốt, ban, triệu chứng tiêu hóa


Khám lâm sàng: khám kỹ, lưu ý tổn thương da và mô dưới da


Xét nghiệm ban đầu: tùy thuộc triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm thường quy


Các xét nghiệm sâu hơn:
Bệnh nhân có triệu chứng định hướng: tùy triệu chứng cụ thể
Da: sinh thiết, cắt mảnh da (skin snips), lấy tổ chức dưới da
CNS: CT, MRI, chọc DNT
Triệu chứng hô hấp, X quang bất thường: đờm (vi khuẩn, trứng giun sán, ký sinh trùng), CT, MRI
Phân, nước tiểu, sinh thiết trực tràng, các xét nghiệm khác


Tăng bạch cầu ái toan ở bệnh nhân không có biểu hiện gì khác: xét nghiệm phân 3 lần,
huyết thanh chẩn đoán giun lươn (nếu không có giun trong phân), toxocara. Nếu có yếu tố phơi nhiễm, tìm sán máng, giun chỉ, onchocerciasis.

</tbody>

songchungvoi_HIV
15-01-2014, 12:42
Tỷ lệ % bạch cầu ái toan (% eosinophils: EOS%)

+ Người có tỉ lệ bạch cầu từ 0,1-7%.là Tăng trong các trường hợp phản ứng dị ứng như sốt, hen hoặc tăng nhạy cảm thuốc.
+ Giảm trong các trường hợp: sử dụng các thuốc corticosteroid.

Thông số bạch cầu ái toan tăng cao liên quan đến một số bệnh lý ?

Hiện nay, trong cơ cấu bệnh tật ở cộng đồng cho thấy một số bệnh do ký sinh trùng và vi nấm đang có xu hướng nổi trội và xuất hiện ngày càng nhiều, đặc biệt tại các vùng dịch tễ vốn lâu nay được thông báo nay lại xuất hiện thêm trên các vùng khác-mô hình dịch tễ học đã thay đổi, đặc biệt gần đây các nhà khoa học, chuyên gia về ký sinh trùng từng ngày lại phát hiện thêm một số điểm xuất hiện ký sinh trùng và họ đã xem đó như “bệnh của quá khứ nhưng rất thời sự”, “bệnh của động vật nay lại ở trên người”, “tác nhân gây bệnh đã biến thể và có thể truyền từ người sang người” hoặc “không chỉ xem đó là một bệnh nhiễm tình cờ mà là bệnh ký sinh trùng nghiêm trọng ở người”,...Một trong số đó thuộc nhóm bệnh sán lá gan lớn, sán lá gan nhỏ, sán dây bò, sán dây lợn, giun đầu gai, giun đũa chó, giun lươn, giun mạch, giun xoắn, sán lá phổi...

Cộng đồng có thể mắc hoặc nhiễm ký sinh trùng rồi gây bệnh lý thật sự hoặc chỉ là “dương tính giả/ thật trên xét nghiệm” khiến người bệnh lẫn thầy thuốc đều “bất ngờ” rồi đưa ra quyết định điều trị không cần thiết (?) Thực tế lâm sàng, con số nhiễm rồi gây thành bệnh thật sự là rất thấp, thậm chí thấp hơn đến 12 lần so với tỷ lệ dương tính trên xét nghiệm huyết thanh miễn dịch (đặc biệt ELISA). Một trong những ví dụ điển hình là tỷ lệ nhiễm giun đũa chó (Toxocara canis) qua xét nghiệm hàng loạt có thể dương tính lên đến 41-52%, thậm chí có thời điểm lên trên 60%....Thế nhưng thực tế các đối tượng dương tính như thế hoàn toàn không có một triệu chứng lâm sàng nào, hoặc nếu có chỉ chiếm 5-7% trên tổng số dương tính huyết thanh; bệnh giun lươn và một số loài giun tròn khác cũng không nằm ngoài tình trạng trên song tỷ lệ dương tính trên huyết thanh ít hơn so với giun đũa chó. Lý do tại sao thì việc lý giải còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố, điều quan trọng là khi nào đưa ra quyết định chẩn đoán và điều trị trước một ca bệnh.


Để tiến đến một quy trình chẩn đoán và điều trị hoàn hảo như thế, hẳn việc kết hợp các dấu chứng trên lâm sàng và kết quả thông số cận lâm sàng song song là hợp lý nhất. Về khía cạnh bệnh do ký sinh trùng thường kết hợp triệu chứng lâm sàng với thông số bạch cầu eosin, huyết thanh chẩn đoán (thường làm ELISA hoặc Western blot), nồng độ IgE, ...nhưng trong một số ca đặc biệt hoặc đã điều trị (thuốc không đặc hiệu trước đó) khiến cho kết quả xét nghiệm có thể thay đổi, một trong những thông số thường thay đổi nhất là bạch cầu eosin.

Nhằm tìm hiểu thông số eosin có giá trị như thế nào trong phát hiện, chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh ký sinh trùng, chung tôi xin đề cập một số khía cạnh liên quan dưới đây:

songchungvoi_HIV
15-01-2014, 12:47
<header id="section-header" class="section section-header" style="margin: 0px; padding: 0px; border: 0px; outline: 0px; vertical-align: baseline; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit;">





Bệnh bạch cầu - bạch cầu ái toan</header><section id="section-content" class="section section-content" style="margin: -1px 0px 0px; padding: 0px; border: 0px; outline: 0px; vertical-align: baseline; font-family: Verdana, 'Droid Sans', Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 12px; line-height: 12px; clear: both; color: rgb(80, 80, 80); background-color: rgb(255, 245, 214);">



<article class="node node-cancer-type-book-page node-published node-not-promoted node-not-sticky author-ascoadmin odd clearfix" id="node-cancer-type-book-page-18756" style="margin: 0px; padding: 0px; border: 0px; outline: 0px; vertical-align: baseline; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit;">Phần này đã được xem xét và chấp thuận của Ban biên tập Cancer.Net (http://translate.googleusercontent.com/translate_c?depth=1&hl=vi&langpair=en|vi&rurl=translate.google.com.vn&u=http://www.cancer.net/about-us&usg=ALkJrhimNnEU7ZTMmDmuWwxGfX2oAZkSTg) , 5/2013

TRANG NÀY: Bạn sẽ tìm thấy một số thông tin cơ bản về căn bệnh này và các bộ phận của cơ thể có thể ảnh hưởng đến. Đây là trang đầu tiên của Hướng dẫn Cancer.Net 's để tăng bạch cầu eosin bệnh bạch cầu. Để xem các trang khác, sử dụng hộp màu ở phía bên phải màn hình của bạn. Hãy nghĩ về những hộp như một lộ trình để hướng dẫn này đầy đủ. Hoặc, nhấp "Next" ở dưới cùng của mỗi trang.
Về bệnh bạch cầu
Bệnh bạch cầu là một bệnh ung thư của các tế bào máu. Bệnh bạch cầu bắt đầu khi các tế bào máu bình thường thay đổi và phát triển không kiểm soát được. Các tế bào máu được sản xuất trong tủy xương, các mô xốp bên trong xương lớn hơn trong cơ thể. Có nhiều loại khác nhau của các tế bào máu, bao gồm các tế bào máu đỏ mang oxy đi khắp cơ thể, các tế bào trắng chống nhiễm trùng, và tiểu cầu giúp máu đóng cục. Bất thường (thay đổi) trong các tế bào tủy xương có thể gây ra quá nhiều hoặc quá ít tế bào máu nhất định. Có bốn loại chính của bệnh bạch cầu ở người lớn:


Bệnh bạch cầu cấp tính (ALL) (http://translate.googleusercontent.com/translate_c?depth=1&hl=vi&langpair=en|vi&rurl=translate.google.com.vn&u=http://www.cancer.net/node/19037&usg=ALkJrhjcusGmgaxaMdBV2sy1Lw1pJRRFvQ)
Bệnh bạch cầu lymphocytic mãn tính (CLL) (http://translate.googleusercontent.com/translate_c?depth=1&hl=vi&langpair=en|vi&rurl=translate.google.com.vn&u=http://www.cancer.net/node/19092&usg=ALkJrhit7b9lE4mremVvixrPE5XKynbv_g)
Bệnh bạch cầu myeloid cấp tính (AML) (http://translate.googleusercontent.com/translate_c?depth=1&hl=vi&langpair=en|vi&rurl=translate.google.com.vn&u=http://www.cancer.net/node/19065&usg=ALkJrhhcn2wLNweRlfmRRXdDMjcJxRu1Tg)
Bệnh bạch cầu dòng tủy mãn tính (CML) (http://translate.googleusercontent.com/translate_c?depth=1&hl=vi&langpair=en|vi&rurl=translate.google.com.vn&u=http://www.cancer.net/node/19106&usg=ALkJrhiCxoP1mSQ-EMYSLD39RyC8I35TWg)

Về bệnh bạch cầu eosin
Tăng bạch cầu eosin là một tình trạng phát triển khi tủy xương làm cho quá nhiều bạch cầu ái toan, một loại tế bào máu trắng. Mọi người có thể có nhiều bạch cầu ái toan mà không cần phải bệnh bạch cầu. Ví dụ, đôi khi cơ thể tạo ra quá nhiều bạch cầu ái toan do dị ứng hoặc nhiễm trùng với một ký sinh trùng. Đây là loại bạch cầu ái toan được gọi là bạch cầu ưa eosin trung học và là phổ biến hơn nhiều so với bệnh bạch cầu eosin.
Bệnh bạch cầu eosin mạn tính là một subtype của bạch cầu ái toan vô tính, có nghĩa là nó được gây ra bởi một đột biến di truyền mới (thay đổi) trong các tế bào máu. Đôi khi nó được gọi là hội chứng hypereosinophilic (HES). Bệnh này được phân loại là một rối loạn myeloproliferative (myelo-phương tiện tủy xương và tăng sinh có nghĩa là quá nhiều).
Phần này tập trung vào bệnh bạch cầu eosin mạn tính. Bệnh bạch cầu eosin cấp tính là rất hiếm và được xử lý tương tự như bệnh bạch cầu myeloid cấp tính (AML) (http://translate.googleusercontent.com/translate_c?depth=1&hl=vi&langpair=en|vi&rurl=translate.google.com.vn&u=http://www.cancer.net/node/19065&usg=ALkJrhhcn2wLNweRlfmRRXdDMjcJxRu1Tg) .
Tìm kiếm Thêm một Tổng quan?
Nếu bạn muốn giới thiệu thông tin bổ sung, khám phá liệu liên quan này trên Cancer.Net. Xin lưu ý liên kết này sẽ đưa bạn đến một phần khác:


Cancer.Net Giáo dục bệnh nhân video (http://translate.googleusercontent.com/translate_c?depth=1&hl=vi&langpair=en|vi&rurl=translate.google.com.vn&u=http://www.cancer.net/node/27376&usg=ALkJrhhHiUAZvoXbK2yXpyHTVLunHKFkxA) : Xem một đoạn video ngắn do một chuyên gia ASCO trong bệnh bạch cầu cung cấp thông tin cơ bản và lĩnh vực nghiên cứu.

Hoặc, chọn "Next" (dưới, bên phải) để tiếp tục đọc phần chi tiết này. Để chọn một chủ đề cụ thể trong phần này, sử dụng các hộp màu nằm ở phía bên phải màn hình của bạn.
<article class="node node-cancer-type-book-page node-published node-not-promoted node-not-sticky author-ascoadmin odd clearfix" id="node-cancer-type-book-page-18756" style="margin: 0px; padding: 0px; border: 0px; outline: 0px; vertical-align: baseline; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; display: inline !important;">có thống kê cụ thể có sẵn.




</article>


Chọn "Next" (dưới, bên phải) tiếp tục đọc hướng dẫn này để tìm hiểu những gì làm tăng nguy cơ của một người để phát triển bệnh bạch cầu eosin. Hoặc, sử dụng các hộp màu nằm ở phía bên phải màn hình của bạn để truy cập phần nào.




</article>






</section>

songchungvoi_HIV
13-09-2014, 11:33
Theo kết quả xét nghiệm dưới đây, tôi có bị ung thư gan, AloBacsi ơi?Thứ bảy, 13/09/2014 10:19
Chào BS Lưu Phương,

Tôi đi xét nghiệm máu thì chỉ số AST(GOT): 516 mức bình thường(0-37); ALT(GPT):456 (0-33); GGT:663(7-32) và xét nghiệm miễn dịch Anti HBs <2.00(<10). Vậy BS cho tôi biết là tôi có bị ung thư gan không? Tôi từng bị bệnh đau khớp. Rất mong nhận được câu trả lời của BS. Chân thành cảm ơn.

(Phương Nga, 60 tuổi - quận 6, TP.HCM)
http://images.alobacsi.vn/Images/Uploaded/Share/2014/09/12/47exet-nghiem-mau.jpg
Ảnh minh họa

Chào cô Nga,

Với xét nghiệm này, mới chỉ biết cô không có kháng thể phòng bệnh viêm gan B chứ chưa thể chẩn đoán cô có bị ung thư gan (http://alobacsi.vn/Search.aspx?utm_source=Search_Box&utm_medium=Search_Box&utm_campaign=Search_Box&key=ung%20th%C6%B0%20gan) hay không.Qua xét nghiệm cô cung cấp, có thể thấy được gan đang bị tấn công rất nặng. Nguyên nhân thì rất nhiều, cô cần được khám bệnh cụ thể, cho làm thêm một số xét nghiệm cũng như siêu âm bụng để tìm ra nguyên nhân là ở gan hay là đường mật thì mới có hướng điều trị chính xác.
AloBacsi.vn

songchungvoi_HIV
19-09-2014, 11:56
Chỉ số xét nghiệm máu

19/9/2014 10:29
Tôi thấy trong xét nghiệm máu thường có LDL, HDL và triglycerides. Đó là những chỉ số gì? Khi nào sức khỏe của tôi ở mức cảnh báo.



Hồng Châu (H.Nhà Bè, TP.HCM)
- LDL, HDL và triglycerides là những chỉ số cơ bản về máu được chỉ định khi bạn đi khám sức khỏe tổng quát. Những ký hiệu này liên quan đến mỡ trong máu (cholesterol máu). Cholesterol được tạo ra từ gan để phục vụ nhiều chức năng quan trọng trong cơ thể. Trị số bình thường: 3,9 - 5,2 mmol/L. Trị số này nếu giảm, bệnh nhân có thể mắc bệnh cường giáp; ung thư gan; suy dinh dưỡng; hội chứng kém hấp thu; một số trường hợp bệnh cấp tính. Còn nếu trị số tăng qua mức bình thường, bạn có thể đang bị thiểu năng tuyến giáp; tắc ống mật chủ; suy thận mạn; béo phì; bệnh lý biểu mô tế bào gan…

http://image.phunuonline.com.vn/news/2014/20140918/fckimage/26A-CN36-PH.png
Bên cạnh đó, thành phần cholesterol bao gồm:
+ Cholesterol lipoprotein mật độ cao (High Densitive Lipoprotein - viết tắt HDL) được gọi là cholesterol tốt, nó giúp loại bỏ các chất béo ra khỏi cơ thể thông qua gan. Mức độ HDL cholesterol cao trong máu sẽ giảm được nguy cơ mắc bệnh tim mạch.
+ Cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (Low Densitive Lipoprotein - viết tắt là LDL) là cholesterol xấu, bởi vì nó có thể dẫn đến sự gia tăng cholesterol trong động mạch, có thể gây xơ vữa, huyết khối, dẫn đến tắc mạch nếu hàm lượng LDL cholesterol cao trong máu, nguy cơ mắc bệnh tim tăng lên.
+ Triglycerides là một loại chất béo trung tính trong máu. Nếu cả hai lượng triglycerides và LDL đều cao, nguy cơ bệnh nhồi máu cơ tim và tai biến mạch máu não càng cao.

TS-BS Trần Phủ Mạnh (http://citinews.net/doi-song/be-ngua-vi-nhiem-giun--UJOEBHQ/) Siêu (Phó giám đốc BV Nguyễn Trãi)


Theo phunuonline.com.vn (http://citinews.net/Redirect.aspx?url=-1958592005)

songchungvoi_HIV
29-11-2014, 13:49
Bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp huyết thanh11/4/2011 5:10:24 PM

<span ,"serif";color:black"="" style="font-size: 13pt;">Bilirubin là sản phẩm thoái hóa của hemoglobin ở lưới nội mạc võng mô như gan, lách, tuỷ xương.</span>
<span ,"serif";color:black"="" style="font-size: 13pt;">+ Bình thường:</span>
<span ,"serif";="" color:black"="" style="font-size: 13pt;">Bilirubin toàn phần huyết thanh gồm bilirubin gián tiếp (70%) và bilirubin trực tiếp (30%), có thể viết như sau:</span>
<span ,"serif";="" color:black"="" style="font-size: 13pt;"> Bilirubin TP = Bilirubin GT + Bilirubin TT).</span>
mol/l) (<12 mmol/l)
1[/SUB]<span ,"serif";color:black"="" style="font-size: 13pt; line-height: 17.1600017547607px;">-globulin, là dạng vận chuyển của bilirubin trong máu. Bilirubin trực tiếp còn gọi là bilirubin liên hợp (liên hợp với acid glucuronic), nó cho phản ứng Diazo nhanh, tan trong nước và qua được màng lọc cầu thận.</span>
<span ,"serif";color:black"="" style="font-size: 13pt; line-height: 17.1600017547607px;">Bilirubin tăng cao trong máu sẽ xâm nhập vào tổ chức và gây nên vàng da.</span>
[I]: Xét nghiệm bilirubin TP, bilirubin TT có ý nghĩa chẩn đoán phân biệt một số bệnh vàng da. Bilirubin toàn phần tăng hơn 2 lần so với bình thường (> 42,75 m<span ,"serif";color:black"="" style="font-size: 13pt; line-height: 17.1600017547607px;">mol/l) gây nên vàng da trên lâm sàng.</span>
<span ,"serif";color:black"="" style="font-size: 13pt; line-height: 17.1600017547607px;">- Vàng da do tắc mật:</span>
<span ,"serif";="" color:black"="" style="font-size: 13pt;">. Alkaline phosphatase huyết tương là tiêu chuẩn tốt nhất để đánh giá tắc mật. Nếu nó tăng hơn 5 lần bình thường thì hướng tới tắc nghẽn đường dẫn mật.</span>
<span ,"serif";="" color:black"="" style="font-size: 13pt;">. Bilirubin trực tiếp tăng rất cao trong máu, bilirubin TP cũng tăng, có bilirubin niệu.</span>
mol/l (30 - 40 mg/dl).
<span ,"serif";="" color:black"="" style="font-size: 13pt;">- Tăng bilirubin huyết thanh và alkaline phosphatase (ALP) có thể gặp trong tan máu. Ngược lại, bilirubin huyết tương bình thường nhưng tăng ALP gợi ý tắc nghẽn đường mật trong gan, hay bệnh chuyển hóa hoặc bệnh gan thâm nhiễm. Rối loạn chuyển hóa của gan gây tăng ALP huyết tương 1,5- 3 lần so với bình thường.</span>
<span ,"serif";="" color:black"="" style="font-size: 13pt;">- Vàng da do tan máu (hủy huyết):</span>
<span ,"serif";="" color:black"="" style="font-size: 13pt;">Trong tan máu, bilirubin TP huyết tương hiếm khi tăng hơn 5 lần so với bình thường, trừ khi có kết hợp với bệnh lý của gan.</span>
<span ,"serif";="" color:black"="" style="font-size: 13pt;">Trong lâm sàng có thể sử dụng tỷ lệ bilirubin TT/bilirubin TP để chẩn đoán phân biệt:</span>
<span ,"serif";="" color:black"="" style="font-size: 13pt;">. < 20% gặp trong tình trạng huyết tán.</span>
<span ,"serif";="" color:black"="" style="font-size: 13pt;">. 20 - 40% bệnh bên trong tế bào gan hơn là tắc nghẽn đường mật ngoài gan.</span>
<span ,"serif";="" color:black"="" style="font-size: 13pt;">. 40 - 60% xảy ra ở cả trong và ngoài tế bào gan.</span>
<span ,"serif";="" color:black"="" style="font-size: 13pt;">. > 50% tắc nghẽn ở bên ngoài gan hơn là bệnh ở trong tế bào gan.</span>
<span ,"serif";="" color:black"="" style="font-size: 13pt;">. Bilirubin gián tiếp tăng rất cao trong máu, bilirubin TP tăng có khi tới 30-40 lần, thậm chí có thể tới 80 lần so với bình thường. Bilirubin niệu âm tính (có urobilinogen niệu).</span>
cầu gây tan máu, gây các rối loạn chuyển hóa, nặng có thể tử vong.
<span ,"serif";="" color:black"="" style="font-size: 13pt;">- Vàng da do tổn thương gan:</span>
<span ,"serif";="" color:black"="" style="font-size: 13pt;">. Trong viêm gan virut cấp (viêm gan truyền nhiễm điển hình) bilirubin tăng sớm và xuất hiện ở nước tiểu trước khi có vàng da; Có urobilinogen niệu.</span>
<span ,"serif";="" color:black;letter-spacing:-.2pt"="" style="font-size: 13pt;">. Do gan tổn thương làm giảm chuyển hóa bilirubin thành bilirubin LH (TT) nên bilirubin TP tăng cao trong máu nhưng bilirubin TT giảm.</span>
<span ,"serif";color:black"="" style="font-size: 13pt; line-height: 17.6800003051758px;">. Trong suy gan, xơ gan nặng bilirubin LH giảm do chức năng gan giảm, làm giảm quá trình liên hợp bilirubin với acid glucuronic tạo bilirubin liên hợp ở gan.</span>
mol/l).
<span ,"sans-serif";times="" new="" roman";times="" roman";"="" style="font-size: 13pt;">Benh.vn</span>

songchungvoi_HIV
29-11-2014, 14:36
Xét nghiệm sinh hóa Bilirubin trong máu11/14/2013 4:58:32 PM
Bilirubin (sắc tố mật) có nguồn gốc chủ yếu từ quá trình phá huỷ các hồng cầu và một mức ít hơn từ các cytochrom và myoglobin.
Quá trình phá huỷ các HC có thể được tiến hành:
1. Trong tuỷ xương (quá trình tạo HC không hiệu quả).
2. Trong máu tuần hoàn (do có các tự kháng thể).
3. Trong lách (sau một thời gian sống trung bình 120 ngày).
Như vậy, Hb được giải phóng từ các HC sẽ tạo ra Hem, sắt và globin:
1. Globin sẽ được haptoglobin giữ lại.
2. Sắt được gắn với transferrin.
3. Hem sẽ được chuyển thành biliverdin nhờ enzym oxygenase của microsom, sau đó thành bilirubin dưới tác dụng của enzym biliverdin reductase.
Như vậy, bilirubin không liên hợp (bilirubin tự do) được tạo thành:
- Chiếm 80% bilirubin toàn phần lưu hành trong máu.
- Gắn với albumin và vì vậy không được lọc qua thận.
- Thường được gọi là bilirubin gián tiếp do cần sử dụng phương pháp gián tiếp để định lượng loại bilirubin này (phối hợp thêm một cơ chất làm gia tốc phản ứng đo màu).
Ở gan, bilirubin không liên hợp (gián tiếp) chịu một quá trình chuyển hoá gồm 3 giai đoạn:
1. Được các tế bào gan giữ lại.
2. Liên hợp với glucuronid nhờ enzym glucuronyltransferase của gan.
3. Bài xuất vào trong đường mật.
Bilirubin liên hợp được tạo thành:
- Chiếm 20% bilirubin toàn phần lưu hành trong máu.
- Không gắn với protein, tan trong nước, vì vậy được lọc qua thận.
- Thường được gọi là bilirubin trực tiếp do định lượng loại bilirubin này được thực hiện một cách trực tiếp không cần phải phối hợp thêm chất gây gia tốc phản ứng.
20% bilirubin liên hợp được tái hấp thu vào máu, trong khi 80% được thải trừ trong đường mật rồi vào ruột. Ở ruột, dưới tác động của các vi khuẩn, bilirubin được chuyển thành Urobilinogen rồi thành stercobilin và được thải trừ trong phân.
Chỉ một phần nhỏ urobilinogen có ở đường tiêu hoá sẽ được tái hấp thu vào hệ thống tĩnh mạch cửa để thực hiện chu trình gan-ruột, và có thể được thấy trong nước tiểu (urobilinogen không gắn với protein).
http://diendanhiv.vn/image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAccAAAJFCAIAAAA nDqurAAAgAElEQVR4nOyde1gTV9rADzBJJoFEwKBcFIpFzYdQ4 6XW2q2Vtasr28rFUO/WRkFQKaliUWiNlS7UshoXy6all7S427S2NtLLZrurDest2otxa 7ehXevUSk0pW0e5OICy7/fHiUNEVMBAIpzfk6dPMpk5806kv7zznksQEAgEAsF9IE8HQCAQ CP0KYlUCgUBwJ8SqBAKB4E6IVQkEAsGdEKsSCASCOyFWJRAIBH dCrEogEAjuhFj1toFhmOzsbE9HQSAQbsLAsqrBYNBqtSzLejqQ nmCxWBBCpaWlng6EQCDciAFhVbvdDgClpaUIIYRQYmKipyPqHJ vNdr23KioqoqOj09LSKIpiGOZ6u3Ecd9Oz2O32mJgYh8PRsyCv h81mk0gkVqu1Z1ERCP2G/mlVi8Wi1WpVKlV0dDRCiKIoh8Nhs9lSU1MRQuXl5Z4O0AnDMFq tNjc3V6lUYuMbjcZrd7Pb7RRFIYTmzZsnlUonT558vQanTp26Z MmSG5 UZdnBgwdPnTq1BwHb7fa4uLhrjcyybFhY2MSJE68VqNVq9ff3v 8E3AYHQz iHVuU4btCgQVhSw4cP12q1JpMJABiGQQgtXLiwx80WFxd3qB7c YsaXnp6O46QoKjc3V6fTdXresLAwhUKh1WoRQm 99dYNUlq5XK5SqW56XqvVihAqKirqbsAGgwEhZLFYXDeyLBsVF RUVFdVpTooPIVYlDBz6oVUBgGEYlmVdFWOz2SwWi1qtfvPNNy0 Wi8lk4v3ocDiwdvGBvDLwPgaDAe p0 kQQjgTNJlM8 fP1 l0NE0/ OCD fn5HMdlZ2er1Wo BpwvdxBQBziOYxhGpVLJ5XK8BZ RDwCHFxMTU15ertFoIiMjq6urKyoq8vPzWZbNzs7Oz893bRBfM k6Bcd0DR5KWlqbX63nr2e32WbNmzZo1i2EYhmEWLlzIcVx5eXl CQsKNi86dWpXjuLvvvjstLS0vL4/fgkvYNpuNt6rBYNDr9TdonEDoH/RPq2JcrRoeHq5UKgFAq9VSFKVQKBQKBX5r/Pjx4eHh HlBQQEuF CuoaeeegohhDUnl8slEonNZsvJyRGLxQKBQCwWI4QiIyMlEklU VBTOOnFStnr1aolEQlHU0KFDbxqnq1VxQspxHE4njUYjy7KJiY k4n0UI6XQ6pVIpkUhCQ0Ndz8hfcmxsLE3TCKGIiAgAqKiokEql NE0LhcLU1FQAyMvLw03RNK1QKLD14uPjcWvFxcU3CPVaqzIMM3 nyZD487G5ceEEISaXS8vJyhNDEiRNvUOIgEPoTA8WqcrmctypC yGQy4f86HA6EUEFBAd6N47jBgwcrFIqAgICUlBTsVt6qKpXKZr OJxWJ87xwbG vv75 SkoIQioqKWr9 PXZcdna2VCotLCz08/MbPHjwTeO81qpwpcffYDCUlpaKxeLMzMyCggKEkFarxUVY1zO6 XjJCKCsra8aMGQghh8MhFovnzZsHAGq1WiQSVVdXi8Xi5OTk9e vXR0ZGyuVyLEqRSKTX63H7Nwj1Wqvm5eXJ5fL169evXr0aH56S kkLTNMuyLMuaTCZ8SFhYmNFo5D9MAqEfM0CtCgDR0dFSqRTf1/M3ywBgt9txHsey7LVWTUpKEgqFeM IiIiIiIiEhASZTIbveRFCBw4ckEgk2dnZpaWlQqGQ1 UNuLFVOY6LiooSi8W vr4 Pj7Yqq5n7GBVPMJBpVLhxFYoFOIdNBoNRVEcx61cuVIkEvn6 vr5 clkMixTq9WK687dtSrLssOGDcNpO0VRONnHHzvHcUajER9it9t x 8SqhH7PgLMq7iACAJvNhhASCoX87T8mJSVFKpUGBQVNmjSJVxv LsjKZTKVSTZgwAd9ZW61WmqYLCwt5J2J9PP3002KxWK/XBwQEIIR6bFU sxs7dmxoaKher58wYQJFUdiqrmfsYFV8ydiqGRkZvr6 AOBwOIKDg6dOnbpt2zZ/f/ 8vLzc3FyxWDx48GC ke5a1Waz/fTTT7GxscOHD8dx vn5rVixAtcBAECtViOESkpKXNsnViX0ewaKVRMSEmiaxjfIuHC JN7re/gMALgLu2rXLarX6 flt3LiRoqjhw4fjomFiYmJ5eblAIIiJicH9VACQmJjo6rg1a9b 4 fnRND1 /PjY2NguWlUmk HnOHNUKBQ4zmeeeUYkEgUFBYlEIqxpPAwLN4t3vkGuarFYBAJB ZGSkv79/ZGQkx3GBgYF fn4SicTf3z84OFgul NG FyyK1YNDAzE4SUlJYlEopCQEKFQKJPJ8OEhISFSqTQ8PBwhVFZ W1iFXJR1WhH5Pf7ZqRUUFPwiJYZjExMQlS5YYjcatW7cWFBSwL Hvt7X9lZWVZWRl XlZWVllZaTKZlEqlTqcrKSnBrRUWFsbExPD93RaLpaKiAgA4js PNJiQk5OXl4U6b6Ojom8Zps9n4kwJAdnZ2QkKCwWDQaDQsy6ak pMTGxhYWFuJOfzyYAZ RZdkOU62KiopwkDabDe9jMBhGjhw5f/583LlfVlY2evTorKwsu91usVjKysoYhuGvpbS09MZjAHDfVEJC glar1el0P/300wMPPDBu3DidTseybHp6OsMwdrtdpVIlJiaazWZ8CN8 voqbfiAEwm1Nf7bq9XA4HBRFxcfHS6XShIQEt7efkJAwffr0JU uWIIR4oRAIhAHCQLQqAFRUVMhkMqVS2Ruj08vKyvDtMO58JxAI A4HLly/jJwPUqgQCgeBeGhsb8RNi1S5hr21iL17ydBS3AfpDP67/8JSnoyAQ pqWlpb6 nr8nFj15rAXL92x Yii FPmFy9dewlpqpCmytNRgMZ0EmmqAjccdNS3eDoWAqFPaWhoIFb tBtyltsx3vsW sPzHG7uwPW5V9uKlaS8cR5oqRfGn9tomD0ZCIPQ9OFElVu02 kM/0uv2I02VruqMp2PpiGetaqtpuGPzEaSpSn71K1InIQw0/ve//9VfAW8hVu0G1u8vBG44iDRV8yq 5i61eTqcdjxoVdOXdfjLRmM66ZEACATP0tzcTKx6SzC/cMqSz5GmavL2Y95TPfSUVbVmBmmq6HX7jcdq /7sBILHuXz5cr0LeCOxarfhLrXNq/gaaapCNx62fn/B0 EAeMKq7MVLya9 hTRVd2w Yqtp6MtTEwjew8WLF4lV3Yau6gxO0/SHfvR0LH1tVXttk6L4U6SpmvbCcVJIJQxYOiSqxKpuwGz/BZdZM9/51rOR9KVVLf9h av2quIygdDHuFZUiVXdhpdkbX1mVa/K0AkEz4LHqBKruh9vqDD2gVW9sJpMIHiQS5cu1V8DfotY1T14t je8t63Kj3xQlnzuPSMfCAQPwnEcsWqvYzxWi0du9v1E F61qvX7C6EbD3vhKF0CwYM0NjYSq/YFnppl1HtW9eYZZQSCp2hra7tWqcSqvYVHZsT3hlW9f/UDAsFTtLa2Eqv2NbyPTF/W9cHp3G5V9uKlyduPkdVSCIRO6bSoSqza6/TlvbN7rUpWSyEQbkxTUxOxqmfos34eN1qV73PTmhm3NEgg9D86 VSqxah/hqG/Bt9LKks97b9Frd1kVLztNr9vfN4ULAuF25NqJqsSqfQ0/fj5ww8FeGj9/61b1hrkMBMJtwfW6qohV 5penet5i1b1knm3BMJtwbXT/4lVPUbvrUvSXau6qtP0ZR2Oiiw7TSB0BWJV76LTRa97PEjAcNQ x7YXjeHgszjSnvXD8pvfvjvoWRfGn OzFe0/jDNpw1NGzGAiEgcb1hlURq3qMDhVMXBnoWe Qo74F99fzD2XJ5zc9av2Hp5CmauoOW9ob/yarpRAI3YVY1UvBq7EIc/8pWPtPnGb2rB3ca88/bmpn7lIbHuyFH171OzEEwm1Bh/X/iVW9iJcOn/V5ol2IPet5d01Xu5Ko4tSYf5QeqOnBSQmEgQyxqpfCXWrDBVb kfzqVz1rik9Xu1JGcE1UcUWV3P4TCN2CWNVL0R/60dVuWHA9uxnH6WpXElXTl3X86QI3HEx 9avivafJ6FQCoVuQuqpXY6tp0B/6cemb1Xi4aI/HNmlMJ7uSqC59szrznW8NRx1kwRQCoccQq942sBcv9fhmnAzdJ xD6DGJVAoFAcCdkFgCBQCC4E7IOAKELMAxYLG5rjWWB663VuQg Ej0PWrCJ0gYULgaLA4aZJqwkJMHOme5oiELwSYlVPY7GAzXaTf TgOpk4FhCAnp4dnYRgwmXpyoM0Ge/cCRUF6eg9P7YrFAq /DgiB2eyG1ggEr6TTH1i9Java7XadTmd20/82DMPYbiodr8LhAIsFWBZMJiguBrsdAECvB7azn8yz24GiQK2 aqNe3/Ee2WyGoUPB3x/Cw3sSEsdBWBhER99oH4YBg6HjRpaF4GCgaVi0CASCW71zxxcbF QW/ Q3IZJ1/IATC7Y bf7cqPz8fXWHy5MnX7sCyrKU7Rbro6GiFQtHdMDzJww Dnx IRCAWg0AAYjG8/DIg1EmqyDAQHNzxdtho7DyVmzcPRKKbZ7XXgvPcwYNvYjGVCsT ijhtTUkAqBakUfvObnpy6QxhRURARARQFGzdCUBBYrbfUYO DALn34ekLwiDyuLXHzXHnb6zabDaE0IwZMxiGMZlM48eP567Jb rRaLULIYrFYu/Y/lVwuVyqV3QrDw4weDRQFCxeCxQIFBSCRwNNPA0KddPjcfz Eh3dMAA2GzneOiICHH 5JPDodUJQzZb4BKhXI5VdtMZmcfq oAITA4QCGcb7FP k6hYVAUcAwkJ4OYvFt0WFFrOr6OHIsYOduOdfs4ymd/cL6VX4c9PMvlNtbbm31eefD4L0HBrW1uceqbW1tbrPq5MmTpVI pb1KHw/Hwww zV1Kk/Pz8mTNnyuVyPpnFt/ZFRUVSqVQul McluO4goKC8PDwhIQElmWxVU0mk1KpzM/P5zhu vTpFoslPT1drVYDwK5du RyuUwmq6ioAICYmJiSkpLs7GyxWGyxWLZt2yYWi/Pz83EMWq02ODh40aJF3bqu7jFrFojFoNdDRARIJLB6NVgsgBAY DKBUgkzmTPpY1tkLhBBUVLQfjq2q17fvXFoKcXHgcMCBAzB PGzZArNnw5WPGMLCrnKcxQIKBSDUvs/WrRAUBAgBf uQlwcyGVAUVFa2H4itWlEBMhlMnQocBxwHajUgBL6 MHMmOBwgEIBeDzNnAkKQne08sKwMwsLAz69j7slHgs/LsrB2LcjlgBDExQHHwYgRzvxdrYayMnd89G6GWLWtDZ36QdTQ5 AuALnI uz4Y/O5Hwa2tPgDocpcE5LYH1 zz q6QP1UMfcU45CLnTrNfvow 2he4c7e8vsG3a4d0iU5Lq/w/QFdhWRYhpNPp C0cx0ml0oSEBABwOBwIobFjx4aGhiKEDAYDVmp2drZEIklISIi IiJDJZACQkpISEBCQmJhI07TRaJTL5RKJBCEUFBSEEGIYBrnw7 LPPBgQEjBgxIj4 nqIoHANCiKZphJBAIEAIicVinO3m5OTQNC0QCGiaLiws7PqldY kJKAooGmIiHCmnNiqFAXR0YAQZGU57/1pGpYsgdDQq6ql2KoIOZWk1bZnkfitLVsAISgvBwAoKHBmkRhc uExIgKwsGDIEWBYmTwaEIDERpk1z7llUBBQFWVkwfvxV9VyVCi gKKApGjACEnDaXSiEhAebOBZEIPvoIEAKBAGgaBALANxA5OeDv D4MGgVh8VVmWYYCmQamE1ashJAQcDkhIAIQgIQGSkwEhOHDAeX UAoFSCV96O9D rXm67fKHBl73gd77er77B9/Lldlk0NvmyF/zYC34XGnwvt6HLbehCg 9PPwuKdkRYvwjA 5yv9/vqG3F9g /pGmH c5G1dRTX7NPQ5MsnsJfbUGOTb2OTr6tzG5p8z9YKWlt98Luuhm pu9mlo8u3waG31ucg5tzc2 ba0ogsNvt dFp2oFrMX/E5Ui//D0Bc5Z2t4NxxAa6tPQ5PvxYu fMrJNbe3c/kyunjRub rl7lmH/t/6F/OUZ0mqpfb0DXbu0SnpVX8Vjf DqxWK0Kow319SUkJ3qjX6xFCdrsdVwDwuw6Hg6bptWvXAoBer6 dp rnnnkMI4Z4uh8MBAHK53M/Pb9euXfhAbFWlUskwTGlpqVQqHTNmDD67WCw2Go0IodjYWCxxk UhksViUSqVSqbRYLL6 vn5 fjRNi0SiXuwBU6lg0KCrqpDYqjh5RAhUKuA4SE6Ge 912nbw4PadsToXLnTufK1VLRZISACpFDgOwsOv8hFOb11ZuxZS U0EoBD8/8PWFAwfAzw ysjoP288PLJb2s4jFMH06AADDgFAIubmAEIwaBSwLcjkolWCxg L8/FBVBSgpQ1FVWTUgAmr7qNj8/H371KxCL2yO5fazq2 ojqRUIGn0RIKrJF7Vd5Uqfyy4v2xDV5Es1 fpcaj WavL143y8waoXucadu Upy0Y/tuZO09 CS18Lfbpk FffiC 3oUOfSResHpmybPTO3fKLnE9jk69hV0iJPpz5QdTWhk5Uizfrh u3 a/Dxf0uKdkQUbh9WZZVxzeiDfwTNSR89b XIz477A6CGRt X/jxU93LYufN AOhfX0vwUV986a vGLqhOPK1t0J4lbe2 hTtiCjYMnznbnla5ij12jvf3CNfVRBt3DP48OcBS9fcmaRW6F4 O FHgeHtkORlo5etvfP9vwft VtQbmGU7uUw9oLvK28OSVKPXvx4zJFjAW1t6IcfhU XDN/zt6CWVh caH963P9RTUySevRLfx76yznqrfcHp6aPnrty5CeHZJcvo9ZWn w/ EbRp2zDrFwF7DwzSbh1 6DOpq0MvX0avvjXkk0OyHlj10qVLbrAq9p3hyv9aFotFrVZzHB cWFhYdHa1UKqOjo FKXRUAysrKQkNDxWIxFnFKSopIJJo/fz5FUbiGoFarKysr bqqq1XxWex2u0gkwtlxSUkJbgohpNVqAQAhpFKpAABbNSsrSyw W6/V6m82mVqt716odCpTYqjhvxVZlGBgyBKRSWL0aKAqCgtp3dq2r Xs qNhsgBAsWOGsFGI4DioIlSwAA7HYYMQIYBqZOBYkEkpJg HAQCOCll9obLypqrxK4ho3P8sYbIBI5RWk2g1js7EbDW7BV4 NBJHK6lX8LIxaDSgUA4HBAaCjY7c7CyEMPwciRIBDcLlYV/5dSGkKVr4XK/y0Z cHge7cOv7dkOH2O4jVKn6Mm7Yjw/0mAXwoafO9 ISJJrXjgmTvwbtIzovu2DI/eF jb6uPpCwIAqD5Jz181cu3mqAsNvhc5n8Ltw5bkxFSfpC80 K7ZHLVg1chvvqOxPr7 j/jw5wEAqPokvSQn5o vhrZeQgDom /oBatH/umNoa2tPhcv j5dMjxJrViRN J0jRAAfWmXfHrcHwB99Y14YfbIHa85j2q9hN54J6T8L0Ncrfru R8G/nKNO/SBasHqkRnsHe8Hv21P03gODLl700W4drsoYdeRYAAD6qlo8d XIvKLIhibftjb0088C09 CWy hL7 WzM0ataE4EqfAl9uQ2RL4088C3oAXOZ C54c/kjnqixP AOiHH4WLskeuKoj hfVra0PvfhSctmLUgU lWMHvfBicljkKXzJ nP1JsCz3zk1bh11dc gqDQ0NbqiryuXy Ph4m81WXl4uEokmTZoEACaTCd V45tuLMf09HSEUEZGBk3TFovFbDb7 /unpaUlJibKZDKHw1FUVIQQKi8vv4FVGYYRCoU6nc5utw8ZMiQu Lg4ArmdVXGSw2 1FRUUURXVrHEL36IpVIyIgKAgWLICAABAIrtq/U6vKZGAyOWsC K2UFGeey/fscxzQNMyYASYTREZCcDCsXg00DZmZEBICEgkg5LSqTgc6Hfj5 wbx5nYSNA9i9G0QiWL0aTCYIDYWxY4FhOlpVKISwMAgMhNDQq6 zKcSCVwv33g9kMd90FwcGwcSOIxTBvHgwb5owEW3XpUigsBJHI O60qaPC977nI6RtGiP/r1OiQL/3vey7S1arDDwx6OH30iL8H8QnsIIb 7eMxSWrFhBfD/Tgf1Ibu CRQXEd5Q64KAN98125VAPTRvsAk9egdr4Wy5zuxqvWLgNZL6I vhqYsH82nbPUNvrmFzj1xsXWzbliSWlGwZfj5er8T1eJPj/u3XkJby8NS00dXWdsTPfaC32f/8ueLA21t6Of/Urh0y1u1tdXnF9avpdVn09Zh7Vb9xmnV gbfvQcGOX4W/FQnaGtDX9olc7NGbXiu3ap/q rcqravJB2s vN/qRXrR6jX3um4sj92d8Hzw3FrbW1o74FBj625c97KkV99I 6BVa9dEABv797fQUVFhZ fH3bozJkz W6r6OhoLEQA0Ol0uO65a9cujuPkcrlQKBSLxQ8 CAA2Gw2iqJwC7iLacSIEbgyW1BQIBAIHA4HRVF89TYuLg7f0Q8 fPhx3i0kkEo1Gg5 kp6cDQEJCQkJCgtlsxs1SFFXp2kvjdhYuhA5Dwex2kEicNYGQE MjLg2HDgKaBouC 2DSpKucYrGAQODssvf3h9JSMJud/wuHhLS/5XAAcumAwuTnO/cMDweGgawsEApBKIRhw0CjAbEYWBZiYpz7uCoVALKynGGbTM6z LFoENA00DWPHAsc5e6vwkC lElJSICoKRCKIiQGrtWOuWlR0VSRaLQiFIBJBSAisXw8CATAMx MY69xkyBKZMcc H71aGHZY9nD56wkth/O28z2U01BaASwEIkB/nc1fF0IcyRt3/bJSgwblRekao2C3/zbo7Zy8bPbpysG rT5TFW6x6tva0duvw5GWjH8kctXn7sO Fx36TDonffSG4kjHz1SnVr3Q4Lt2c1TailH4Hh/nmJu2DcOevcj5vP/3oB9 FK555o4ktaLs9VDbV5JPj/ufr/db88wdvM5u/HC1Kt7SqVWz8qPf TB43bNRvAe7aNWU5aO3vxL25h55 V GpK0Yha36pV0yd XI7KejcbECAJ05K1yUPVK99k7cQkOj756/Be3 a3DKstEv/XmoSw26q1w7dRVv7/bfAa6c4pt6k8k0YsQIjuNcx5xyHKfX6/mBASzL6nQ6o9HIt8AwDE4/8UuHw4F35jgOb7Tb7byvOY4zGAwGg4HfwjAMfs4/YVkWt2C324uLi5kejArqFhzXychQfgvuWeJnCnS6P1 O5Lfb7c4edocDJk4Etdp5P37tGFi7vX1UFseBxdI QoDv1LJaOx9o1SFIALDZrurZ53fAc/kdDsjMBADQ6ZwdXK50WD3AYmk/KQ4Jh dweOfKAJfbLsfuCklSK8a8FdKhkMo/Ak/RkfsHTdYNe2jFqKHH/XmrDjskG2oLSFw58neZoyKOSL0nV714sfGvnwSmZY7K2jDi0Gf S8/V 49IU9NHP/X88No6v tZdc3mqLQrN9FO5W0blrJs9L6DTqtevOj7n1O0eu2dqemjt74U dvRYAG/V4/ WAKCztYLyvwwp2hGx47XQb0/RPbOqRntHlVX2dMnw7lpVlTHq7/sHMWdEnx73X7BqZLtVs0ZptHewV6yKM9nH1jiz1xPV4oOfSs/WCtKfHJG bsTZWkF3rQrX/C4A3nhLfwdWq5VPXd011YoAa9e2DxLwLDhFxQ/XEm2/gLdq7K4Q1Ib8mn3u/Djo7h0RE8vChx2W VxCqA3dsS8w4KyQT2l9W32cVj0sQ21oxN DHk4fPfOJmPg/D/USq8I1FYD3/hqcpFb8xSQ/f8F3zeao atGVp9st qRYwGtl5Du5bCU5aMthztWAKpP0rxVAdDhzwPmZo3COWzrJbT1 pbDU9NH/PCLFR ETlb4W6jrwoFtWzSuKbGj0PfSZ9L/nqJ9 FvxyjsJmXF8U2eBq1bouVQBq66gVeSOW5d7509UVgA3FkQ1Nvr gK/OLOoW 8E7Jmc1TystEf/COoB1btkK7ijbf6d2CxWJYsWWLq2Qx0wvUwGq87BbaPsVphyRJ wGU7Xn8C6HF/urAAM l6UuGrk9PUj6F8oBEhcR014MTx2V0jcX4b89vGYmZoY6RmRq1V 9W33u2jk0Sa2YsfZOyc8CL7Gqa29VQ5NvwfPDVz8V/dPPgpZWn IXIuZkjDr0mdODhz6T/vtbMdbrosdjXjA4 52 PUUvzB6pezmsudnnIudT bHTqpfb0O6/Bs9Jd1ZgcW VvsJ57/zRvsAkteLFnUOvtep3p0ULVo3M2dieNjY3 2i3Dp TMQoP6nLtrQJA7Hm/7a EnTkrrDkrfGzNnVkbRuCpAVyzT XHQRdchp1iq6a59FYtvGLVy21o1weD01Y4rxd3XqkyRuEvjzNn he Zg3Go//5WPH V0 k9UKLrECu8xSv DggEj4B7qxIKonH3VMCPwlnZIxMKokWsHwIUcUQ65Et/PJpqtEmepFaM3jMYtSHpGdHwQzJcNBA0 N67dZj3WLWh6cIrbw5JXjZ66RMxf3lPXvJiuO7lsBqHM1ljzog e33hH5voRu/8a/Pb7gz/aF4iHKAGgf30t0W4dXvlx0IlqcfELEa NaS wbetDVm/CNBsuuPw5wF4QFJzs0/5X4bwPVS2ryRPlwx// 9B330v0r0clrZi1J6/BXUY/nnxou/ru0JSlo2emzXqH/sHtV5Cly j/UekSzQxSWrF838KP/m96MWdQ5PUox/VxLz9/uCdu VZG0bkFkbhAPYeGLRg1cjC7cM EfQn9 Tu5Zx29rQ4c8DFj8ek6RWvGAI/fm/1J/fk6emj07LHGW2BLZeQi2tPqa/BW/aNuzosYCqw7KC54d/ckh2uQ01NPr 8dXQ5/8UXltHtbb6VFllix PmZM 2vQ3PAOie/zvf/8jViUQnOCEdPzLYWPfGBr0HX3HJ4EPrRg1qTRC0Og76EpnTj4A ACAASURBVHvR1MKoO83Bfs0 ovN Y94Kmb1s9G/WjQj5UhL7Tsi9JcMDzgpxccT/J8GkHRFeYlUAuHHH0eXLiDkj vYUfSUvQ66S vkX6vszwhtPWsW2uuqo/1L2/9A1Z4XXZqlueTQ2 X7zHX26RohT6e4 Wi hH34Unq0VdHm2WLfhBwPw/wAEwgCF75WimnwDT9GDvhdRF317MKXKr9kHp66eviBMr6htID2 6zf/ 9z88dpX/B/AWrtd3z/f1Ewjupf/NWAUATyupHzx6QktLi3usmp2dHRMT47qltLQ0JCTE0f1V5fGkq U4HEvDjUjEsy6anpxPPEm4dYlXycJdVAaCxsZH/B g5SqUSz/3vsKUHI0YtFgteP/Dat/g5VBg8y6CLywwSCARC33D58mX8xA1W5RNJPC0KIXTgwAHXsVaF hYUsy IFAO 55x7XhNRsNmu1WpPJ5GpVhmHmz58/a9Ys7GtsVaPRiPesrq6ePXs2x3EpKSmVlZUWi2Xy5Mm9O5nKu7 HVNBTvPe3pKAgEghM3WJWiKHzLn5KSgmcEbNiwgV9cFa8y9cEH H0RFRfn5 QUHB9M0jTPNRx99VCKR Pj4BAUF8Va12 2DBw8WCAQBAQFisZjjONymWCzGS//l5OTgBBkhFB8fj9 9zda9dh/GY7X0uv1IU2WrafB0LAQCAeDWrSqRSCiKevjhh7EWJ06ciCsA0 dHReAkrvJyKWq2WSCS434miqIyMjOzsbH9//5KSEj8/v8GDB/NWveeee0JCQjiOs9lseAFWhFBISIjFYtFqtRRFFRQUuC7DqtVq 8eoqbvpAbic0ppNIU0Wv22/6ss7TsRAIBCe3alW5XD579myKoiIiIqKjow0GA1YeXsjKaDRSF LVkyRKJRHLfffcBgMPhEAqF6enpNE1nZ2eXl5fTNI1/JgAhtHv3boFAUFBQAACuVlWpVCzLDhkyZOrUqXhpq rqaoTQ vXr4cqaVW75OG4X2IuXkl/9Cmmq7th8hGSpBIJX4Qar4ptx3IPEWxUAFAoFXqv/448/xvkpAGRkZPj7 xcUFIjF4uLi4oCAAIQQb9WXX36Zpmm9Xg8AU6ZMCQgIwIv/P/DAA7GxsaGhoSzLui4YiJcEHGhWtdc2KYo/RZqqaS8cZy9e8nQ4BALhKm7JquPHj8c/miKXy VyOQDwvwgAV346EO waNEioVAokUgCAgIqKyt1Oh1eHnD8 PEPP/wwb1WTyRQeHi4Wi4VCYWBgIK7M4tJtYGAglrVrrjoArWr6si5w w0GkqdKYTno6FgKB0Am3ZFW73Y77 i0WCzYgXvcvPz /oqICDwnAIwQ4jsvLy7vvvvtwPxXLsikpKYWFhRzHKRSK8PBwju N0Oh3HcQ6HIykpKSkpiR wpVart23bxg9QxacAAIPBgBcAtNlsvbjyvzdRvPc0LqTqD/3o6VgIBELn9Mq45ZkzZ JKKz884FpUKlVsbKxKpUIIFRUV9UYY/QnuUtu8iq Rpip042Hr9xc8HQ6BQLguvWJVlmUTEhLwL/Rdb5/Kykr8CwL8j04TrgfzC6cs RxpqiZvP aob/F0OAQC4UZ4yRw7wnWx/IfFhdSlb1Zzl9o8HQ6BQLgJXmdV05d1xmO1no7CW9Af hFpqpCmSld1xtOxEAiELuFdVmUvXgrdeJh0cAMAd6kt851vkaY qcMNBy3 84EcBCARC1/AuqwKA9fsLWKy9MxjTuxa5uR6O pbJ248hTZWy5HPmF7I6F4FwO F1VgUXpyiKP7XXNrm17S6Lsg3BuwgKEDT3tVX575XkV78ihVQC 4bbDG60KV9//unWSe5et g8E6Qiq zpX5VdL0ZoZNzZLIBD6DC 1KkZXdQb31bhHMZcvw3kELIL6q53IIWARsC5paRuC7xE0uexzG TmPZRE0IgAEzVeaanPbZ4hXS3H3FwmBQOhTvNqq4DKuyA23w/X1sAWBEIEUQdUVXZ5HkIAAIZiI4ISLRk0IliPgrrxkEWgQ CAIQbAHQRuCrxE8iGAr3udWYS9eunf7MbxairuLHgQCoU/xdquCyxh4N3Td2BHcj8AHQRYC/HuNFgQTECAE6xBcdsleH0EgR3DMxbOfIAhAcD C81ey1xcRnHJDBcBW03DH5iNIU3Xv9mNktRQC4XbnNrAquMzXv NVhRt8g2IQgCkE0gu8QNCMoQrDqGqueQHAvAoSgwGWjBUEAgqk uVn3JDVYlq6UQCP2M28OqGK2ZudUh8d8gKEeQhcAPwQsI/oXgeQTPXm3VNgSvIdiFIBRBLIIfe9Gq IrodfvJxAcCod9wO1kVXDK7Hk7f/AbBawgsCGQI7kNQjOAwgueutupPCEoQnEOwEIEAweu9YlV 2enQjYfJstMEQn/iNrMquKzZ3JOlRrBVzyP4DQJfBAsRNFxj1fcQLESwHsFcBBSCm QgaXKz6KwSsi1WZnliV YXr SUQCATv5vazKgCwFy/99qUve7IsXjWCVxC0IXgVgQSBEUEbgmIECEEugssImhA8i6AGA SD4BcEUBDIE xEAgmoEEQhGIfgBASBoRLANwX 7bVV VEPmO9 SQf4EQv/jtrQqhv8tPMPRzpdw7UhjI2xEkIDgKwQ/IFiGoBbB1wjuQ4AQjEXwGYJXEExAsA9BG4LPEdyPACGYjaDmSr 01EMFDCEoRPIXg792eBYBH4JJlpwmEfsxtbFVwmYnU5Q70Ls tut7jPIKjCL5C0NK9uVVuG8ZAIBC8m9vbquAy2LNrq7HcslV7N GPVUd/itiG3BALBu7ntrQouq7F04WecPWBVfrWUeRVfk0IqgdDv6Q9WB ZfVWOh1 284ib6vrao/9COuUZBlpwmEAUI/sSqGV5iXLPjUO8tuEQgEr6ZfWRUArN9f4Fdj8eCcevbipWkvHO dJWIJBIJX09 sCi6rsfSl0VwH8/MdaJ41O4FA8Aj90Kpw/WFMvddZdMfmI3g QvcHexEIhH5F/7Qqhl/0mu8pmvbC8d4Y2GT6sg5P9Mq60mNGVkshEAYs/dmqAGC2/4LLrPMqvl69 z 9lELiggPSVKEnqqJuPrqLQCD0Z/q5VcFlNRb8oNftd2 t0/r9Bb5xpKlKNfzbjY0TCITbjv5vVQD4xzfn/Nb8kxefe4eO4gX9XB9kaCqBMJDp/1Z11LfgHnn EbrxsLu6rey1Ta5Z8LQXjmvNjNn i1saJxAItyP936qmL uWvlntWgRAmip39SYZjjoy3/nWcNRBaqkEAgHT/63Kw168ZLb/ojUz0144Pu2F454Oh0Ag9E8GkFUJBAKhDyBWJRAIBHdCrEogEA juhFiVQCAQ3AmxavdgWTYxMZFhGE8HQiAQvBRi1e6RkpIiEons drunAyEQCF6KB6zKsqzBYNBqtVarFW/hn3TAYrGwrGd OM/hcFx7dq1WS1HUhx9 2NtnP3e zvV5Y1N9b5 RQCC4i762alFREU3T6Ar5 flWqxUhZDQar92ZoqglS5bwLy0Wy8yZMzmud39Nj2VZhUKBw6N pGqel5eXl48aNQwgVFBQEBATgrwGbzdYbwWx/Zf2K9TP4lyvWz9hSluP2sxAIhF6iT61aVlaGENJoNFhVFRUVZW VlFosFIWSxWDoJDiGVSsW/zM3NFYvFvZq9MgwTFhYWGRmp1 vNZrNKpbLZbADAsuz48eOxanNycgDA4XAghHQ6ndsT6i1lOYtz 7uVfLs65l1iVQLiN6DurVlRUIIS2bdvGb E4zm63u1rVarXGxsbKZDKTyQQACKEZM2ZoNJrRo0dnZWVVVFQ8 8sgjABATE1NRUVFUVCQWi/Pz8296apZlVSpVV9xXUFBAUZTD4WBZ1mQyGQwG/iiHw3HPPfeEhITMnDnz6NGjsbGxfMadlZV105YtFotarb7pbnC 1VVtamxesmshb9e33/5S5Ycbr7/yhsak c8PMI8f2bitft2DVxDNnv3tzz460TOUnh/d05RQEAqH36DurRkdHy VyAOA4buHChdHR0QghiqLeeOMNbFWLxSKVSgcNGhQXF0fTtM1m QwgJBAKhUBgQEEDT9K9//WuEEAAghKRSKT4ct3ljsLgNBsNN98zKyqIoiq8AIITkcrnD4Sg rK6MoavDgwWPHjkUIrVy5Els1OTnZaDR2xde5ubkIoa5UDJ56/tEktcL1ga2qe2W9asVdSWpF2gqlyfxqkloxJz0uNT0uSa1Y9Pj k1OVjUpePIVktgeBx siqHMdRFKXRaADAbrcPGjRIqVROmzYNIfTBBx9gq4aHh8fExOA EViQSFRcXI4SGDRvmcDjy8vIoikpJScFiwhVPs9msVCpvbFWO4 4qLi5cuXYoNqNVq8R399WAYJjExUalUFhcXWywWo9GIa75FRUU PPPDAjBkzgoODsaAZhumiqW02m1arxRer1WqLi4tv7NYtZTmPZ I4z7tmBH49kjttSlvPFif0py2LnpMelrRirWnHX5//6Z5Jasaog8dRpe5JaMW/l OqTx0mtgEDwBvrOqmKxuLi4mN/CsuzgwYNnzpyJE0mj0SgUCnU6HQBYrVYsTVxXZRhGKpVmZGSoV Co V9VqtQBwU6vabDaBQIBcuHHFADudf4mtarVaKysr/f39/f39IyIixGKxq1UdDkdkZOQNZJ2dne0agFgsvvHArE7rqlvKcua vmvDuR XVJ4 X/ XZr7/9PEmt2Hfwvdq6miS1wrhnB5AKLIHgHfRdBUClUkVFReGbZavVG hUVFRYWxrJsB6syDDNy5MiIiAick44bNy40NHTs2LEcx/XAqpiuVwDS09NlMhnLsgzD5OXl0TSdk5Njs9mkUun999//2GOPSaVSX19f3qpLly4dPHhwVFTUTW/ttVotDv6mdGpVzabkVQWJjU31b 7Zkbp8zIGjHxGrEgjeSd9Z1W63y2QyPmULDw/HM5TwyCqTyTRu3DiapoVCYWRkJJYvQkgoFN59993YWenp6RRFs SyLRzgBQEJCQnR09E1PjUu0uAfspntSFIUjpCgKJ7Z6vV4oFIp EIpFIdP/99 PvADwGACE0c bMrtRV8VjXruy5pSxHvfYB/uX8VRO3lOV8sHcnrrGmLh9z1LYPy9RsMeIn735UDsSqBIJ30Kc jq1iW1el0Wq22Q9poNpvxu3q9XqfT8eoxmUyuEwRYlsUvLRYL9 ixOKrty6huXU12x2 1arVav17u2rNPpcH6Ko LD63RA2C3G0NhUf bsd/zLE9VH8SyAE9VHjXt2nDrtrB5Unzze0tqMt Mnp07byXwBAsHjkBmrBAKB4E6IVQkEAsGdEKsSCASCOyFW7Vcg TZWnQyAQBjoesyr rVNPnb1neH/MXh4egTAQIFbtBt4fs5eHRyAMBIhVu4H3x zl4REIAwFi1W7g/TF7eXgEwkCAWLUbeH/MXh4egTAQIFbtBt4fs5eHRyAMBIhVu4H3x zl4REIAwFi1W7g/TF7eXgEwkCAWLUbeH/MXh4egTAQIFbtBt4fs5eHRyAMBIhVu4H3x zl4REIAwFi1W7g/TF7eXgEwkCAWLUbeH/MXh4egTAQIFbtBt4fs5eHRyAMBIhVu4H3x zl4REIAwFi1W7gtTHrD/2oNTNaM4M0VfhJ8d7Tng6KQBig9LVVuUttv33py2kvHMeGmvbC 8WkvHPdyBRiOOnCcrjHbaho8HVc7uqozODb oTGd9HRQBMIAxQO5qsZ0soMCvMpQ1 Kob6HX7XcNWFnyuaeDugruUlvoxsN8ePS6/Y76Fk8HRSAMUDxg1Q6SSn71q76Pobt0 CYwfVnn6Yg64pqukkSVQPAgnqmrukrKyxNVjOs3gbclqhg QpKoEgiexTNW5RVwWySqGP6bQFd1xtOxdA6OkCSqBIJn8dgYAK yA2yJRxeBvgtCNh7lLbZ6OpXMc9S2BGw6SRJVA8Cwes6qjvmVe xdeeOnvP0JhOem2iirmNvqUIhP6Kx6wKAF6b9F0PR33LbRczgU DoYzxpVQKBQOh/EKsSCASCOyFWJRAIBHdCrEogEAjuZCBa1W63u6splmVZlnVXaw QCoR/QVatOnjy5oqICP2dZNjIy0mq19lJMoaGh2dnZ125XqVRxcXGuW/R6PcdxN22QZVmtVqvVapVKJUVRCKGSkpJbj7OsrEwsFlMUVVlZ eYPdTCYTwzBdafCobd/2V9Y/tmZqklqRpFZs1mUAQGNT/b6D7507XzcnPf6DvTvxyxu3U1tXMyc9/osT 123HDm2tysxEAiEW6SrVkUIqVQq/JxhGISQwWDo4rGhoaF5eXndiMnlXK4olUq5XM6/NJlMCCGj0XjTBtPT09EVsrKyiouLu LimyKXy5VKZXZ29o2tihBKSEjoSoPFO7JT0 My8qYbdj2fo01WZcTX1tUY9 xIUiv 9e/DSWrFvoPv6Xc k6RWnDn73Q3aqa2rwTvzW7aU5SSpFS2tzV28NAKB0GPcYFWr1a rValUqFb4dNhqNLMsaDAaDwcBxnE6nQwgFBgaKxWJeLiaTacmS Ja5eZhhGp9PhLa7n0ul0KpXKYrHAFasyDFNcXKzX61mWTU1NBY D8/PzKykqHw6FSqcrKyq4NnuM4u92u1WoRcl4vjpDjOIPBgBNJHKp KpTKZTACgVqttNpvdbk9MTOSlabPZcnNzlUqlzWbDccbGxqpUK vzSZDJptVqGYXBTHMcZjUabzZaTk3PgwAGLxaJWqzmOKykpUav VnX7Im7dlPJKp3HfwvSd/Pz9thfIPL64BgG9PnSjRP8GL8utvP9e9/CQAvP/3Nxqb6k9UHz1ybG/1yeOnTtsBAG/hd95/9CPjnh1nzn73 b/ bKxqKW1 dk/ZtXW1ZyoPrpZl1FbV9PFf30CgdB1umHVwMBApVKJ1YatynFchz QQmys0NFQsFotEIqVSiRDy9fUNDAxMTEzEcszPzxeLxQghmqa1 Wi0A2Gw2mUxG0zRFUVjZKpWK47jp06fze1osFnz/TtO0UCgUCoXLli1DCJnNZrlcPmLECJqmEUKuyWwHXK2q1 sRQhEREQih6Ohoi8USFhbGXwiOIT4 HpcLlEolAPz617/G7yqVytdff10ikfD75 fnp6Wl4fiHDBny5ptvIoRwgzj rKwslUqFEBo1ahQ pNP6SfGO7DkZd6lWjE1SK1KWxc7JiH/pz4WGXc8nqRXMD99gUW5/ZX2SWnHqB3uSWvHY2gdwrWDR4/fgcsH2V9anpsdhq85Jj3tkhTJl2f/NzRq3WZeRlqk8UX00Sa1Ys3kOPmr7K u79bdCIBC6QpesynEcLxSlUhkbG4utajabKYpavHixVqsViUQq lUqr1fr4 AQHB5vN5oceekgsFsPVuafNZhOLxVimMTExMTExWKn33HPPyJE jxWIxb9WioqKAgACcOQoEgvnz5991110ikSgrK8tkMtE0ja1qs Viw5WfOnDljxowuWtVgMCCEoqKiCgsLs7OzlUrl8OHDtVrtjBk zcJv4etVqdWxsrFKptFqtCKGFCxdOnz6doqjZs2fjHHz9 vUAsHnzZqFQiBASCoUBAQFGoxEhJJVKi4uLsUxxLo8QCg4OLi4 uxqe4NkKcq Kss6W1uWjHqtTlYyre2ZqkVvDpJ76Xxy9VK8a /f6fni55bNHjk7eU5cCVO/3aupqU5WMezbnvixP7N2/LmLdy/JaynMU592KrJqkVb 7ZsTjnXnwIgUBwL7daAYiNjcXpGELooYce0mq1NE2bzWYAkMlk 48aNcz02Pz//17/ tUAgwGXNiIiIiIiIsWPHhoSE2O12nP3xVg0LCxs9ejQAcBwnEA hSUlJiY2MHDRoEALNnzxaJRGVlZVhPMplsypQpAKBSqbplVb4T yWKxCIVCkUiEEBKJRB9//DFC6LHHHgMA/EWC98e58NSpUxFCNpsN6xIAoqOjJRLJ1KlT9Xq9TqfDUua96Wp VlmU7vOsKNiD/Miv/t8vXJeC6aqdW5SunvCL5d dkxO87 F5tXc3crAkv7nzG1arv//0N10MIBIJ7uSWrpqamBgUF6XS6hx56iM9VhUIhwzBarTYgIGDX rl342BkzZqjVaj8/v1GjRgUHBwOA1WoVi8UajYaiqNWrV48aNaqDVQUCwbx58wBAp9 OJxWKTyYStunbtWplMVllZiU2Hc1UcW8 syjBMcHBwXFycXq8PDQ2lKAqLDxsTW5XjuGnTppnNZo7jxo8fj 8/C78M/ycrKoigK56qdWhUAumLVI8f2PrZm6vyVE06dtnfLqhuKF/JWNe7ZsSx32qqCxJbWZler4qOIVQmEXqInVrXb7QihsrIyiqKk UilN0wEBAQihxMRErVZLUZRMJvP39 c7jnB1kqZprEKBQBATEyORSB588EGHwyEQCIRCYXBwsEaj4a2a mJiYmpoqFAojIyPFYnFmZiYAjBkzBlcqccvYjGazWSaT8VaVyW TXuwRsVZwm47oqHrjKxywWiwMDAxFCOFflrapQKHAFIDw8HBd2 cf8VQig3NxcAoqOjpVIpLkSUlZWZzWYcGFwpnuTm5vJWxe92at WnS5amLB Tsiw2bcXYjCcfPHe DgBwXbXGcSpJrTCZX8VWxXVVs8U5/mFVQeL8VRMW59yLb/Br62rmpMepMu5avi6hsakeADbrMuavmuhq1fmrJhKrEgi9QVet Wlpayt8vsyyLe/yzs7NjYmLy8vIcDkdRUVFlZSU2V1xcHHYKJj8/X6VS8WPvCwsLY2JisI8AYOXKldOnT7fb7QUFBQghh8ORn59vsV hYlp0/f/7IkSP5oQJFRUUPPfQQ7nAHAI7j8vLyOI4rKirCGxmG4QfVXgvD MKWlpfwlpKenY8Pa7fb4 PgHH3wQj17QaDS4ZXy9NpsNO9RgMEyePHnJkiUOh6PDZ2Kz2VQ qVUJCAnYl7sTjZwfg8CwWS1FREX73eqNlPzm8Z2XBrD/v1lWfPM5vrK2reffD8pbW5m3l62rravBLACh9rQBXYPE Tz3/6PZX1u8/ tG7H5Y3NtVvKF70zocvYaUCwKnTdrz9VWMxHl/1yeE9ZAwAgdAbuHluFbZqFwe9YyoqKqKjo7VarVQqDQ8Pd288B AKB0Md43qp2u50f4dStAwkEAsELcbNVcc8SmRpPIBAGLO5fXYU vOxL6Hvx7hZ6OgkAY0AzENav6McSqBILHIVbtVxCrEggeh1i1X 0GsSiB4HGLVfgWxKoHgcYhV xXEqgSCxyFW7VcQqxIIHodYtV9BrEogeBxi1X4FsSqB4HGIVfs VxKoEgschVu1XEKsSCB6HWLVfQaxKIHgcYtV BbEqgeBxiFX7FcSqBILHIVbtVxCrEggeh1i1X0GsSiB4HGLVfg WxKoHgcYhV wMa00nsU/4RuvEwd6nN03ERCAMRYtX gKO hV6339Wquqozng6KQBigEKv2E1zTVZKoEggehFi1n CarpJElUDwIMSq/QecrpJElUDwLMSq/QecrpJElUDwLMSq/YrivadJokogeBZi1X7Izt26nbt1no7iNsHhAIbxdBCEfgWxan/jqG1fklpBrNpVRoyAmBhPB3F9GAYmTwabzdNxELoBseotce58X W1dzf6jHxn37Kg edz1rRPVR0 dtnexnRPVR09UH73FYBqb6k dtqtWjH3pz4W1dTW32Fo/x2YDmw3UavDzu5GzGMbDmezUqRAURLLp2wti1Z7z/t/fSFIr5mTEp2WOTVk Zt7KCadO28 dr1OvfeBE9dHFOfeuKkisPnl8xfoZN3WcZlPyqoJE/uWZs98t0dx35ux33Ypn7soJjz/98BObUp56/tENxQt7cknegMUCdjsUF4NWCxZLr5yCZSE4GIRCQAh27WrfqLs mwU9IgKgo4LheCcM1nmtPzbKgUgFNw4EDPQygogISEsBuh RkcDhuPUxCFyFW7TnGPTtSlsXuP/rRkWN7N5YsTctUnjtfd q0PS1TWX3y OKcezWbko8c25uWqeyKVTWbkvmXX5zYn5oeV33y LnzdXhLY1P9TeM5atv3SNa4JLVi9VO/w/t363A3Yrb/Yqtp6MmRNhv4 QFNA00DRUFAAJSV3Wo01zorJQWkUpBKYerU9o0GAyDU0eMMAzQ NavWtxnBj9HpACOwudzYGA0RGgkgEa9eCvz Yzc6NLHvz1rKzYd48sNsBIQgPB4TA359YtS8hVu05xj07ktSKz A0zVBnxycv b80zc2rramrrapbkTDlz9jts1RPVRx9bM/Xc brMDTP3HXyv7PWNqwoSzZa3MjfMBIDaupoNxQsbm o1m5IzN8zcVr5u3qqJmo3Jtq8O46MW50wp/8uzhre3pC4fs1mX0SGAo7Z9metnJKkVR47tBYCW1uY/vrohdXlcklrxyeE9J6qPzkmP LEfs2m5NTlY269wtB1tGYGaaqSX/2q2261WEAsht/9DsxmYFlQq0EiuUo3DAMSCeTnX3WUwXCju3jsLIMB9HrgODCbA SEwm6G0FBBqv7nu1KoAUF4OAoF77sH5RjrIEZ 6wylmzwaEACHnxTIMIAQaDRgMNwlm6lTntwX TAwG2LEDxOKrPkZCb0Ks2nOMe3bMyYjP3DBDsyn5yWfnzls1YX HOlM/ ZUlSK3AFQLMpGZu3tq4mSa1IUitS0 OS1Iq8389PUisA4ET1UbyzZlNyanr8I5nKVfmz5mTEb31pLX/UnPT4JLViUfY9i3PudT37Udu BasmqVaMnZNxl3HPjtq6mgWrJqatUD6v1zz6xK80m5L3HXwPn3 TeyvFJaoVxz44 2SwVfGje27FVjUYwOEAjgO7HUQiKCmBESPAZAIAWLsWEILEROA 4SEgAhCAwEBCC6Giw2Zxbpk5tv2XOyXG6CT/MZuA4eO45iIoCX1/IcPmiwmrLzIToaJDJoLISAMBqBaUSEIKQEGe6V1YGQiH4 UFeXsfgGQYmTgQ/v/bcIs4QYQAAIABJREFUtqQEZDJACObNA5vNGQAOsrS046lzcyE6 GqTS9lOPGOE89RtvAEW1X0V2dsdT5 dDSAjQNDAMPPAAPPooWCwwYoTzY7zjDkDI QESeh9i1Z6Djcm/NFuMczLuOnD0o tZNfvphxub6r84sX9LWU4Hq64qSFyw u7aupp9B99Trbjr3Q9f4o amzWu uTxLWU5rlY9d77ukUxl4fbMt9//U8ryWOOeHY1N9bnPpq3//QJs0sc3zsZWzX9ucWNT/U2t2mHJK7c/uuRWjoPYWBCJnO5ITweTCcRiMBoBIdBqAQCUSpDLgWVh1CgYNA iyskAuB4RgyxaQyUCphNxcCAxsz by8yE5GRACo9GZrDEMDB7sPIVQ2DFX9feH8HAICoLQUGcyGx4O Go0z2y0thYAAeOABePhhEImuyhltNggLA7EYEIL4eACAuDjnF8 DUqc4sGCFnWQMhUKnaj3U9tUQCd98NRUWAECgUsHSpU7gLFgBC sH49WK0dP7ecHAgIALEYxGKwWEAuB6WyPf/FSe7cuTf58Anug1i157ha9dRp 8Lse57QpvKivNaqvNeutWrmhhmZG2acO1 38PF7ntiUioWIj9pSloMPcbXqq8bi1PS4U6ftC1ZPwi03NtUv0 Ux5JFNZon8idfmYlQWzcCP4xt zVg3deFhXdaZL0xPS00EshuRk0GqBZeGhh8DfH6qrr7KqUum0L a42ZmUBQrBwIVAUsCycPt2xTdf7a5aFSZOcpVtfX3j00at2o2k oKgKOA5EIsrKgshKmTIFhw5wKLi HgACYPh0AwGYDmgajsf3wiAi44w4wm0EiAaUSAGDhQpg1y9knh lNFLEqHoxOrikRQXg4cBxQFWi1UVMCUKc4vDB8f510/NjtcXUAwmcDfH4qKYNIkEImua1X86RH6BGLVnoONue/ge7mFc9MylWs2zWlsqu 6VU9UH33q Ud5qy58/J5Fj09esX5GS2vzTa26smCWasXYjCenP6r5FW4548kHF6yeZNj 1/MLse1LS4/gKQBet6l74CkA3fIrhKwBwJQUzm6/yArbqwoUgEDhv8wMDYfhwCA HyZPhhx AZSEm5qoyK XsjKQSICiYOlSsFrBZoOZM9trBQaDM9dLTYXAQLDbYdcukEggJ ASSk4Gm4ZlngKadsRUUAE23nwUfazSCQgG vk6rTpoE/v4wY4bTyzhXxXXba62Ks ZZsyAwEBwO2L4d/P1hxAiYNs35gfBWtdmccWLuvBMCA2HXLpBKne0Tq3oaYtWegxP G1PS4RY9P/mDvTrzx1Gl7klpRffL46qd 99Tzj 4/ tGc9Lgax6m0TOWrxmK8zxcn9uP79LRMJd55VcGs1PQxT2xKxZ3 1X5zYPyc9rrau5pGscRXvbAUA/c5nXAcJ/OHFNXMy4hfnTOF9PW/lBFXm2DnpcesKH1m7WbX6qd8dObZ3TnocHp41N2v8voPv9dkno zUz3fYpBlt1xgwICgJ//6s6apYudeZ0SiXk5QFFgcUCeXng7w8VFSCXw/jxYLHA PEgEnXsT0cI7r8fEILiYmefj9EIQUEwadJVu4nFcOedMGgQWCx gs0FAAEyZAikp4O8PCMH27SAQgFYLJhMMGgTjxrUfm5UFFAX33 QcyGQQHg1IJK1cCTYNGAyNGOMsCN7VqfDxIpWCzgdUKYjFMnw4 zZjiP5a36q1 Bnx/Mnt1 LELOmIcM6cSqRiMsWUKs2scQq/acltbmE9VH dFLPHgc1bnzdViR GVtXU1LazO/z5mz3 EsEh9eW1fTYXQq3u7auOvoqJbW5op3tzY21VefPJ6kVrz/9zdq62r4YBqb6jsc3scjq y1TT1cjsBqBYEARCIYOvSqAiLu4UEIJBKYMgUcDpBKgaZBJII//hEAoKLCuYNrConBnf407Ryayjc1adJV40D1ehAIQCJxdhaZzSA UglgMvr6wdi0IBGA0QkICiMVA0xAff9WxBgMIBCAWQ2WlM5v zW9AJAKRCORymDcPxGI4ehQQcl5USMhVnV341HwXmdkMAgHQNA iFkJvrrB6wrLPDqsMwr6FDgaZh3DjnZVosoFDA5MngcDiNjMeo 4RSb0CcQq96WnDtfNyc9Li1Tmbp8TPqT0/tYmr2L1dr5yCGLBRgGWNaps59 ggkT4OWX23dwOMBi6XxEp9V61XartZM H47rOKzKam3fwofU6bEAoNOBzeZ0n0oFLOuczuB6OD9otMPo0U 5PzZ FP7Xd3sknwzDOPBT7F8eAL5b/QMjUrL6FWPV2pfrkcf3OZ/Q7n lXSu06djtQVCdjjDxFTIwzMRSJ nTaPu4Ew2mpa2WA4DmIVQm3LV41X8jhAK0WVCoPrIRiNIJK1cm cV4KHIFYlEAgEd0Ks2rs0NtWT5aMIhAEFsWrvsix32rLcaZ6Og tArIE2Vp0MgeCPEqr1I6WsFqhVj8Sqrpa8VHLXtu5XWautqrtc x1dLaXPTC6q4v50pwC8SqhE4hVu0VuOamdz8sT1IrTp22t7Q2n 6j dE563LbydbfS5hLNfVvKcs6dr t0hGySWvH2 3 6lfYJ3YVYldApxKruYeduHU5FW1qby17f2NhUv//IB nrpmfl/1a7dVmSWpFbOPeb7/7F719bV1P l2fPna/T73zmDy ubWyqP2rbt3O37szZ77aU5eApA6WvFWRumFH62lMNTReKXlidu nwMnpGFVxEEgH0H31uZP uDvTtbWps3/kFdW1fzyeE9Tz47r7au5qnnH1391O9c5x0Q3A6xKqFTiFXdQEt rc9oKJV7/9O33/5SaHvfvbz5fopkyd X45esS0jLHzkmPS1IrDLue5w/B6wMsWHX3nPR4VcZdT2xK3VKWMyc9DqtzS1nOmmfmPJI1LnPDD FXGXX94ce3qp36XunzM6qceMu7ZgWdhlb3xdNqKu/C014 r3k5SK8wWI15hAC/9xy8CQOgliFUJnUKs6h40m5IX59x77nzdvJXjy17f OTv5y96fHJjU31La3PKsv reHdrh/VNjHt2JC LXbpm6rnzdU9tWTJv5QQsRMPbW/Z8bHj7A/3crHEHPzMDQO7mtCWaXwHA4px78UorAHDk2N7UjPgktSJtxdi0 zLGf/ ufeJ0X3Ej c4vxr78Qq/YqxKqETiFWdQ9mizFJrXjq UdTl485d74uZXls8Y5sAGhsqk9ZPgYvH9XBqmkr7qo ebyltXlu1rjCP2a6rkq1oXjRnIy78PO5WeOyn34YXKz6 9KVawvT5mSMNe7Z8cWJ/X9 bzvzwzfYqpt1GXiNQdcFqwi9BLEqoVOIVd3DufN1 KYbF1VVGfGvvFXc0tr8 9JV81aOx 92sOqcjPjqk8cL/5g5f9XE2roaV6uu3Zz26BO/AoB9B997JHPcJ4f3AMDinHsLnlv85LPzVBl35WxMwktYvYlXIz xkcs1VgVi1TyBWJXQKsarb0GxKVq0Yizvon/z9fNWKsSnL/m/eqol4GEBqelyHumrK8jFzMuLnrRyPR0Rt1mWkZSrxu0eO7X0kU 5mkVqStUOorNuGNj62dmqRWPLbm/lOn7W //6f/Z /s45oq 8d/3TpgQyBL8ja9LTWzpSDTLNFSQ1PRlMchKAIynp8Enw2VKSikqF OUMHxYYkGZimi2SnDGbcLKmIk5vFUmupiIOr4Iv23IXp/fHxeeFqIJTkD8vF/7Y faua5zncPhvc uc53PoRJ3FXC/O5FN5wBIpDmpGQs8Q xoCzTHYHsfhecJtCrSImhVk1FVrWJmjNbV1x75cS99nBQtKS7J N55tSq9W7cpJYaZJVVWr6EP9mPVzDm8zLiktk0mkOcxl/ULZsZzD25gtFsqO6Rt0d2qqGZNioPq0QasiLYJW7RiYZwR0dEe QtoNWRVoErdoxoFW7AGhVpEXQqh1DcUm f9x7z2lq1K4CWhVpEbQqgrQRtCrSImhVBGkjaFWkRdCqrcNgMO j1 qe9lVu3bs2bN /ixYtP3tTNmzeXLFmiUuEArulBqyItglZtBTU1Nc7OzkKh8Icff oiJibl3794/VjEYDL///ntdXR2z Nlnn8lkMmbx008//e9//2tc5d69e8HBwUOGDPH09GyVwauqqry9va9du3b37t1z587RL4C 4uLhJkyYtXLiwsbHx8ZtCHoH0koa SNxJ5n0bnymLdEXQqo9LY2NjbGzsmjVrDAbD/v37fX19H8dTf/75J5fL/eOPP5hGkpKS8vPzmcVVq1Z9//33xlWysrKmTJly48YNZ2fngwcPPn4P//zzzzFjxqhUqv379zs5Oel0uuzs7JCQkFu3bs2dO/enn356/KaQR C2 zyJO2n84qWe6ehOIZ0ItOrjcu3ateHDh5eXlwOAsVV1Ot3Ro0d zc3N1uqb5 Y2Njb/88svBgwfv3LnT2Nh49epVxr MVRsbGw8ePFhWVkatajAYlEplfX09AJw/f76kpOTzzz8/cOCAQqGorKz8 eefGxsbT5w4IZFIDIammEir1f7 3bt1ieshY9e7du3/ ScAKBQKpVJ58uTJn3/ erVq7/ mt5eXldXd2 fftMMrzwfCJX3W1m1dxzzTPeIs8zaNXH5eTJk //75WqwUjq5aXlw8cONDDw8PDw8PNzU2v18tksilTpkRERCxcuHD lypUqlWry5MnXrl2jjVCrfvfdd vXr4 Pj6 trV21alVqauqsWbMmTJiwYcMGAMjOzn7xxRfj4uKGDh26a9eu/Pz8xYsXz58/f rUqdOmTbtz547BYPj888/feeedsWPHrlmzhukhY9VDhw4FBQXdu3evtLR03LhxYWFhY8aMK SkpEQqFn3766bRp0yZPnpyQkNAhh7FrYByuYqCKNAOt rgcOHBg3rx5NOqkVtXpdHPnzt2 fTsAVFZWjhs3rry8fO/evX/88cfZs2c//vjj fPnq1QqV1dX9f1nLNOf/BMnTkxOTtbr9Y2NjVFRUaNGjaqoqDhy5EhSUpJKpXr77bfpiMH Bgwd9fX2PHj3as2fPzMxMlUoVFBR0 /btgoKCOXPmVFVVRUdHr1y5kukhY9WjR4/GxMTcvn173LhxTk5OkyZNmj59ulwuj4yM5HK5JSUl33777bp16 zriKHYRjMNVDFSRZqBVH5f9 /dHRkYaW/X69esffvhhZWUlAFy9enXcuHFqtfrUqVMTJ04MDw9funRpbGzs g1ZduHDh4MGDL1y4APcle zYMQA4cuRIYmLiwYMHg4OD6VaysrKCg4Pz8vI /vjjxsbGysrKoKCga9euRUREnDt37vz58/369Vu9ejXTw2ZWlUqlU6ZMKSoqamxsrKur0 l0y5Ytk0gkAIBWfXJouIqBKvIgaNXHpaCgwM/Pj173p1b93// 5 TkdPv2bYPBsHr16qioqN9 83FxUWpVJ4/f37kyJECgeBBqyYlJW3dunXWrFmXLl0yvlpFrbpz587Y2FiDwa DRaCZOnHjs2LH8/PyEhATGqjKZLDw8vLKy0tvbe8mSJZs2bWJ62Myq2dnZmzdvBoD bt2/z fwzZ84IhcIff/wR0KqmgIarGKgiD4JWfVwUCoWTk1NNTQ0A5OTkuLi43L1719XV 9aOPPnr33XdnzJih0Wi2bt3q5ubm4 MzY8aMbdu2LV68 OrVqx988IHxuCoNTs cOePt7X358uUVK1bQWPXQoUOrV69WKBRDhgyZPXv2oEGDNm7ca DAYJBJJfHw8Y9Xi4uKJEydOmzbtiy yMvLM7aqSqVycHAoLy/fv3//vHnzzp496 TkFBUVNXXq1Ly8vMbGxvj4eBqrHj16NDExsSOOYgcTExNjZ2dn qtaEEqWpmkK6EmjVx0Wn07m7uxcUFACAwWCgV/z1ev1PP/106dIluk5tbe3Jkyfp9ffGxkZmnWbt0B/4tbW19 7dM54eQN/fvHnz PHjd 7cYcqZ2QU6nc5gMFy4cOHmzZsA8OWXX27ZssW4cXoxzWAw0Jj6 1q1bv/76Ky003nRjY PjTLbtMmi1Wq1Wm5eXRwhJTk5ut 0qFPgs8ecRtGorkEqlEydONJ7M1CJyufyDDz6oqqp6St04efLk gQMHLly44O3tzdxQgDyC8ePHDxgwoHv37i4uLg9bx QGTEtLI4TI5XJTNciMIyGdHLRqKzAYDFu2bNm9e/ejV7t79 6ZM2eYiaUm59atW4mJiREREb/ utT2sSziEQi6dGjh0ajkcvltra2ubm5tDwzM5MQwmKxPvzwQwD QaDQajaZZXYVCwWKxcnJyTNUZuVzOYrGWLVtG38fHx7e2ekxMj HGJSCTicDgP9hzphKBVkS6CWCwmhKxYsYLFYjk6OlIBUV0KBIK QkBAWi6VWqwcPHuzk5AQAxoaSSqWEELFY/LDGi4qKHr8nCoWCzWa7u7vT976 viwWq1VCjIiIoL1lSoRCISFEqVQ fiNIR4FW7bLU1dVt2bLl6Q1EdDaoVZuNnCqVSi8vr4iIiAkTJn h5ebm7u7NYLLpa//79mdUYq4rFYj6fTw2o1WpDQkLeeOONefPmEUI8PT3T09Plcrm/v79IJGLqajQaGpPSdvLy8jQazejRo4cMGRIYGMhisUaNGhUREd GstxqNJiUlhcfjMWEsbdnJyUmpVGZnZ/v6 jIrKxQKZ2dntOqzAlq1a2IwGJKTkxcsWNAOGbY6CdSqY8eONS7 UarVvvPEGi8Xq3r27jY0Nh8MhhNja2gqFQqlUyqxGrdq3b18q3 MWLF2s0mgEDBlhYWLz66qsWFhaEkNdee83MzMza2trc3JzFYiU lJdG6KSkp1HdardbGxiYkJGTChAlsNvuVV15hs9mEkMGDB9vY2 Bj3Ki8vz9ramn5ECCkqKioqKmKxWDY2NlZWVmPHjuXz YQ0/W8GBASw2WwOh9O9e3e06jMBWrXT8ccffyQlJTEX7lsLTf1Hp8T W1v7tWQPM3IAuCbUqi8UyviQlEAi6d /erVs3Npvdr18/jUZja2vL4/Ga1aVW7dWrV1FRESGEz cLBIIePXrQS1jm5uYjRozg8XgsFsvZ2VmtVltaWr733nu0rkQi oXFuamoqi8USi8WWlpaZmZkAwOVye/TowefzbW1tjTcnEAhoANuvXz9CyA8//NCrV6 RI0cCgFqtVqvVjFWXLl36wgsvxMXFOTs7W1hYoFWfCdCqraC4u DgtLc20KfWYrH108ebNm4GBgb/88kurGrl69WpFRQUAMKn/6L2tzVYrLS0dMmTIiRMnTNLzzga1am5uroWFxdSpU nXEofD6dWrl1AozM3NTUtLAwDGqgKBID09ndY1HlelVu3bt AAQMAQK1Ws9ns0NBQe3t7S0tLrVarUCgsLCyMB2FtbGwmTJjAY rFCQkKcnZ3NzMzo1l944YW33nrrQatKpVIOh2Nubt67d29zc/P09HRm63K5PD09nVq1qKjI0tIyOTlZo9H07NkTY9VnBbRqKzh /PiKFStMa1Umax8A1NbWRkZGNksM2CK3b99OSEigc1obGxtnz56 9ceNGAPjH1H9lZWXjxo2jM2q7GNSqSqVSLpdbWFiMGjXq6tWrh BCRSKTVap2cnKytrWmsOnjwYF9f3 7du fl5dG6D1r1pZdeGj16NAAIhUIrK6uioqKhQ4e 8MILSqXy1VdfHTBggPHVJ39/fxomq9VquiEAyM3NtbS0TEtLa2ZVhULxwgsvvPfeeykpKT179m SxWKtWraJzsNRq9SuvvGJra0utGhoaymKxJBLJgAED6GACWvWZ AK3aChir3rhxg7kKpNfr8/PzJRJJZmbmnDlzLl682NjYqNForly58gj/VlVVnT17VqfTMVn7AKCxsbGoqCgnJ6esrAwAHpYDsK6u7rvvvn vttddcXFymTZt25cqVysrKu3fvwgOp/yorK2tra/V6/aVLl2jmbIPBEB0dTX fdjFEIhHjHSrWd999d9CgQXSolM1m06mjdPCUzWY/OK5KZ1ZRq0ZERNDh1B49ehw4cAAAhg8fbm5ubm5ubmtr28xudB CAzoWiwTLdRHh4OABMnz6dw EwK6ekpHTv3t3MzIzNZtNx1aNHj9IBXzoKoVQqqaanTJliYWHB 4XD69eu3fPlytOqzAlq1FRw/fjw6OjomJsbFxWXmzJl1dXUVFRWOjo7BwcHBwcGjRo1asmSJj4/P6tWrJ06c6OLismTJkgfFWltbGx4e/sEHHwwdOlQmkzFZ 27evBkaGurm5paSkuLm5nbr1q0HcwDSFgoLC fMmTNw4MATJ07Q26XCwsK /vprAGiW i8 Pj45OXnSpEk Pj6TJ0 ceMGAOzduzcqKurpTaftKDQajfGEU7lcnpubq1ar4 LiIiIimFlKUqlUJBI9OKOeqSuRSOilp8TERDs7Oybk5/F4lpaWIpGoxTlSzPRY2hSfz2dKlEql8acajcbf318oFMrlcq1W m5GRodVqqUlTUlJo47SKRqOJi4ujEbRWqzXhdFrkqYJWbQUSic TW1vbIkSN//vmnQCC4efNmTEwMPelv3Ljh7u5 7ty5YcOGBQQE1NfXX7x4USAQMDebUhobGxMSElJTU9Vq9dtvv3 369GmaCaWxsfH06dO5ubkqlWrPnj1Tp05Vq9XfffddsxyATDtq tdrLy4vet0ofUpCXl1dTU9Ms9V9MTMyQIUPKysp0Ol1QUBBNlC WVSj08PLrwZStTsWLFCuNJrDwer9nwKIK0CFq1FRw/fnz58uU00UlgYKBCofDx8aEBoEqlcnd3v3DhwsyZMy9fvgwAX3/99YODsKWlpREREXfv3s3IyOjZs2dxcTFj1aqqqoCAAHd3908 WTatGlqtfrbb781zgHYolXr6 uPHDkSFRWVl5dXWFjYLPXfkiVL9u7dCwBXr16dNWsWtXBhYeG0 adOenxlXbUar1RpfkkKrIo8JWrUVMOOq1Kpnz56lM8YNBsPmzZ tXrFhx48aNwMDAqqqqK1euzJw5s6ysTKvVGttwz549mZmZP//8s6ura2hoqEwmo1atqanx8/M7dOhQTU1NRETE66 /rlarm UAfNCqFRUVCxcuXLNmTUxMTF5e3ldffdUs9V9CQsL333 v1Wqjo6MZQXz99dcuLi4Yq7YWPp9Pb8pCkEeDVm0FP/74I41VVSqVn58fdaufn99HH30UEBBQU1Nz8 bN4cOHu7q6uru709lRW7du5fF4NEgEgJ07d06bNm3mzJmlpaXx 8fEymYzJ2jd27Fh6C9CWLVvmzJnz559/NssBaJzV5caNG6 //nqfPn22b9/e0NAgEAi uqr8 fPN0v9Fx0d/c4777i4uOzYsYOJmhctWhQXF9f Rw9BnhPQqq2DcRP9Ba3X60 fPn3lyhVaePPmTX9//5KSEma106dPr1ixgl6gB4D6 vrff/9dp9Pp9fro6Gi5XE5n5jc2Nv7666/MxFU627FZDsBmPamoqKDJXgHg3r17tKJx6j86hvvFF18wWwcAj Ubz3nvvYaYrBHl6oFWfCIPBEB4e7u/vz6RGpSMAzKd//PEH4z4AuHfv3u7du0tKSo4cOeLv7/9UUxBRqxrPfjUYDBs2bJg/f75pp9w uygUCswChZgctKopaWbVFikpKYmKilq9ejUzLPCUeNCqSqXS19 f3aW/3mUAqlQ4cOJBOEeVyuRqNRiwWDxo0qM03CreKRyTHQroAaFVTo tFo0tLSOkn4YzAYvvjiCxNmTe4y0DtEBw4cKBQKhUKhra1tTk4 OTbXXDltn7qxth20hHQJaFXm oM9ZMU4jTeNTxqoSiYTJzcp8QSqVSpFIROfhKxQK l2l0Who hU6Y5 Z7U/n9jP3GsTExCiVSqVSGRERoVQqb9y4MXHiRCYozs3NZSb/I10DtCryHKHValksFjNBSiKRREREDBw40MfHh1pVrVYTQoRCIQ CMHDmSrrl//35yn7S0tH79 tFyf39/eisqIcTe3p5mbi0sLHzjjTcsLCzMzMx69epVVlZGCBk/fjy9kd/R0ZHGqgqFQqvVMjfUcrncDjsoiKlBqyLPEcZZVFJTU6nRzMzMa MZVeqM9Y1Uej8fj8dRqtbW1NZ2YLBaLlUolzX4CAEy PkJI9 7d4 Li3njjjdGjR9vY2Mjl8qKiIjab/dlnn9GtuLu7Dx48mMfjMVlgBAKBtbV1UVFRs1takWcdtCryHJG Tk0PjRADQarVSqVSpVFpbW/v6 j7MqjRpC/0tL5fLadarB626fPlyANBoNCwWi35KrUrzUQUGBjINUquWlZWx WKwVK1bQntAniiNdA7Qq8hyh0WjMzMxoolW66Ojo Morr2g0mgetOmjQIB6Px fz6c98pVLZo0cPf39/xqpTpkxhrEqrqNVqMzMz vwVWjE/P7 ZpqlVaTmNmn19fRlxI10AtCryfDF16lQLCwsqODab/dJLL9H0etSqN27cYLFY//73v21tbelwJw1vmZXVajWXy7WxsWEexwIA9KEstP1evXrZ2NgM GDCgR48e6enpDwa/GRkZhJCzZ89aW1vb2trSCV5M/mykC4BWRZ4vtFptTEyMra0tl8sNCQlhIkS5XO7u7q7VarOysvr 27Tt9 vRly5ZR2S1btoyWMOMAAwcOdHR0FIlENKeqQCBgEmDL5fL /fv37duXmQ/g6 tLxZ2VlZWXl6dWq/39/bVarVwu5/F4XC4XB1W7GGhVBEEQU4JWRZA2QuJOdnQXkM4IWhVB2ghaFWkR tCqCtBG0KtIiaFUEaSNoVaRF0KoI0kbQqkiLoFURpI2gVZEWQa siSBtBqyItglZFkDaCVkVaBK2KIG0ErYq0CFoVQdoIWhVpEbQq grQRtCrSImhVBGkjaFWkRdCqCNJG0KpIi6BVEaSNoFWRFkGrIk gbQasiLYJWRZA2glZFWgStiiCtwyfrwgfbz36w/SyJO0l/1pruAAAgAElEQVTfOH92TnvP0NH9QjoLaFUEaR2ik9dJ3EnjV1 zu5Y7uFNKJQKsiSOvQ3jP0STjNKJW9pFBdq /oTiGdCLQqgrQa43AVA1WkGWhVBGk1TLiKgSryIGhVBGkLNFzFQ BV5ELQqgrQF7T3DgMRiDFSRB0GrIkgbUd7WdnQXkM4IWhVBEMS UoFURBEFMCVoVQRDElKBVEeSpsHJDwL6Doo7uBdIBoFWRroC QZf eULml2vDP57iKuB6R4wsr1AAQHmForxCUVyS7xc79k5N9W lhXX1tY9uqrRM5h0x8k5NtXFJVbXqEVUWJfL3HRTpG3SFsmO05 MC3ma4CrkfwsOuVVx5RceOOhevTYx93J5FnBLQq0hWoqla5Bw/1CnMI/3jKtj0r KH269KiAMAvdkzosg9zDm9zFXCV1y66CriJotBHN1Vw6pCrgMt oVN g8wixW7rW5xFV/GLHrE P/eLQFlcBt zy2bLLZz2Ch2V uTZw4bi41W6PrvjoFZBnEbQq0hWoqlZ5htpnHdgkkeb4RI2aHT WKBom7c5J/LNxPrVpVrRLtXPrHxTNV1arSMhkAFMqO6Rt0xSX5 gYdAJRXKPQNOsaqv5UWFpw6pG/Qrf809o LZ8orFAe zQSAglOH6BsGalXltYsJGwMB4Gj vvCPpxacOvT5/tTolR9dvPL7dyey9Q26XMnuo/n7mlWMW 1WV18rkeYw0XFVtSrn8LZC2bGw5VMWJ836rbQQAErLZMUl e1xKJEnBq2KdAWqqlX80OFe4TyvcJ5nqD0/1EGwaEJdfa1f7JhEUSi1qkpd7irgivdvWJ8eOyt8ROCi8a4C7u pNwa4CbsGpQwDgH/de ucJ1Kq MaNnhfH4ocPjP/FjarkKuEvX rgKuDQmZbZOrcq4W9 gC18 1SvcwSvcYdm6OevTY73CefOFrrSi8diCX yYgAXv 8WOcRVw/WLHAoBMXuATNcojeBg/zIF2w1XAjYh39grn8cOGb85c2v7HFmktaFWkK8DEqqVlsuuVV3 4rLfQMtRfv39DMd64Cbs7hbdSPcavdEkWh6Z vYqxKVy44dcgjxC548cTikvzZ0e/EJbgZ1/KJHJl1YJOrgEujXUqzrSSkBnqFObgKuJ4hdoJFE2hF35jRGVmr jccWaEVXAXfjjoVbd39MhTsrYsSydXPq6mvXp8d6hthl7BW6Cr izo94pOHVoVeq8WeG8Dji4SCtBqyJdAWpVKkcAuF55hR86vLgk/2FWnRM1iq5ZWiZ70KqeofZV1aqyy2e9wh1o6MpY9U5NNa3yMKv S0VuPULvYBLcvDm0pu3x25YYAr3BeXX1tsxFbWjFqxXQAoHUl0 hyvcB5teVPmEo8Quy8ObeGHOpw4fRgA5s53XJzk3V5HFGk7aFW kK8BYVd gO5q/zzvy7SVJs/QNuodZ1S92DK3IWFXfoJsdNYqxanFJ/tz5o1duCAAAY6syVR5m1f/KjtHxgbt1NfGf NFYlW6uRavSq1W0bs7hbR7Bw rqa/UNOo9Q yVJs3IOb6OK/ 5EtnfESBxafSZAqyJdgapqlUeInX/sWI8QO37o8L3fbKLls6NGtTiuOvt rHq98oqrgBu8ZOLsqLfpDIGCU4c8g 34YQ4L1njqG3T6Bp3xuCo8xKqJolDx/g2uAu7/yktdBdygxR/4xY7hhzmUVyiaWdV4rlUzq5ZdPssPcwhfPnVu7JiAuPfu1FTnH N7mGWLvFztmVviII8ez2u14Ik8CWhXpCtTV136cMnfBavdDkt3 GweB3J7Jl8oLrlVfWp8fqG3SZX64tr1DI5AVpe1Yw6xz4NjNw0 fj16bGZX66VyQtKy2TRKz i0StdYd9BUXmForRMRmf119XX7s5JYT6lK3x3IruqWpX55VoAK C7Jp4O2VKAnTh/ 7kQ2rZh1X/fMpmXyAgAoLZPRLh34NtMr3GHZutl0L6htw5ZNxij1GQKtiiCd iDs11cbTY5mxi47tFdIq0KoI0rlI27OCGV5Aqz6LoFURpPNy4F imR4id8RRXpPODVkWQzou QffoTAJIJwStiiAIYkrQqgiCIKYErYogCGJK0KoI0kZI3MmO7g LSGUGrIkgbQasiLYJWRZA2glZFWgStiiBtBK2KtAhaFUHaCFoV aRG0KoK0EbQq0iJoVQRpI2hVpEXQqgjSRtCqSIugVRGkjaBVkR ZBqyJIG0GrIi2CVkWQNoJWRVoErYogbQStirQIWhVB2ghaFWkR tCqCtBG0KtIiaFUEaSNoVaRF0KoI0kbQqkiLoFURpI2gVZEWQa siSOtw232exJ00fvVJOK29Z jofiGdBbQqgrQOuepuM6uKTl7v6E4hnQi0KoK0GuNwFQNVpBlo VQRpNcbhKgaqSDPQqgjSFmi4ioEq8iBoVQRpCzRcxUAVeRC0Ko K0kfBv/oeBKvIgaFWkBZRKpVQqVSqVxoVarVYqlSoUCuPV6KJSqdRqte3 cSeSpUlRUlJGRYfznpigUCqlUyvy56VlBFx9c fkErYo0Jz4 ntwnPT2dFsrl8p49e3I4HAsLi2nTpgGAVCrt0aOHhYVFXl4eh8 OJi4vr0F4jpiQ8PJzNZpubm1tZWeXl5THls2fPtrCwYLPZHA5H LpcDwKuvvsrhcAYNGpSUlMRisTQaTcf1urOAVkX xv79 wkhKSkpUql0zpw5hBClUimXy62tre3s7HJycnJycqysrCIjI19 99VUzMzM2mx0TE0MIKSoq6ui I6ZBIpFwOByRSKRUKs3NzceNG0fLnZ2dLS0tV6xYIZVKx40bZ2 1tnZ2dTQ37yiuv2NraOjo6dmzPOwloVeRv9O/ff rUqfR9SEgIIUSj0XC53N69ezM/ lxdXc3NzQMCAszMzDw8PHg8Xt fTuuy4iJSUlJYbFYYrHY2dmZzWanpKQAgFQqtbS0zMzMpOtQ4a amplpZWfXs2XPnzp2EkJycnA7teGcBrdphXK 80tFdaAGNRkPtKRQKWSyWj4 PXC5ns9kikYhZh1oVABQKhVqtJoQkJSV1WI8RU6NQKCwsLDgcT vfu3S0tLS0tLZctWzZu3Dj6R6dQq2ZkZKjVao1G4 HhwWazcWydglbtGMorFB7Bw3Iluzu6Iy2g1WqnTp1KCImPjwcA sVjM4XCMf C/8MILQ4cOpe TkpIIIWq1WiqVPhdjagIBJCd3dCeeLjNnzuzZs2dOTg61pLOzc/fu3W1sbEaMGMGsY3xWaLVaNpvt4eGhUCjoYOtzDlr1sThx nDanhWmak3foAtcNH5RIl/foDNVmybExcWFzWZLpVK6mJGRYW5uzswHoL8E09LS6GLfvn3ff ffd//znPxwOZ DAgR3R33YkLw8IgftX8Lok9KdJRkYGs2hlZTV58mQOhzNjxgxm taFDh7700ktUuzk5OYSQhIQENpttYWEhkUg6puudhk5h1fIKxZ Ef927euTT84yl sY7fnchmygEgZtXM705k6xt0dPHRLF3rs gyLik7PLZR6x/vfJK9MqPqqpVzBbDlk 5U1PdbB2P4GGuAm5xSX6r9utB6upri0vyw5ZPCVw0/sjxrNIy2RM2aHLS0tIIIdHR0VKpVCqV vv75 fn0xEArVabk5Pz4osv2tvb05WLiooIIeHh4RwOZ/z48WZmZmq1umP73xypFJ48gpbLQSoFqRRYrC4fqGZkZHA4HPrL Y9myZVZWVg4ODlqtdvTo0S 99JJarVYoFJMmTbKysmK dx0dHfv27Wtubv7WW2 xWCyBQNChe9DxdAqrrt4c7Bli7x0xMvzjKX6xYzxD7e/UVBeX5LsKuGWXz7oKuOL9G744tMUjxK6Z7x7EL3bM vRYZvHIj3tdBdxHjGCWlslcBVzGbjmHt7kKuIxkgcaVC8fFrXZ butZndtTbTxhdXq 84hXOEyyakLBR4Bli92jjdwh9 /Ylf0ckEg0ZMoTD4XTr1s3S0nLUqFHML31/f/9evXrt37 fzrbx8PDosH7L5aBQQEoKCIVgNAQMffsCj/fXYhsG/rRa6NsXuneHoUPByemhqymV4Ov7t/bpe6m0KbZ9nE3L5dBMSe0 UqnRaPr162dubs5isSwsLJgJcxKJhM1mm5mZWVhYWFtbZ2Vl0X I6sJ6Wlvbiiy yWCwrK6tO983a7nQKqyZuDp0VzquqVqXvTfCOGPHJ9vkAUFWtS hSF6Rt0rgJuzuFtf1w8k5I H 4HsHdqqquqVXX1tYwB6Rtq1br62tIy2Z2a6otXfqe1Ck4dqquv rauvPfLjXmNpMlatq6/dsmt51jebqFWvV16hLi4tk82KGPHDT/v3H83wj3uvqlpVXJJfVa3SN gk0hzj8Pl65ZXSMlmL2i27fJYRaHmFYum62eHLpuw/mkEXaQhcWiYrOHXoaRzeVpGbmys0goaoAJCTkyMUCnNzc41Xls vldGRAJBKJxeKO6C8AAEilQAhYWAAhQAiYm0NqatNHRUXQvTss WtS0OH48 Pi0rnF3d7C2hl69/rKzSAR/vz8CAEAoBEL Vv7vf0NyMvD5wOGAUgkcDvz96LUAnw E/GVSjQYsLeG v9oNrVYrEonozCrjcqVSmZKSkpKS0syb9KyQy UpKSnKB4/M80ensOq6tCi34KGeofb80OEeYcM9Qu1k8oJC2TEaZlKrbtm13 DPErqpa5SrgJqQGeoTYeYXzPk6ZG7NqJgAc XGvVzivrr7WL3ZM4MLx/LDhXuEO3pEjP9 /0TPETnntoquAm7wt2idypKuAu3JDALNpatXikvzgJRN9Y94Vf7 3eVcBdnx7rKuBS2 obdPGf M0K4/FDh/vFjqGWX7LOO2TpJFcBN3DReNpO0pZwrzAHz1D73TkpxrtWV18r WDTBK4znEWJXdvmsvkGXfXibR4gdbb 4JH99eqxXOC95ezQteZxRDqQ5Uimw2SASgVoNXl7A4YDx0F5MD Lz6atN7J6fmweCjEYuBEMjNhaNHgRCQSkGpBEJg3jwQCsH4ykw zq2o00L8/ZGUBnw 2tqBUQs ecP8n80OhVmWgtXJzQattalmjaUHoSCejU1g1aUuEZ6h9oexYa ZmstEwWt9rdK8zhuxPZNGykVqWmo4uuAm7ytqiABe/PT3CJW 0GRr/c58539A4fkbItJuvAJq9wh 3ilca1lq71mRM1ilahUKt6htgFL5lYVa2i7fDDHA4cy3QVcAtO HUrbs9I7YmRxSf5vpYX8UIffSgtpU4ELxy1Z5 0XOwYANnwaOyf63YTUwFkRI4zHH 7UVAcseN8/7r35Ca5e4bzSMlnWN5s8godt27Mi68Am4/3ihzms3RppPBaBtAJqVVtbMDODf/0L2Oy/osK0NOBwgBAYNAi0WrCz 8uqGg288grQmyxjY8HODpKTwc4OAKCoCIYOBY0GNBpYuBD69m2 KhT//vCkcpi9jQVOr8vlgbg7du8Pu3fDvf0NubpNV5XKwtISiIoiJAX t7iIkBGxvYsAFefBHUatBoYPBgkMubrBoQAN27g7k5HDwIPXqA RAIhIdCzJ2RlAZsNbDY89z xOzmdwqqJm0N9Ikcyi/GfzPWNGV1w6tDDrHrkx710zbjVbs2s6hM5clVqIAAsSZo1d/5oWk4D3rVbIwDAL3bMg1ZlRmzp qVlMrqhglOH3IOHpmyLAYC6 lr3YDs6UBu98iN9g259eqxf7JjSMpl3xIjDP4hTtse4B71lbNW tuz72iXz7euWV2dHvuAfb0cg3ITXIM3Q4P2y4W/DQnMPbEkWh/DCHqmoV3V 0aluQSoHDgbfeAqEQhEJ46y1gs0EiAScnIAT8/cHNrSnStLUFPv vigMHwvDhkJUFhMDmzU0GhPshqlQKyclACDg6QlwcEAKpqU1v5 s0DpRIqKv5qSiiEf/0LrKxg3DiwsIC33gJCQChsapOOUUilTd7s3h0sLeG995rCWxr/0pX/9S wtgZnZ jWDVxcgBAQi5tq0e8G2g7SielcVq2qViWkzpsVzjtx vAjrMqMP7Zo1cTNofsOirwj3y67fJYpp43Aw61K5zkx69Mq33z 7GT9sOJX4Dz/t9wrnlVco6BABAFCr0kttxSX53uEjmI8onqHDP06Zuy4tko48l JbJEkWhs6Pf frIp8nbojxD7Oh 0YAXrdp2aKzKuEYubwpXc3Nh5kxgs5vixwetqlQCmw2ENA22Pm hVuRzc3MDGBszMgMUCsfgvA1ZX/ 3HuFAIFhYglYJaDWZmsHbtQ63KZoNcDkolpKe3YFUWC5RKKCoC NrspNBaLYfp06N4dsrL 6tgzjvSSZl52mfJ217xroLNY1T1oqGDxBM9Q 9lRo iFHYk0x3hctUWrLl3rM3e Y6IolM58olb1CB46K4J34vRhABDv3 Aq4KrU5Y 26pEf93qGDl UyP/i0BZjqxacOuQT XbQIifhxiDviLczv0gCgGZWjYyf5hE8zCdy5OKkWcZWvVNT7Rl iNytixOzItzd9tthVwD1yfC8/zCFyxXSvMIdZESOY/TK5VcUy9QfbO93sgqeIsVWVSuByoVcv0GrBwwPYbPDygjfeaFJ eM6tqtfDKK0AIuLgAtGTVDRvA0hLGjAFHR2Cz/2ZVuRxYrL GGoRCMDdv2nrv3lBW9lCr0k0wW2lmVXq1qk8feO21pkZorNqsY 8840ksa iSFLunWTmHVA99m sWOWbjG88iPe vqa2nh9corq1ID6 pr16fHfnciWyYvSN4efaemeuWGAEY91yuvCBZNCFw0ftueFcnb o/UNuuiVH0XEO/9WWkhXKC2TJW Pvlv/f6tSA mFoH0HRcx8WACg7dfV19KZqqd/ 5G2U1dfuyo1kF7Wnx39jmeo/YFvm 6AXp8eK5MXAIBMXrDvoOjE6cOeocM37lhYV1/rKuBu2bWcaVy4MWh29KgTpw/TWWK/nj3pO3 MV5iDcGNQeYViVWpgaZmMub gqlqVKApldr9tiGXqAYnFJO7kgMTiJ2nnGYNadd48GDsWLCxg4 EBQq0EsBg4HZs6El18GS8uWRwDo9X2JBLp3h5gY4PPBxgbEYhg yBAiBnTuBw4F334XXX28anGWsOngwsFhNLqZQq/buDb17Nxflo62akQHTp//Nqr17g61t04Wptlq12fMKO/nrQbeaquUnPrfaQqew6jONvkG3OXNJoexYxr41ze4UKK9QrN0a UVomi01w8Qixe6p3UjE 7Rqv1u18URGwWNCtG/TtC0lJTTOT0tLAwgLMzOA//4GUFDAzA4UCuNy/rKpQgJlZk6GSk6Ffv6ZbpwiB/v3BzAy grMzcHCAnr2BLEYLC1BIgGtFjgcYLFAKPxbH0Qi6NYN3njjr4v 1traQlgbLlkH//qBUNm0rJgb692 qolY36d7GBiwtQSyGkBDo1g0cHJoaoStIJLBsGXC5TXvas fjTAPo8L9gG15imdrk/W/diWQi0KpPir5BF7Z8Cp0YsCv7bzfelFcovMJ59BI/DW fEvOyyzr8X8K0r1YfAoWihQnzRUV/XS6ndy40u8/K GI6/UipbJoVQBfpzQXGK9B1Wrxfq1nOZmadZps2rqvRAE2wQAuZGVQ PawQ64L6ApwEzAkBfH2w/K71k iQSaNVnm uVVx421ZTej/C0OyC9pPlg 1nmNH2 RgCQZw3Gqm67zxdd/b ntBW0KmICGLeiVZHOjPSSxm33ebnq7lPdCloVMRl02kpH9wJBO hi06t oqlZtzlzSORPlIQjyTIBW/RtRK6b7xoymw5HNBiULTh2qqlaVVyhyDm/LObztyYcsH2cyk16vLyoq0umaW/7q1avjx4/HTL0I0glBq/7F5swlPpEjaWapzC/X sWONf6UXm3nhzm4B73lHvTW3PmO/xjSnjh9 GGX4Ovqa2eFj2DmoraIXq PjIwMDAw8c YMj8crLy9fvXr1nTt36uvrAwICFi5c6Ovr 7BnS zZs4c 9gdpB6qqqn7//XdTtfb111 7u7vfvft0x/6QpwdaFagcafoSmqZ6c aSbeKVS9f lbqtqlrFD7UPWTqpUHbseuWVyBXT58aMfljyPea9X yY6JUzcg5vM55MSoPcuvra8I n0jv0qcfv1FQ3y8d66NChKVOm6HS6CxcujB8//n// 9/ixYtra2slEsmaNWt0Ot2yZcse9oRRsVi8cePGFj 6e/fu fPnDQbD4x8i5BFcu3bt3Xff3bt37/r16yMiIv5x/Z9//nnHjh3M8U9NTY2IiGAKL1y4MH36dH9/f b5d83Q6/UBAQElJSVt7rBer9fr9W2ujvwjz6lV9x0ULUpsmpW9YI3H0fx9 ZZfPeoUP9wp3oDeh sWOZVaguAq4Kzb4r0uL4ocNnxszuqpalfXNpnkLx2V udYjxO7E6cPlFYo50e94hTvMiuAV/XaczhhlclYBQF19beSKaZ4hdkGLnO7UVNOUVOmfJ8wKH3H4B7F H8DCP4GGMWA0GQ3Bw8JYtWwCAserSpUu1Wm1jY OOHTtGjx49f/78ixcvzp8/v7i42N7e3sfH5969e7S6WCxev379zp07J02aVFhYCAAKhcLJyW nkyJFTpkwZNGhQYmLi8ePHP/roo jo6JqamnY78l2MxsZGf39/ twXkUi0fPnyf6xy9OjRjIwMxqq0Fi1saGhISEgoKCi4du1aaGh oi8/j0uv1QUFBDwuNKyoqVCpVix8x7N69e9 fVqt9sGRJcrdu3fj4 PPnn2ebj42Kc pVTP2raE3HdF7Os/ UeQdMTJq5YxC2THviBEewcMiV0yjt8kzuAq4XuE8z1D77MPbaJ RKUwR4BA bE/3OqtR5s6NGhS37sODUoVkRI8OWfXjgWOas8BErPvGjK sbdDGrZnqGDueHDvcMtcvOTaP3 zM5VVduCDC H1 v10 dOpUKkVr1t99 mzBhQl1d3WeffTZ9 vSkpKR /fodO3asX79 jo6OR48enTt3LjMgsGvXrl69eq1bty4jI2P79u23bt1ydHSUSC R3794dNWqUSCQaOnSoi4uLSqVavnz5t99 265Hvwtx69YtHo9XVlYGRlYtLS21t7fv27dvTEyMXq vra1ds2aNu7t7UFBQVVVVXl7e7t1/PY2R1mIK79y5ExISMnr06Ozs7IMHD3766ac7d 586aWXvvjiC7o terJkyfnz5/v7e1969Ytg8Hw5Zdf8ni8UaNGvfPOO9OnT//qq682b948efLkXbt2Gf8oaWxs3LJly5AhQ958801vb /i4mKpVHrw4MFt27ZFR0f/8MMPR48eBYDCwsLp06f/ uuv5eXlkyZN6tu378KFCxsbG9vzwD7TPKdWpampfystnDvfceW GgN05KfTxKnA/lV/carcHrbp198fGJevTY/lhDtcrr9ypqd6xbw3TwgKhx yoUWD02JU7NdVH8/e5BQ3lhw73CndI2hpOE68wVj1x nCzZ67odLrp06fTH3rGVr127Zq9vb2bm1t2dnZdXV1ZWdl7771 38 bNixcvGlt19 7dCxcuNBgMO3fu3Lp164EDByIiIhobG/V6vYeHx9GjR0eMGHH58mW9Xh8eHi6TYcKqNlJWVjZmzJja2lq4 78eqqqrBgwcfPny4trZ2xIgRMpls6dKlBw4c0Ol0cXFx58 fF4lEH3/814lEa9HC vp6b2/vxYsXBwQEjB8/Pj09vWfPniEhIVu3bqW/WgBAr9e7uLgMHTr0 /DwoK uOPP44fP 7o6Hjjxg2ZTPbGG2 kpqa uqriYmJlZWVs2fPvnHjRrM 79mz58svv6TvP//88xdffDEpKWn37t07d 7ctm0bAGRnZ6elpdXU1Hz44Yfff/99bW2tTCZr/ZAReaZepuQ5taq QecRYucfO4amwY MnzZv4ThaPidqVKIotEWr0uxTDEzaJwBYljxnVvgIAKirr WHDk/ZHgP3rVpVrfKNGR28eKJg0YTrlVfoiOp/ZceMrQoPPMlKr9d7eXkVFxfD3636 /BwUF6XS6O3fu Pv7nzx5cvbs2fX19c2syoyrUqtu2bIlOTkZAORy dSpU VyeWBgoFarzcvLmzdvnlarxWHWtnH /PnJkyfX19fDfT/u27dv9uzZjY2NOp3ugw8 KC4uVigUAQEB7u7uQ4YMKS0tfYRVCwoK vTpEx0d/fPPPzc2Nm7fvj06OrqxsXHnzp3GVvXx8Tl /Lherw8MDKTnw5EjRwCgrKxsxowZGRkZHh4eOp1OqVTOnTuXGt8 YxqpVVVV79 5lxt zs7MZq27btu3o0aNBQUFPEKJ2uCjRqu1OoijUVcBNFIUCwMYdi/hhwwtlxxYIPebOH11VrWqtVXfsW8MPtS8uyV 6zsc35l3mYVbzFo7jhzksSuSv2RzsH/dewalD84WuvjHvXvjfmUdbFQAWLlyYnp4OABcuXHj77bdPnz7N 4/GuXr06ffp0gUAwefLkr7766tKlS56entSqc bMYay6Z8 e9evXA0BGRoZIJDp16pSdnR2fzx86dGhRUVF5eflrr702c bMuXPn3rhxo7a21tHRcceOHU/vaHdVLl 7OzsTK/XUz uXbuWSlMmk40aNernn3/29va cOHC8ePH//Of/5w7d 4RVt21axd9dPPPP/8cFRW1c fO1NRUAGhmVTquSq1aUlLi5uZGx0A3btwYHx /d /eLVu23Lt3b8GCBbt27QKAZl Z1KqnT5 OjIzMzMxkHgbOWDUzM3PLli2pqalCoZDuyLhx41oc5H0UWgI3C VQRuEmgpsOliVZtF0rLZH6xY6n rldemR01yiucNyuCR2 rT9uzwvhqlb5BFxD3XrMnSB/4NjNgwfv0/fXKK94RI73CebPCecyN UvX ngED0vbs0LfoCstk82Oeps cqqqWnWnpnpWxIjikvwD32aGfzwVAKqqVQEL3jJYD64AACAASU RBVDd YuCJEyfc3NzoJQV6GYoGDnV1dWfOnKHxkcFgYK45MJeqaDn9X2 LeXLt27dtvv6XaLS8v9/X1ZR6gVltbu3bt2hMnTpjq2D4/aDSaCRMmXLx4EQA2bdoUExMjlUp79 49ceLEXr16/fTTT5s2bfLx8fHx8QkODp4zZ05paem6devmz5/PtEBr0cLCwsL3338/MDBw5syZly5d2rlz5yeffAIAmZmZovsPcNXr9fPmzTt79qxOp5 s7d 7vv/ ekJAwYcIEJyenGTNm3LlzZ8 ePYMGDZo2bdr69evv3bsnk8lee 21S5cuMVvcsWPHm2 GRwcfPv27d27dzMz8L7//vvJkycLBIL /fuvW7eusLCwd /eM2fO7Nev3/fff9/qQ3OJwAcECIFJBEQEphAIIfDnw712nsCHBE49TXWqCWwicNOo5 AqBKrSqSTGeGkXF94QNNmuhrr7W GYBfYOuVY MpsGISCQyyc/zCxcuvPXWW1evXgWA8vJyOgLAbOj27dtPvonnEIPBsGjRIhriG QwG rV37dq1kydP0tlLd /ePXPmTG1trcFgoF97zPcc00JjYyNTqFKp/vjjD/r 3r17LVZhfpUznxYXFzOD4/v27UtMTGTmdSgUiqVLlxqPrmq12srKSqYp5svYYDCcOXNm//799fX1tLCysvK///1vG6dhGQgkESAE4gk0Eigl0I/AJAJ3HpDdXQIqAkDgIoFlBH4lYCCgN7VSGwnsJbCNwJcEGgkAg csEnBiPm5Ln2qqdn1u3bu3evfthM2DaTHl5OR1ONW2zzycVFRV jxox59H1uzAjpU rDli1b Hw VeG ffuY4QIAqK2traure8x2ysvL4 PjTTPTrplVtQQ ImBB4GsCeQSSCBQR JlAEoE4AjMI3CDwJYFtBHYSOEpgPIH1BDYQyCWwgMAuAloCQOB 3AqkE1hLYQeAwgfr70qwlkEkglUA ASGBZAKlBJIIrLkfIKsJ7CaQSmAbgdsEbhAYT8CMQDSBcrQq8s TU19f/8ssvOFfGVMhkMonxM6sfoLGxsd2OdlZWlrFVO4xvCLxOU3ETiC Jwi4CAACGwlsBXBMwJbCAgJ/AigfEEfiMQR8CRgJpACIFhBPYTiCBgRmAZgXAC5gT2EzhDoA BFAL7CfQgICRQd9 qBgJrCXQnEE1gKYHuBFwIpBGwIhBCoIaAK4EwAgoC/yEQROD/CAgIWBHYTxsxJWjVZ4CKiopPP/20o3uBdCIecUpUVFTQcd4O5gqBAAKEgDeBQgJ1BPwIEAIbCRwk YEFgA4FzBF4iEEDgEoFXCbgS0BJYR8CSwFECsQRsCJwisI8Ai8 CnBL4hYEFgJwEpASsCqwkYjKz6CQE2gTwCxwhwCCQRuEygHwEX AnUEthPYQaCEQH8CkwnUGrWPIwDPGzU1Ne7u7t98801HdwTpLD wbp0SzEYC7BJwIvECgsCWr/kGgNwGX 1Y1J/BVS1atJPAhgSACyQQG/P3S1qOtqiMgIzCLwCoC/dCqzzFXr159//33BQLB vXrjS9WPCyRFdLleZZOCQOBRCOrygj0IhBGQNeSVW8SeI/ARAI1BBYT6EPgbEtWrSWwioCIwH8JaP5 MerRVr1E4E0C0whcIjD471YtpCO2pgStagKeMF2FwWCg06To /T09OLi4kckptJqteHh4ZGRkZgjo6vSFU6J8wQcCRAC4wmsIuBM YB2BuwSAwC8EXiYwhACfgAWBCQQqCEgJjCOQRmACgR0EbhP4iI A5gc8IxBMgBGIJ5BLgEOhNgEfgQwJZ96/mA4E6AgIC3Ql8QiCVAIuAH4E8AjYE3ibwK4G3CFgT8CXwKoGBB GQEUgiwCMwicAat2vl4wnQVZWVlsbGx9fX1d /evXfv3urVq0tKSh6dmOrevXv /v6PvkKCPLt0iVPikfOcKgmcIaAhcMuoUEdA0dLUK ZVTsCJgBOBiQQcCLxF4Npjz6y6ReACgXsEbt6fyHWPwAVm qpJ9xyt iQ8ebqKwsLCKVOm9OzZc8aMGTt27NDpdAkJCRcuXDBOTFVbW5u WllZcXBwUFOTq6kon8WRlZS1atKiD9x95CjzOKXHlypWNGzc2y zrWyU4JU084BQJ7Ccy6f6fWSQKR94Pfx3ypCfgTKGnxU5PuOVr 1yXnCdBUXL15cuHAh/e2m0 mcnZ2Li4uNE1OdOXPGx8dn PDhBQUFP/744 LFiwHgl19 8fLy6qA9Rp4u/3hKHDt27MGsY53slHgKVqVjshsJpBPINZpW9fjVTz3s9lmT7jl a9cl5wnQVzL9QbW1tdXW1s7PzDz/8YJyYSq/Xe3p60kxxX375Jb3FUC6Xu7q6tut Iu3FP54S5eXlD2Ydw1Oik4BWNQFPmK6C/gtVVlZGRUUVFhY6Ozt/8803xompysrKwsPDz507p1KpZsyYoVAoAODUqVPOzs4ds8PIU YfT4mffvqpWdYxwFOi04BWNQFPmK7i4sWLQ4cO/fDDD2UymU6nGzt27LFjx4wTU n1ejc3t/Hjx0 dOlUqldJamzdvDgoKav dRdqBfzwlmmUdo7XwlOgkoFVNwBOmqzAYDCqViqn1YGIqvV4fF hZWUFDAVNRqtS4uLgUFLT9qEHnW cdTolnWMcBTojOBVn26mCRdBR07O3fuHF00GAxpaWkhISHGqf Q54pmWcfwlOhUoFWfAfR6fWhoKGNVvV6/Z8 emzdvdmyvkA6kWdYxPCU6FWjVZwCDwVBSUtLqZOxI1wWzjnVm0 KoIgiCmBK2KIAhiStCqCIIgpgStiiAIYkrQqgiCIKYErYogCGI CeKlnSNxJ41efhNPaeyZ4QPJjglZFEKRLkXuuuplVRSevt2cH0 KoIgnQ1jMPVdg5UAa2KIEjXwzhcbedAFdCqCIJ0SWi42v6BKqB VEQTpktBwtf0DVUCrIgjSVXH 7Fz7B6qAVmWgQzAd3QsEQUxGhygV0KoMaFUEQUwCWrUJtCqCIC YBrdoEWhVBEJOAVm0CrYogiElAqzaBVkUQxCSgVZtAqyIIYhLQ qk2gVREEMQlo1SbQqgiCmAS0ahNoVQRBTAJatQm0KoIgJgGt2g RaFUEQk4BWbQKtiiCISUCrNvEMWTUvLy8 Pp6 VyqVISEhWq320VWSk5MdHR2NS4qKigAgJiaGNiWXy59OZxHkH9 A36DZnLqmqVtHFA99myuQFj65yp6ZasGhCaZmMKamrr62qVpVd Prs8eU5Vtep65ZW6 tqn2OlHglZt4hmyKp/PJ6TpDycWiwkhUqn0H6vY2toyi3K5nBAiEolsbW15PF5ubi4hh HoWQdqZqmqVq4BbcOoQXfSLHbM PbZVVQBg5YaAwEXjC04dchVwr1de8Ysdu3JDwNPr86NBqzbxrF tVo9Go1WowijoVCkVOTg4tZKwqlUoVCoVGoxk/frxSqaRWVSqV77//vkajkUqltLpYLGbaUavVOTk5zYJZpVJpbGFaV6vVarXajIwMuo JIJHrahwLpAjzMquUVCgC4U1NNo866 triknwanzJVqqpVpWUyfYPuwLHMndnJ1KpV1aqtu5afOvO9vkF XKDtGmzry415mi2WXzxbKjukbdEyJvkFXWia7U1NtvM71yisAU FySX1Wt0jfoJNIc2qV/BK3axLNuVScnp9dee43L5RJCxGJxcnIym81ms9mWlpZSqZTP51 taWtra2nI4HAsLC5FIRAiRSCTUqrQRhUJha2s7ePBg2oiNjQ0A yOXyl156icPhcDicZcuWAYBWqx0xYoS5ubm5uXlubi4AZGVlmZ ubs9nskSNHZmZmEkICAwNZLBYhhBr2MdH8v3tCidL0xwvp3LRo 1dIymauAu mzxa4CbuiyD6uqVYJFE7zCeF7hvE/S59MqUSs 8gy154c7hC2bvGCNR/TKjxirzgofsTlzCV3ctmeFq4DrKuBKpDkA8En6fK9wB37o8Lnz HalGT5w 7BFi5xk6fMlabwCoq68NXfqhV5iDd8TbMnnB7KhRS9Z5hyyd5C rgBi4a/zh7hFZt4lm3Ko/HI4S88sorffr0mTt3bo8ePXx9feVyubm5 TvvvMPn883MzOzs7EQiEYvFmj17Nq1lbFUauhJC vTp4 bmRgjRarUvvPDCgAEDioqKPvzwQzMzM41GM3DgQFtb23fffZfN ZovF4qKiIhsbG0IIIcTCwmLlypX0vbe3NyFEKBQ zh5Rn/b8 NSz8idATMgjrOoRPCxpS3jAgveDFjsFxL3/W2lh1oFNnqH2F/53xlXA9Yl8W7x/w pNwR4h9nGr3eJWuzFWdRVw16fH0kVXATc1Y4GrgJtzeFuuZLd3 Iij fvKLp/1DLU/cCzzxOnD3hEjE1IFnqH284UuABAndPMMHe4q4LqHDNu4Y6Ff7B hXATdw4bgFa9z9Ysc8zh6hVZvoAlYdOHAgvWz1zjvvmJub0xV6 9erl4OAwY8YMDoej1WrT0tLYbPbevXsfZlVbW1uNRiMUCmnMy Fw6KBtREQEi8VKSEjo0aOHXC5//fXXu3XrJhaLhw8f3q1bNw6HM2bMGLFYnJGRQQjJyspSKpWPY1V jnz5DfwLEhDzCqvT3e9nls17hDnSF4pJ8fpjDmd9/8gy1l0hz9A26OVGjEkWhLVpVIs1xFXBPnD5MS3IOb/OJGrV0nQ/dkKuAu /gljnR764RhRbKjvFDh8etdisuyXcPGeYq4AYvcfrsy7X6Bp1XO C9qxXR9g259eixatXU8yb80Y4Qnfz3O5oytSn/LFxUV8Xg8Ho9HC/v06WNvbw8ARUVFHA4nKSlp2rRpVlZWcrncysoqICBAKpU zKq0EWpVoVDYrVs3OlpqbW09bNiwV1555c0330xOTraysiKEZG ZmslisiIgIAJBIJGZmZqmpqbSpx7FqM5/iq8u8WvXvY2xVfYPOK4y3ZddyalU6ilpw6hA/zIGOaSZtDfcMta qVlGrrvhkrn/ce1XVqkfEqlXVKlqS9c0m9 BhB45lAkBxSb5XOG/3Vyle4bxC2bG58x1dBdy41W4Z 9a4Crj6Bp2 QRcZ75z55VpmnBet2mracDY0q9tupyM11/Lly6dPn04IcXFxAQBjq3p4eLDZbKFQaG1t7eDgoNVqp02b1q1b Nzab7eDgAACPaVWJRMJmswMDA998801ra2ulUtmtW7c ffpYWVmNGzeOBrO2trZ2dnZ8Pp/NZsfGxjJNPY5Vlbe187LLOlwB DL5q1X/PvoG3eyoUSs3BGTsWzN3viMVqLFVr1de4YcNX7s1Yuk6H5/It2XyAmpVz9DhvjGjqW0fx6o5h7f5xY7xix27fW CT TIjKzVOYe3uQcP84l8e96CccFLJsatdqPhrXj/hsCF43xj3q2qVqFV204bzgaT1G0DWq3W3d2dxWKxWCx6BQkAYm NjBQIBfa9UKgcNGkQI8fDwoGMCMTEx1tbWSUlJdFGj0djb2ysU CoFAEBsbK5fLhw4dqlarBQJBeno6AOTl5fn4 Gi12hkzZtDhWjoHICAgwNzcPDk5WSKREEJycnKomlksFp33qlA oRo4cqdFotFrt1KlTH2cabDO3Pp1jhnRqZPICOnwZt9qNXnmvq lZFr/yIvgeAtD0r3IOH kSNYjzrEWIX/8lc5qL8ruzkXdnJ1yuvRK/8qKpatS4t8rsT2dcrryxY41FXX6tv0K3ZHFxeoZDJC2ZHv MePPTz/RsBoOzyWc/Q4dGrZlRVq6JWTI9b7VZXX5soCqU9oVNoE0WhJ04fBoBTv0qSt 0c/zu6gVZt4hqzagSiVSj6fL5FInJ2daUxqspbvu9VUDSLI47DvoO jIj3sLZcc8goftzkkxSZto1SbQqo DQqHgcDj0Kj Nak2L8vY/3CSGIKZlXVoknSewKJFvPIP1SUCrNoFWfUy0Wi29laCjO4Igpu F65RV6K4GpGkSrNoFWRRDEJKBVm0CrIghiEtCqTaBVEaSL0VH/mGjVJtCqCNLFQKt2MGhVBOlioFU7GLQqgnQx0KodDFoVQboYaN UOBq2KIF0MtGoHg1ZFkC4GWrWDQasiSBcDrdrBoFURpIuBVu1g 0KoI0sVAq3YwaFUE6WKgVTsYtCqCdDHQqh0MWhVBuhho1Q4GrY ogXQy0ageDVkWQLgZatYNBqyJIFwOt2sGgVRGka5BTUiWUKIUS Jf3HpO/Vtfp26wBatQm0KoJ0DXLPVZP7D0KnL17qmfbsAFq1CbQqgnQZe KlnjK2ae666PbeOVm0CrYogXQbjcLWdA1VAqzKgVRGkK8GEq 0cqAJalQGtiiBdCRqutn gCmhVBrQqgnQxeKln2j9QBbQqA1oVQboYctXdDtkuWrUJtCqCI CYBrdoEWhVBEJOAVm0CrYog7YxarRaLxSKRSKPRmKRBjUaTkpK i1WqblSuVSrFYbJJNPA5o1SbQqgjSnqSnp5P79OrVS61WA4BcL n8S/WVkZBBCpFIpU Lk5CQQCCIiIgghV69e7d27d1ZW1hP3/R9AqzaBVkWQdiM5OZnFYmVmZqrVarlcLhKJaDmfz dwODk5OW1zq1gsbmbVQYMGxcfHC4VCQohGo3n55ZezsrI0Gg2N jpk3bUCpVDZ7w4BWbQKtiiDtho2NDZ/Ppz/M Xx SkrKjRs3Bg0axESvPXr0oL5LTk7mcDjm5uZyuRwAsrKy vbtSwjx8fEBAK1W6 DgQAixsbGhcS4hxM/Pz8bGxszMLCsr6/XXX09OTja2am5u7vTp03k83ubNm9ls9ssvv0xHDObOnUsI4XA4 6enptJPp6ekvv/wyISQ3NxcAlErliBEjCCHTpk2Ty W0nMfjEULS0tKM9w6t2gRaFUHaDWorY7hcrkgkGjp06AsvvMAE m1lZWVZWVnSFl19 uaioiMViOTk5RURE9O/fX6PRvPHGGy KJQKOzTp8/gwYOpVXv06DFixAhbW9v /fsTQvh8PrWqUqkkhIjFYqpCQgj1uFKpdHZ2tra2joiIGDFihJm ZGQCkp6dbW1vb2Niw2WyhUKjVal977TVzc3NCiLm5 apVq2gL1tbWdBPGe4dWbQKtiiDthkKhEAqFKSkpCoUCAJhYks/n29rawv9v597jmqr/B45PtslGgFzUuIiEXBwoXrjI/SYqkAhq5f1CIH5LNEkhMf2CSvDNiCiv/byBKwUlRTLFCzUVi0ASExEo7ozLEDZgzG1s53F f3zstAZMxSMIvZ8P/3B0zmdnO57XPjvnEI6LxeLa2loqlUqn0 l0up6eXnZ2tpmZmZGRETFITk4Ok8nMyclBI6ipqR05ckRdXT0p KUksFo8ePToqKqq/qlKpVDabjSqcm5vLYDDi4 NxHD98 DCDwcjKytLU1Fy7dm1kZKSamlpcXFxkZCSVSmUwGGpqagEBAWf PnqVQKJ6engKBAKraL6gqAIOGzWYTpyPRNNDMzAzHcaKqfn5 aCKZkpLS3Nx88ODBxYsXUyiUHTt24DheXFw8ceLEVatW0Wg09P 3dx8dHS0srNTWVyWRyOJzAwEBtbW2U0T6rip4FVTUpKYnBYKAz DF5eXnQ6fdGiRTQaLT8/H01F4 LiWCyWhYVFfn6 QCCws7M7efIkcQIXqtovqCoAg4bJZDo4OHA4nJSUFH19fV1dXR TZt99 W0NDw8jIiMFgfPHFFxQK5fDhw/Hx8VQqdfPmzTQa7e23305PTzcwMNDX19 3bx VSs3Jydm0aZOmpiaaezKZTGNjY01Nzfz8fPyv5Kmuanp6OoPBS ElJSUpK0tDQ2Lx5s5GREZPJHD9 vKGhIaqqmZmZjY1NVlbWtGnT9PT0zp07B1V9OqgqAIOGzWYTZ1 RnzJhBzFu3bdtGoVCMjIxqamoEAsH48ePRMh9//DGO49HR0eghscDYsWOZTKa6ujq6xJSenk6j0bS1tYkzsyYmJps 2bYqPj2cymbW1tRoaGunp6b6 vnZ2djiOczic119/XSAQmJqaMplMBoPx3nvv4Tju5eU1evRoU1NTdFUqLi4uMTFR8a mLi4vpdDqa3k6aNCkxMVHx1UFVn4CqAjCYampqOBxO79uS0BxT 8aHiMjU1NYoLiMVipUGUVidunELLoIdisZj4TQHiLxwOB53kRY uFhIQIBAI0mUX3ADQ3Nyves0WM3PuXDqCqT0BVAQBIWVkZjUZD k1MHB4fe3VQNqvoEVBUAQEB3KaSkpDxvUnGoKgGqCgAgBVT1Ca gqACPMUB2YUNUnoKoAjDBQ1SEGVQVghIGqDjGoKgAjDFR1iEFV ARhhoKpDDKoKwAgDVR1iUFUARhio6hCDqgIwwkBVhxhUFYARBq o6xKCqAIwwUNUhBlUFYISBqg4xqCoAIwxUdYhBVQEYYaCqQwyq CsAIA1UdYlBVAEYYqOoQg6oCMMJAVYcYVBWAkaGYK T8KeD8KUAHJvq74LFs0Dbg315VsQzrvQPyazufZd382k7vA/e8D9xD66K/pxY0v xtBgCokHKjAR2SxB D2F/EMmzQNuDfXlUcx2ckFSntg8isyoGty4i 1dwlfalbCwBQTSzDDGJ/UTwwU240DOYGQFXxrPuPBlxGpXWfPccAgJdHcbo6yBNVHKqKKE 45n7eMxLowUQXgFaE4XR3kiSoOVUWIKecAykisCxNVAF4daLo6 BNVHKpKQFPOgZVxRlIRTFQBeKWg6ergT1RxqCoh6/6jAZcx6/4jmKgC8KpJv8sb/IkqDlVV9CI3RQ3m3XAAgFcZVBUAAMgEVQUAADJBVQEAgExQVQA AIBNU9aXDMKymvvx2YU6nkD/U2wIAeOmGfVUpr/wfulBgdOeK1fcHJ976TvWSAAByYRiWm3fuEDuuW9Q1aE867I/lF0yeVuOfRgWXRsllLymp6gKe dVUrYYKk9vnaY 7oaoADMCAD0DNxkqbzM/Nr5yY8Es2BcMG5wAc9sfy873LGKZdX0YTdaKH2nUPHQ9sGleSR 8FxCiYnPalUicjmbNI0dtzU04nEk0JVAXheVImIJuqkiTppoi6 1Hik6XkbJpH/9sFOtR0qVPCaWIQ5n9Y5HtMfdaj0SRnvTkx9icpqoiybqHCV7M o5aj5Qm6qSKu8na2uF9LPf0SP96E598ClHF3TRRp1qPhCbqGt3 ZNrqzjS7kUzA5BZPThXyN1gbH/RsNfruO3krDO1d1qn5X65Focf9w 3Q18xFXsb8MfgvzEZeCYVTJY2IHUHBcYed1/mOniruJnTqqR0IX8rXrHuqXF4zubNMvLxhT84Aq7ib2KE3USZW IiD1Ke9xNwYbgl0AAePVhGGZwN9f/A5cF66ZMT4t13L9xzra5hkVXNZprXD9bGxzK8tr9lnZ9 biSvHlbPINDWdPTYulCPnHAGvx2fUbqTrUeCXpIF/IdD2xCazH4LRQc12qocNu72uzHb3t6yPml8 Fd1Yqq3 dGzw4OZU3J HSUTDpKLjPOv iRsEy3osjwztWAjbOCwmxY51Ko4m6aqMvm7GcOhz/Uri nYJh eYFzynqLy0fHlf7suH j05fvGedfROlU65FOus52/iLc8M5Vg9 u2x2J9tzz9piaB8TH2qz9EW57V1uf 2L ezPmbfWafGH/7B1vWl04YFB0bd4Wj BQ1syj215rrJxyZm9QmPW8rd6Trp00v3LCI37JzKPb6J2Ppp5O DApl X/gYnA3l4Jhmo2VLknvml85odYjGeq3E4BXFE3U6Z644s0NdvrlB a 11M7b4umzY766gGdx Rg6/CmYXK1H4pIcFrh 2uvFPxFJVeuROByK9P/AeUxtKfHDMTUP/D9wDg5l2X 9Fc113vjpNPMRl6ytHd5VxTDM4vKxoDCbwPW2E29lUjBMvePRp OvsUTIpXcj33PPWmxGOOlW/o7dS98 7hkVXKTiuW1nsv9l1xvHtKKO6VfcCNs6afjJWrUdKweSWF78O/M90o8Kcv75BtM7a975OdQlRVctL/8fg87TrywI2zvKOWzi6s02n v7EvHPUx91opxrczaXguH554Zsb7NwTl9NEnRQM02htML9yYpR MOvbhr/Pft3P/30qaqAt9HzHlZGi0NgzvPQHAy0QTdbn/byWqKqO9yTfGb94WT43WBvOc44pVdf5inVJVtRoqPBKWBYeyWO dSiNMCWg0VrHMpc6NnB4VZT84 oNYjNeVkQFX/NuGX76eeTlwQbuv/gbN eaF6xyOz69/0W9Xfro2SSWcej1mwborJz1l/fSMQeMa/g5ZkPuLO2TZ3bpQPytyTT7baUgafR5wZYLY1ovOzRFXVeqTqAh 7xUYmqqldxB1WVLhRMzDun0VqPzifolxXMf9/O7dNVf1f1xhmoKgAqEFUdf/ W dXUwPW2Nmc/GyWToqp6JCybnLWPdf4r35h5/6gqhk3MO2dUmOMX6e6zYz5xFGs1VEz4 cLrxT 9ucF /nszjH/94Y2f0qGqfzPOv6hTfX9KxqfBoSyfnYE6Vb rripdyPfc83bgf6a/fo9DTD dv1iHOouS5x0bpN7xSPWVJcWqEt81eld19sf lj987fHJUo3WerQYVBWA54WquiDc1vZU/Bs/ndapLkGXUlBVZx6P0a4vG1PzwD1xhWJV1Tsemeccp3d32B2JWh A 1eT2 b r ks2BZNPunZyQfhUvw89bL Nh6r zTj/IrqsP2vf 8GhLPfEFZY/fP20qr41/70ZTy794zj64hAUZmNy /yTqiq08gWr6h230Dj/okvSu1BVAAZM8QyA4mGo gyA4W/X7I5EWWcmOxz cMG6KS7JYVRxt0JVMbUeybRvdgeHsuZt9dJoJe3/xDrsj2VUVQqOa7Q2eMcGBYeyHA5FKlTVQbeymKiqwd3cUTLpzK PbFqybMuGXbKUzALqVxcxH3DkfzZkbPfsf9wO8QFXdE5fTuzsM 71xl8Fs0WhsYfB6qqnviiif3i6yBwAAAEMtJREFUWmFy0xtn0N MBAPqErlbNf99Ov wfVe3zapXB3R8pOE6VPLa6eBhd5acLBR4Jy97cYK9XcQdV1eTn LDTbpQsFLslhUNV/mPDL96iqqJt ke6oqmo9EscDmwLX2xreuYr q9GdK3p/FKHF/D9wnpG6E12t0qm H7DJaebRbVTJYwomt/r YOB/phNrjZLLDO9cVTzN qSqdQ/fjHD0jg0mzhVQJY9dksMC19uiO7f cbUKx9U7Hs08FqPZVKXZVD1vi6fvdn9GexMFx6kSkfnVVHQjCA CgNzkmNyq4FLDJKSiUNY29iy4UoCNOs6nKPXFFcCjLOzZIp7rE 4O6Pfh8 uQlHnd8y8Vam1 63xj7Mp2DYmJoH7v9bGRzKmrVvw2vN1TZnP3NNCtFsqkbjvNZS O2t/BFT1CW5TtUtymM3Zz9DEnoLjxr/ MI0dh3Kp1VDhHRvkG Nncfmo1feHzH78lrhnbezDfJfkMPOrqfrlBY4HNk3J JTYVWo9EovLxzw WWp56f9MORnT2HETfr6g9DsCtMfdNmeTgsJs5r9vN/HWd09u6vr1B79INzRZ1q4ttf1mT1Aoyy/S3er7Q9bnvvDd7u8Z/w5dKEBn0N McHT68j2z69 wzn857sFtynDfEwC8TKq/OL74H6pERMHkJG7t8Kb8BmEYUVg009RqqNCpvk/v7ui9JKO9SauhAt2Nr/RnlEyq1fjnmNrSPv/ri/ hibp0qn7X4v6h PsFAIA veyqknsADvtjeXDe7uG1UwEYYYbXATjsj UhT EruFMBGGGG1wE47I/lIU/hK7hTAQBDCI5lAAAgE1QVAADIBFUFAAAyQVUBAIBMUFUAACATV BUAAMgEVQUAADJBVQEAgExQVQAAIBNUFQAAyARVBQAAMkFVAQC ATFBVAAAgE1QVAADIBFUFAAAyQVUBAIBMUFUAACATVBUAAMgEV QUAADJBVQEAgExQVQAAIBNUFQAAyARVBQAAMkFVAQCATFBVAAA gE1QVAADIBFUFAAAyQVUBAIBMUFUAACATVBUAAMgEVQUAADJBV QEAgExQVQAAIBNUFQAAyARVBQAAMkFVAQCATFBVAAAgE1QVAAD IBFUFAAAyQVUBAIBMUFUAACATVBUAAMgEVQUAADJBVQEAgExQV QAAIBNUFQAAyARVBQAAMkFVAQCATFBVAAAgE1QVAADIBFUFAAA yQVUBAIBMUFUAACATVBUAAMgEVQUAADJBVQEgGY/HE4vFQ70VYMhAVf/VGhsbY2JiSkpKSB9ZJBJlZGRcuHBBIpGQPvirLCMjw8fHx9PTs 6KiYqi3BQwNqOpAyOXyjo4OohdSqbSjo0MqlZaXl9 5c0dFR4RCYXd3t4qRMQxra2tTvQyO41wu9969ewKB4Hm3XCwWE 5vX3t5eWFi4f// ZcuWCYXCZx9EKBSWl5dLpVIVy3A4nJiYmMDAwGvXrj3vRhIkEk lBQUFLS8tTl6ysrMzJyelvhigWi1Vv7YAXVsLj8Wpqam7durVo 0aL6 noVS8pkMpFI9IzDlpWVlZaWPnUEDMOEQqFcLheJRBKJhHioenA V4zzj5gElUNWBuHz5soaGxs6dOzEMw3E8OTmZTqenp6dfvnzZ0 NDw5MmTfa7V2NhobW3t7 vIruXLl3S0tLas2cPGrm3uro6Pz /8ePHW1lZ6ejoxMTEPOOXzaKioujoaFtbWzc3t4KCAqFQ M4771haWiYmJgqFwv6erjexWBwaGmpiYhIXF6d04N2 ffvw4cMymQw9zM3NXbVqFY/He8aRe0tLSwsODu49gtIT4Tje3Nzs5eV14sSJ3oNIpdIVK1YkJ CQ8y2t8roWVlJeXOzs729vbJyQkFBQUqF6YzWbPmTOnq6vrqcO WlZV5eXndvHmz9wh fn6KH4dVVVWmpqY3btyYP39 QkICevjzzz8/dUv6HOepK4L QFUHor q4jjO4XCysrL6/JxXXVWRSHTw4EE9PT0KhdJfVTEMi4 PDwoK6ujowHG8qKho8uTJly5dUlyGy X6 vpmZmYqrfvw4cMDBw64u7svWLCgtLS0vr4 MzOzvr4 PT39qVNjRU1NTWw2u6amJjU1FW0GsW2JiYlhYWFE7MrLyysrK5 99ZCVyuTw3N7f3RLX3EyHNzc23b9/u/c4PWlVv3LiRm5ubl5d35cqVp67 7FUtKSm5e/dunyMo1VAulzc1NQmFQlRV9PCp8 7 xhnwhB1AVQeiv6pyOBxbW9vTp0/zeLyAgIClS5d6eHiMHj06ICCgrq4OVdXW1tbX11dbWzs4OJjL5 RJj5uXljR07du7cuerq6iqqGhcX5 Pjg1aUy X5 flcLhfDsOzsbHNzczU1NXNzcxsbmzNnzhBrCYXCqKgoAwMDGxu bmTNnxsXFyWSyCxcumJmZjRo1asqUKYqzEplMtn379pCQEEtLS 0NDw4SEhEWLFunq6s6fP7 5uRnDsP5WLCoqMjc3HzNmTHx8fFtbW0REhImJia6urqenZ1lZm eJLyMjIYLFY5ubmS5YsCQ0NbWtr27JlS2pqKo7jLS0t77zzTlF RkUAg6G8E4ol27doVHR29ePFifX395OTkDRs2pKSkcLncRYsWL V26VEdHx9jY LvvvpNKpcuXL3d1dZ04caK2tvbWrVsVv/CKRKKdO3eOGTNGXV19zZo1PB6v98Lnz58PDw8Xi8VyuTw2Nnbf vn2nT58OCwtDn0bnz5 PiIjg8/mJiYlmZmbjxo0LCQlpa2vrvSWKu5LNZltaWjo4OGhoaHh7e1dW VvZ b VyeVpaGovFGjdunKmpaUZGhuK/CjabbWFhYWdnN3bs2KVLlzY3N9fX18 ePbuwsBBVFT0sLi7Ozs4OCgqysrJasGDBqVOnlF5LWlpan OgFRcvXuzm5sZgMDw9PV/kM/JfBao6EKiqdDpdR0dHR0dn9OjRqKoXL15kMpkHDx5EAdXU1IyP j1 /fr2amtpXX31F/DAhISEiIoJKpe7fv58Yk8/n19bW3rhx46lnAAICAuh0uoODw/bt21FuSktLTUxMTp48KZVKd 3aZW5urtjr48ePOzs719bWlpSUTJo0KTY29v79 8bGxsTy1tbWzc3NaGE0WfP09Gxqajp27JiOjs6FCxeamppcXV1 Pnz794MGD/lZUnEKmp6f7 fnxeLyOjg5/f//4 Hji5VRUVEyfPv3SpUvd3d2rV692dnZuaWlZsmRJcnIyjuNcLtf R0TEvL0/FCMQTiUSiJUuWODk5oY W4ODgHTt2VFVVGRsb79ixQyQS7dmzx8fHp7W1FS3G5XLz8/MtLCwUv56npaVNmjSptLS0sbFx5syZR48e7b1wampqQEBAd3e3 TCYLDw PjY0tLS2dOXPmnTt3xGLxqlWr9u3bl5GRMX369IcPHwoEgoULF 27fvr2yslJpSxSn9mw2W1dX98qVK 3t7b6 vp988knvnVJYWOjm5sbhcDAM /zzz/sbQSAQLF68OCYm5o8//ujzDACbzdbT0ztz5kxVVdXx48eVXktaWlqf4xArXr9 va2tzcfHZ2BT H8hqOpAoKo6OTlt3bo1KirKx8enz6p6e3t3dXVxOBwtLa3Y2Ni Ghgb0Q6FQePPmTfRDpX mT60qUlZWlpycPHv27LFjx167du2bb75xcHBoa2vDcby6utrCw uKnn35CS6KDB02rZTJZRETErl270tLS7O3tieXNzc2J5aVS6er Vq3ft2oVhGIfDcXV1bWxsFIvFCxcuPHbsGJvN7m9FpS/mVVVVqampW7dunThx4vbt24mXk5mZ6ePj097ejuP4xYsX582b1 2dVVYygWNUVK1agTZVKpURVbW1t0SQ6Ozvb09OTy USizU3N7u6uhIX0GQyWWhoaHh4OHEyAX2oKC3cu6qPHz9es2bN J598UlJS4uLiUlJSEh4ePm3aNPTvYc6cOR4eHiUlJUpb0traSu xBNpvt4 MjEAjkcvnmzZujoqL63CkCgeDChQvx8fEeHh6Ojo7ofSNGCAwM RPNldD7h3r17/VXV29sbXdvs/VrS0tL6HEdxRfQvZ9u2bXAJ61lAVQeivzMASlX19/cXi8W3b9/W1tYmqorOqxI/fK6qCoXC3bt3o jgOC6VStevX79hw4bU1NRZs2bx Xwcx2tra1ks1o8//oiWkclkYWFh6InkcnlUVNSuXbuOHTvm6OhILG9lZUUsL5VK16x Z8 mnn6Kqenh4NDU1SSQSVNUTJ070t6JiVU dOmVsbBweHn7kyJGgoKCPP/6YeDnoxiM0wrVr1wICAlpaWpYuXfr555/jOF5fX29vb5 Xl6diBMWqrly5cu/evWiziapOmzatsLAQx/GLFy96eHigqqJ5VktLi5ubm2JV165du2HDBhQLPp8vEAh6L5ya murv749KRLyZmZmZc fO3bNnT0hISHd399q1a fMmXPw4MFDhw4dOnQoOzu7oqJCaUuUqorOq8rl8sjIyKioqN47 hc1mT506NSAgICkpKS4uzt3dXamqwcHB6Frlt99 q7qqxJnT3q8FXRLsPQ5a0dfXF23kxo0bP/roI6jqs4CqDsSzV1UxoM9bVQzDzp49Gx0dTVyxkUql69at8/PzQ1/wm5qafH19ExMTCwsLTUxMbty4geP4qVOnzMzMqquriTH3798/d 7c9vZ2Ho/n4uISGxv766 /GhsbczgctLypqWlVVRXxFCqqWlhY2N KGIbt3bs3JCREJBK9 67ERERcrm8paXF3t5e8WhEM7ibN2/K5fKdO3e6ubm1tra 67W7Zskcvl169fNzAw4HA4KkYgnkgoFL5gVXEc//LLL 3t7Xk8XldXl4 Pz 7du5cvX6608JkzZ5ycnFpaWtDG/Pe//0UzWRcXl8mTJ6MTpl999ZWrq2tLS4tMJouLi4uOjv7zzz fq6r5 flK7 2 ffvs7OyamppkMllUVBQxkyVGQOcuxGJxSEhIZGSkijMARFV7vx biHIjSOFDVAYOqDsTgVBV97dLX11e8VsPlct966y0mk2loaKit rb1mzZrW1la5XJ6UlKSlpTVhwgQ9Pb2TJ08qDsvn81euXGlqam plZWVhYREXF9fT0/PZZ5 99tprxsbGOjo6aWlpxPKqqyqXy/tbEcfx7OzsMWPGrF //uzZs4aGhk5OTk5OTm5ubmvXriUuKGMYdvz4cVNTU2tr60mTJnl 4ePD5/JycHCMjIwsLC3t7 6lTp bl5WVlZfU3AvFEYWFhy5Yte8Gqtre3L1y4UEtLC10qrKur671w Y2Ojl5eXkZGRtbW1g4MDMfHftm3blClTmpqa0Ju8YsWK8ePHW1 paTp06taioqKam5rmqKpVKld7b6upqR0dHa2trJyenefPm2dra 1tbWKo5gYmIyefLkN954w8/Pr66urr87qxSr2vu1pKWl9TkOVHXAoKrDUldXV1VVleK1CxzHR SJRXV1dfzfEtLW1PdfyKqhYUSQSoe S3d3djY2N/R2EEomEx NlZmb6 vqi77wymay5uVlxedUjEE9Eira2tqfeV9va2qp484BcLt xY0dMTIziFvL5fHRLxoC3ROm9lcvlXC5XxSsViUSKE9hnpPRaB jwO6BNUFQyZc fOEVUdXurq6pYvX85isYqLi4d6W8ArB6oKhkxra vdu3eVbuYfFrq7u8 fP9/7t0gBwKGqAABALqgqAACQCaoKAABkgqoCAACZ/h 0ZjaqyHb/wgAAAABJRU5ErkJggg==
Chỉ định xét nghiệm
Để chẩn đoán các bệnh lý gan mật và tình trạng tan máu.
Để theo dõi hiệu quả của điều trị quang cho trẻ sơ sinh bị vàng da.
Cách lấy bệnh phẩm
- XN được thực hiện trên huyết thanh. Yêu cầu BN nhịn ăn từ 4 -8h trước khi lấy máu làm XN song BN có thể được uống nước bình thường.
- Cần phải tách nhanh HC, do tan máu có thể làm sai lệch kết quả XN.
- Tránh để bệnh phẩm tiếp xúc với ánh sáng và tiến hành xét nghiệm càng nhanh càng tốt.
Giá trị bình thường
1. Bilirubin toàn phần:
- Trẻ sơ sinh: < 10 mg/dL hay < 171mol/L.
- 1 tháng: 0,3 - 1,2 mg/dL hay 5,1 - 20,5mol/L.
- Người lớn: 0,2 - 1,0 mg/dL hay 3,4 - 17,1mol/L.
2. Bilirubin trực tiếp: 0,0 - 0,4 mg/dL hay 0 - 7mol/L.
3. Bilirubin gián tiếp: 0,1 - 1,0 mg/dL hay 1 - 17mol/L.
4. Tỷ lệ bilirubin trực tiếp/ bilirubin toàn phần: < 20 %.

<colgroup><col><col><col></colgroup><tbody>

Bilirubin toàn phần



Tuổi
Giới hạn tham chiếu
Giới hạn nguy hiểm


Ngày tuổi
0,0 đến 0,6 mg/dL
> 15 mg/dL


Ngày tuổi
0,0 đến 0,8 mg/dL
> 15 mg/dL


2 - 5 ngày tuổi
0,0 đến 0,12 mg/dL
> 15 mg/dL


5 ngày đến 4 tháng tuổi
0,3 đến 1,2 mg/dL
> 15 ng/dL


> 4 tháng tuổi
0,3 đến 1,2 mg/dL
Không


Bilirubin trực tiếp
0,0 đến 0,4 mg/dL
Không

</tbody>
Tăng nồng độ bilirubin toàn phần
Các nguyên nhân chính thường gặp là:
1. Có thai.
2. Trẻ sơ sinh và trẻ đẻ non.
3. Hoạt động thể lực mạnh.
4. Các nguyên nhân gây tăng bilirubin không liên hợp.
5. Các nguyên nhân gây tăng bilirubin liên hợp.
6. Suy giáp.
Tăng nồng độ bilirubin không liên hợp (bilirubin gián tiếp)
Các nguyên nhân chính thường gặp là:
1. Tăng phá huỷ HC quá mức gây tăng sản xuất bilirubin:
- Tan máu (Vd: sốt rét, bệnh do không tương hợp Rh của trẻ sơ sinh, bệnh hemoglobin, thiếu hụt các enzym của hồng cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch, tan máu tự miễn).
- Tạo HC không hiệu quả (Vd: bệnh thiếu máu Biermer)
- Truyền máu nhiều.
- Cường lách.
- Khối máu tụ lớn.
2. Suy giảm quá trình liên hợp bilirubin tại gan:
- Bệnh Gilbert.
- Suy tim mất bù.
- Thuốc: Rifampicin,...
- Khiếm khuyết quá trình liên hợp bilirubin:
Vàng da ở trẻ sơ sinh và trẻ đẻ non.
Hội chứng Crigler-Najjar (do thiếu hụt enzym glucuronyl transferase).
Tăng nồng độ bilirubin liên hợp (bilirubin trực tiếp)
Các nguyên nhân chính thường gặp là:
1. Bệnh lý tế bào gan
- Viêm gan do virus.
- Viêm gan do thuốc:
INH
Rifampicin
Halothan
Methyldopa
Chlorpromazin
Paracetamol
Salicylat
- Viêm gan nhiễm độc:
CCl4 (tetraclorua carbon).
Amanit phalloide.
- Suy tim mất bù.
- Xơ gan.
- Xâm nhiễm gan hoặc các tổn thương gây choáng chỗ (Vd: bệnh lý khối u, di căn gan, nhiễm thiết huyết tố, bệnh Wilson, u hạt [granulomas], nhiễm amyloidose).
- Thiếu alpha1
- antitrypsin.
- Các rối loạn bẩm sinh:
Bệnh Dubin- Jonson (rối loạn bài xuất bilirubin).
Hội chứng Rotor.
2. Tắc mật
- Trong gan:
Xơ gan mật tiên phát.
Viêm đường mật xơ hoá.
Thuốc: Chlorpromazin, barbituric, thuốc ngừa thai, testosteron, erythromycin.
- Ngoài gan:
Sỏi mật.
Viêm tuỵ cấp hay mạn tính.
Nang giả tụy trong viêm tụy cấp.
Ung thư tụy.
Ung thư bóng Vater.
Ung thư biểu mô (carcinoma) đường mật.
Chít hẹp hay tắc (atresie) đường mật.
Giảm nồng độ bilirubin toàn phần
Các nguyên nhân chính thường gặp là:
- Do thuốc (Vd: barbiturat).
Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm
- Để xẩy ra tình trạng vỡ hồng cầu của mẫu bệnh phẩm có thể làm thay đổi kết quả XN.
- Để mẫu bệnh phẩm tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng mặt trời hay ánh sáng nhân tạo > 1h sẽ làm giảm nồng độ bilirubin của bệnh phẩm(mức độ giảm nồng độ bilirubin toàn phần có thể lên tới 50% mỗi giờ).
- Tiếp xúc trong vòng 24h trước đó với thuốc cản quang sẽ làm thay đổi kết quả XN.
- Các thuốc có thể làm tăng nồng độ bilirubin toàn phần:
Adrenalin, allopurinol, các steroid làm tăng chuyển hóa, thuốc điều trị sốt rét, vitamin C, azathioprin, chlorpropamid, thuốc cường cholin (cholinergic), codein, dextran, thuốc lợi tiểu, isoproterenol, levodopa, thuốc ức chế MAO, meperidin, methyldopa, methotrexat, morphin, thuốc ngừa thai uống, phenazopyridin, phenothiazin, quinidin, rifampin, streptomycin, theophyllin, tyrosin, vitamin A.
- Các thuốc có thể làm giảm nồng độ bilirubin toàn phần: Barbituric, caffein, citrat, corticosteroid, ethanol, penicillin, protein, salicylat, sulfonamid, urea.
- Định lượng bilirubin niệu có thể cho kết quả dương tính giả ở BN dùng phenothiazin, trái lại XN này có thể cho kết quả âm tính giả khi có nitrit trong nước tiểu hay BN đang dùng vitamin C.
Lợi ích của xét nghiệm định lượng bilirubin máu
Xét nghiệm hữu ích:
1. Trong thăm dò các thiếu máu (khi phối hợp đồng thời với định lượng haptoglobin, các LDH, HC lưới và sắt huyết thanh) để xác định căn nguyên là do tan máu hay do tạo hồng cầu không hiệu quả.
2. Đánh giá mức độ nặng của một bệnh lý gan.
3. Trong thăm dò các tắc mật (trong và ngoài gan): Một nồng độ bilirubin toàn phần > 685́mol/L (40mg/dL) chỉ dẫn tình trạng tắc nghẽn ở mức tế bào gan nhiều hơn là ở ngoài gan.
4. Đánh giá mức độ tăng ưu thế thuộc về thành phần bilirubin trực tiếp hay gián tiếp có thể gợi ý các định hướng chẩn đoán:
- Khi có tăng bilirubin trực tiếp và chiếm 20 - 40% bilirubin toàn phần: Gợi ý nhiều cho vàng da do nguyên nhân tại gan hơn là do nguyên nhân sau gan.
- Khi có tăng bilirubin trực tiếp và chiếm 40 - 60% bilirubin toàn phần: gặp ở cả vàng da do nguyên nhân tại gan và nguyên nhân sau gan.
- Khi có tăng bilirubin trực tiếp và chiếm > 50% bilirubin toàn phần: gợi ý nhiều cho vàng da do nguyên nhân sau gan hơn là do nguyên nhân tại gan.
5. Theo dõi BN được điều trị bằng thuốc kháng lao (INH, rifampicin).
6. Gia tăng đơn lẻ và từng lúc bilirubin không liên hợp (gián tiếp) song không có bằng chứng tan máu được gặp ở 2 - 5% dân số (bệnh Gilbert).
Lợi ích của xét nghiệm định lượng bilirubin trong nước tiểu
Bilirubin được tìm thấy trong nước tiểu là bilirubin liên hợp (trực tiếp), loại không gắn với protein. Vì vậy, XN cho phép chẩn đoán phân biệt:
1. Các vàng da do tan máu: Không thấy có bilirubin trong nước tiểu.
2. Các vàng da do bệnh gan hay do ứ mật: Có bilirubin trong nước tiểu.
Các hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên y học bằng chứng
- Các đánh giá ban đầu đối với tình trạng tăng bilirubin máu là cần xác định xem tình trạng tăng bilirubin huyết thanh thuộc loại tăng thành phần trực tiếp (tăng bilirubin liên hợp) hay tăng thành phần gián tiếp (tăng bilirubin không liên hợp).
- Các BN người lớn không có triệu chứng lâm sàng bị tăng đơn độc bilirubin không liên hợp, mức độ nhẹ cần được tìm kiếm các chẩn đoán: hội chứng Gilbert, bị tan máu và tăng bilirubin do thuốc.
- Nếu có tăng bilirubin máu loại liên hợp, cần đánh giá có tình trạng tăng phosphatase kiềm đi kèm hay không để loại trừ tình trạng tắc mật.
- Trong viêm gan do virus, nồng độ bilirubin huyết thanh càng cao sẽ gợi ý bệnh nhân bị tổn thương gan nặng nề hơn và tiến triển lâm sàng kéo dài hơn.
- Trong viêm gan cấp do rượu, một nồng độ bilirubin toàn phần >85́mol/L (5 mg/dL) gợi ý một kết cục xấu đối với bệnh nhân.
- Nồng độ bilirubin liên hợp (trực tiếp) >17 ́mol/L (1,0 mg/dL) ở trẻ nhỏ luôn chỉ dẫn tình trạng bệnh lý.
Các cảnh báo lâm sàng
- Nồng độ bilirubin toàn phần không phải là một chỉ số nhạy để đánh giá chức năng gan và thông số này có thể không phản ánh chính xác mức độ tổn thương gan:
Nồng độ bilirubin phải > 40 ́mol/L (2,5 mg/dL) mới gây được biểu hiện vàng da trên lâm sàng; tăng nồng độ bilirubin > 85 ́mol/L (5mg/dL) hiếm khi xẩy ra ở các bệnh nhân bị tan máu không biến chứng trừ khi họ có thêm bệnh lý gan mật.
Chỉ tăng bilirubin liên hợp song nồng độ bilirubin toàn phần bình thường được gặp ở tới 1/3 các bệnh nhân bị bệnh gan.
- Trong tắc nghẽn đường mật ngoài gan, nồng độ bilirubin máu có thể tăng lên dần tới mức cao nguyên (510-680 ́mol/L) một phần do cân bằng giữa bài xuất của thận và chuyển đổi bilirubin thành các chất chuyển hóa khác. Song mức cao nguyên này thường không xẩy ra trong vàng da do nguyên nhân tổn thương tế bào gan và nồng độ bilirubin có thể tăng lên trên mức 855 ́mol/L (50 mg/dL).
- Do vai trò bài xuất của thận, nồng độ bilirubin tối đa chỉ ở mức 170-598,5 ́mol/L(10 - 35 mg/dL); nếu có tình trạng suy thận nồng độ bilirubin máu có thể lên tới mức 1282,5 ́mol/L (75 mg/dL).
Benh.vn

songchungvoi_HIV
19-12-2014, 13:01
Chỉ số CA125 cao, có phải dấu hiệu ung thư?19-12-2014 06:39 - Theo: alobacsi.com (http://citinews.net/Redirect.aspx?id=1982481950)Em đi xét nghiệm sức khỏe tổng quát, xin gửi những chỉ số bôi đen, BS tư vấn giúp em.
Chỉ số AFP là 2.01 x 10^6/ml (trị số bình thường 0.0 - 5.8)
CA125 là 65.77u/ml

Siêu âm phần phụ có nang kích thước #30mm.


Kết luận siêu âm tổng quát của BS là nang gan, nang buồng trứng phải. Chỉ số CA 125 cao. Còn BS khoa phụ sản chẩn đoán là theo dõi U lạc nội mạc hố chậu, viêm lộ tuyến nhẹ CTC.


AloBacsi (http://citinews.net/doi-song/toi-bi-cao-nguyet-ap--hay-nang-nguc--met-moi---mong-bs-tu-van--VUH4SYQ/) ơi, liệu đây có phải là ung thư buồng trứng hay ung thư cổ tử cung giai đoạn đầu không ạ? Cảm ơn AloBacsi rất nhiều.


(Nguyễn Thị Ty (http://citinews.net/phap-luat/nhat-dao-oan-nghiet-BANQGRQ/) - Quảng Bình)ThS-BS Trần Anh Tuấn (http://citinews.net/doi-song/vo-chong-toi-deu-bi-thalassemia--lam-sao-de-sanh-con-khoe--T7SHOOA/):

http://images.alobacsi.vn/Images/Uploaded/Share/2014/12/18/chi-so-CA125.jpgẢnh minh họa - nguồn internet



Chào bạn,

Xét nghiệm (XN) CA 125 là đo lượng CA 125 trong máu, bình thường < 35 U/ml. XN CA 125 thường được sử dụng để theo dõi một số trường hợp ung thư trong và sau điều trị. XN CA 125 cũng có thể sử dụng để sàng lọc ung thư buồng trứng giai đoạn sớm.


Tuy nhiên, XN CA 125 lại không đặc hiệu. Nhiều trường hợp lành tính lại có tăng CA 125 như: có kinh, có thai, u xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung, bệnh gan, viêm vùng chậu.


Trường hợp của bạn có u nang buồng trứng trên siêu âm kèm CA 125 cao, rất có khả năng là u lạc nội mạc tử cung. Đây là bệnh lành tính. Thái độ xử trí tùy trường hợp cụ thể. Nếu u to (>5 cm), gây đau bụng kinh không đáp ứng với thuốc, kèm hiếm muộn sẽ được cân nhắc mổ nội soi hay mổ hở. Khi phẫu thuật, tùy tuổi đủ con chưa mà xử trí triệt để tránh tái phát hay chỉ mổ bóc u nang.

songchungvoi_HIV
23-12-2014, 13:02
Uống thuốc hạ sốt trước khi xét nghiệm máu có được không?

23-12-2014 11:49 - Theo: alobacsi.com (http://citinews.net/Redirect.aspx?id=-984143139)

Tùy theo loại và mục đích xét nghiệm mà bệnh nhân được yêu cầu kiêng ăn/ uống hoặc ngưng sử dụng một số loại thuốc trước khi lấy máu.

http://103.1.210.12:8080/Images/content/2014/12/23/uong-thuoc-ha-sot-truoc-khi-xet-nghiem-mau-co-duoc-khong-_240x180.jpg
Chào bác sĩ,
BS xin cho tôi hỏi: Tôi năm nay ngoài 70 tuổi, tối hôm nay tôi có bị sốt và uống thuốc hạ sốt rồi. Mai tôi muốn đi xét nghiệm máu kiểm tra sức khỏe nhưng không biết trước khi xét nghiệm máu có được uống thuốc hạ sốt không? Mong BS tư vấn giúp tôi với ạ.

(Hồng Minh - Gia Lai)

Chào bác!

Tùy theo loại và mục đích xét nghiệm mà bệnh nhân được yêu cầu kiêng ăn/ uống hoặc ngưng sử dụng một số loại thuốc trước khi lấy máu. Ví dụ như đối với xét nghiệm chỉ số đường huyết, bệnh nhân thường được yêu cầu không ăn uống gì ngoại trừ uống nước lọc trong khoảng 8 - 10 giờ trước khi xét nghiệm. Hoặc xét nghiệm amylase để đánh giá suy giảm chức năng tụy bị ảnh hưởng bởi các thuốc corticoid, indomethacin và các opioid, do các thuốc này làm tăng nồng độ amylase.

Thuốc hạ sốt bác đã sử dụng ở đây không rõ loại nào nhưng thuốc hạ sốt thường dùng chứa hoạt chất paracetamol. Trong trường hợp sử dụng paracetamol bác có thể yên tâm vì thuốc không gây ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm máu trong hầu hết các trường hợp.

DS Nguyễn Thị Ngọc Trâm (http://citinews.net/phap-luat/tin-an-ninh-trat-tu-do-day-ngay-25---11-WSVSRMA/)

songchungvoi_HIV
23-12-2014, 16:56
Uống Efferalgan và Paracetamol có ảnh hưởng đến kết quả thử máu không?23-12-2014 15:12 - Theo: alobacsi.com (http://citinews.net/Redirect.aspx?id=-1202389179)Khoảng 5 giờ sáng em gái tôi (30 tuổi) bị sốt, nó uống 1 viên sủi Efferalgan rồi đi nằm. 3 tiếng sau nó thức dậy, thấy bớt sốt nhưng nhức đầu kinh khủng nên nó uống 1 viên Paracetamol.

http://103.1.210.12:8080/Images/content/2014/12/23/uong-efferalgan-va-paracetamol-co-anh-huong-den-ket-qua-thu-mau-khong-_240x180.jpg


Tôi thấy không ổn nên muốn đưa nó đi khám bệnh. Nhưng nó đã uống 2 viên thuốc như thế, xin BS tư vấn giúp chưa ăn gi thì có ảnh hưởng kết quả thử máu không? Xin cảm ơn BS nhiều.

(Sương Ánh - Cần Thơ)

Chào bạn,

Efferalgan (http://citinews.net/doi-song/dung-thuoc-ho-tro-trong-dau-that-lung-GGMOYNI/) và đều cùng chứa hoạt chất paracetamol, là thuốc có tác dụng hạ sốt và giảm đau trong các trường hợp đau nhẹ đến trung bình. Nếu chỉ sử dụng 2 viên thuốc như bạn đã mô tả về cơ bản không gây ảnh hưởng đến các kết quả thử máu. Bạn nên nhanh chóng đưa em đến bệnh viện để được thăm khám và hướng dẫn điều trị hợp lý.
Thân mến!
DS Nguyễn Thị Ngọc Trâm (http://citinews.net/phap-luat/tin-an-ninh-trat-tu-do-day-ngay-25---11-WSVSRMA/)

songchungvoi_HIV
31-12-2014, 09:01
Bạch cầu cao là dấu hiệu bệnh gì?31-12-2014 06:17 - Theo: alobacsi.com (http://citinews.net/Redirect.aspx?id=2091629848)Gần đây chồng tôi thử nước tiểu thấy bạch cầu cao (125Leu/mL), nhưng không sốt hay đau ở đâu. Liệu có phải là dấu hiệu sớm của bệnh gì? Chồng tôi bị tiểu đường, hiện mức đường huyết ổn định tốt (vẫn uống thuốc đều đặn), tuy nhiên cholesterol cao (6,7).Tôi rất lo không biết đó có phải biến chứng của bệnh tiểu đường hay không? Mong AloBacsi (http://citinews.net/doi-song/toi-bi-cao-nguyet-ap--hay-nang-nguc--met-moi---mong-bs-tu-van--VUH4SYQ/) trả lời giúp. Xin cảm ơn. (Thanh Phương - tpc…@yahoo.com)
BS-CK1 Bùi Thường Hương Thy (http://citinews.net/doi-song/buou-giap-da-nhan-kha-to-nen-uong-thuoc-hay-mo--VIXGI4A/):





http://images.alobacsi.vn/Images/Uploaded/Share/2014/12/30/bach-cau-cao.jpg

Ảnh minh họa - nguồn internet



Chào bạn,


Bạn cung cấp thông tin cho AloBacsi quá ít. Ví dụ trong xét nghiệm nước tiểu, ngoài bạch cầu ra còn có gì nữa không? Thêm vào đó, mẫu nước tiểu khi lấy để thử có đúng yêu cầu (lấy nước tiểu giữa dòng)? Nếu kết quả xét nghiệm đúng thì điều đầu tiên các BS nghĩ đến là bệnh Nhiễm trùng đường tiểu (NTĐT).


Có những trường hợp NTĐT không có triệu chứng lâm sàng rầm rộ (nghĩa là có thể không có sốt, không đau bụng, đôi khi cũng không có tiểu gắt…).


Ngoài NTĐT ra, còn có thể có 1 số bệnh lý khác nữa. Thêm vào đó, chồng bạn còn bị Đái tháo đường. Vì vậy, chồng bạn cần tái khám chuyên khoa Nội tiết hay Nội nhiễm, BS cho làm thêm một số xét nghiệm để có thể chẩn đoán ra bệnh. Cần khám ngay bạn nhé.


Chúc chồng bạn mau lành bệnh.

songchungvoi_HIV
07-01-2015, 16:27
Lợi ích của xét nghiệm chức năng gan07-01-2015 14:00 - Theo: suckhoedoisong.vn (http://citinews.net/Redirect.aspx?id=826838936)Gan được ví như một nhà máy tổng hợp, chuyển hóa các chất và đào thải chất độc của cơ thể, vì vậy, khi gan lâm bệnh hoặc chức năng rối loạn thì ảnh hưởng vô cùng lớn đến sức khỏe.
Gan được ví như một nhà máy tổng hợp, chuyển hóa các chất và đào thải chất độc của cơ thể, vì vậy, khi gan lâm bệnh hoặc chức năng rối loạn thì ảnh hưởng vô cùng lớn đến sức khỏe. Xét nghiệm chức năng gan dùng để phản ánh tình trạng hoạt động của gan, do đó, việc nhận biết sớm bệnh của gan thông qua xét nghiệm định kỳ là rất quan trọng.

Khi nói về chức năng gan thì trước tiên phải quan tâm đến men gan. Bình thường, trong máu có một lượng men gan nhất định, nhưng khi lượng men gan vượt quá chỉ số bình thường vốn có thì gan đang gặp phải sự rắc rối nào đó. Thông thường, có 4 loại men gan được đưa vào xét nghiệm thường quy ở các phòng xét nghiệm, đó là AST (http://citinews.net/the-gioi/italy-trang-bi-binh-hoi-cay-thu-nghiem-cho-luc-luong-canh-sat-7GQOBDA/) (GOT (http://citinews.net/xa-hoi/cap-nhat-thu-ba-25-11-2014-17-13-gtm---7-H6ZVUMQ/)), ALT (GPT) và GGT (Gama - GT). Bình thường, men GOT, GPT và GGT chủ yếu ở các mô có chuyển hóa cao như gan, mật, tim, tụy, cơ, xương với một tỷ lệ nhất định (GOT < 40UI/L; GPT <40 UI/L và GGT: nam<55 UI/L, nữ<38 UI/L) và tăng trong các trường hợp tổn thương tế bào gan do viêm (viêm gan virut, viêm gan do rượu, do sốt rét), bệnh về mật hoặc do xơ gan, ung thư gan hoặc bệnh về tim như nhồi máu cơ tim, chấn thương cơ, bỏng nặng, viêm tụy cấp. Giảm trong một số trường hợp như tiểu đường, thai kỳ, bệnh thiếu vitamin B1.


http://skds3.vcmedia.vn/2015/xn-1420553237104.png

Xét nghiệm chức năng gan còn phải xác định chức năng của mật vì gan và mật luôn có liên quan mật thiết với nhau. Tỷ lệ ALT và AST mang lại thông tin có giá trị liên quan đến mức độ và nguyên nhân bệnh của gan. Do đó, hầu hết các bệnh của gan, mức tăng ALT cao hơn mức tăng AST nhưng có 2 trường hợp ngoại lệ là xơ gan và nghiện rượu thì mức tăng AST cao hơn mức tăng ALT, thường tỷ lệ này là 2:1. Chức năng gan còn có vai trò của bilirubin (sắc tố mật) bởi vì các đường mật nằm chi chít trong gan, xen lẫn các tế bào gan. Thường gặp một số bệnh làm tăng lượng bilirubin trong máu như viêm gan do virut, xơ gan, viêm đường mật, sỏi mật, bệnh ngộ độc gan do hóa dược, vàng da sơ sinh, bệnh huyết tán, phản ứng truyền máu.

Xác định chức năng của gan còn có loại men GGT (Gamma- Glutamyl Transferase). Đây là loại men thể hiện chức năng của gan, mật và một số cơ quan khác. Bình thường, GGT có trong thận, gan, đường mật, tụy, lách, não, tim với một tỷ lệ nhất định. Men GGT có thể tăng bởi một trong các loại viêm gan do các nguyên nhân khác nhau như viêm gan virut, do rượu, do sốt rét, xơ gan, gan nhiễm mỡ, viêm đường dẫn mật (đường mật trong và ngoài gan, túi mật), ngộ độc gan, sỏi mật, u gan.

Khi các chỉ số vượt quá giới hạn bình thường là gan có vấn đề không ổn. Trong chức năng của gan cũng cần quan tâm đến lượng albumin có trong máu, thông qua lượng albumin sẽ biết được gan có bình thương hay không bởi vì albumin được tổng hợp đa phần bởi các tế bào gan (chiếm tỷ lệ 65% protein trong máu). Albumin giảm trong những trường hợp bệnh viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan.

Ngoài ra, gan còn sản xuất ra phần lớn các yếu tố đông máu mà cơ thể dùng để ngăn chặn sự chảy máu. Khi gan bị bệnh hoặc bệnh về đường mật (ứ mật do các nguyên nhân khác nhau) thì chỉ số này thay đổi rõ rệt. Gan cũng sản xuất ra globulin miễn dịch (IgA, IgG, IgM). Vì vậy, khi xét nghiệm thấy globulin miễn dịch thay đổi, cũng nên xem xét về bệnh của gan. Trong chức năng của gan còn có vai trò tạo tiểu cầu. Tiểu cầu là tế bào máu giúp hình thành cục máu đông. Mặc dầu thành phần tiểu cầu chủ yếu do tổ chức lách tạo ra nhưng ở một chừng mực nào đó có vai trò của gan, vì vậy, ở một số bệnh nhân xơ gan thường có lượng tiểu cầu giảm.


BS. Bùi Anh

songchungvoi_HIV
08-01-2015, 12:34
Xem giúp em kết quả xét nghiệm máu, AloBacsi ơi?Thứ năm, 08/01/2015 07:22
Em 26 tuổi, đang dự định có thai nên đi xét nghiệm máu. Kết quả:

- Rubella-IgG: Positive 158.3 IU/ml (<5, GZ: 5- 9.9IU/ml)
- Toxoplasma-IgG: Negative
- CMV IgG: 476.8H
- CMV IgM: 0.146
- RUB IgM: 0.394
- TOXIM: 0.199

BS nói em đã nhiễm 2 loại virus Rubella và CMV đúng không ạ? Bây giờ em có thể mang thai được chưa ạ? Kính nhờ AloBacsi tư vấn. Em chân thành cám ơn.


(Thu Anh - huynh…@yahoo.com.vn)



http://images.alobacsi.vn/Images/Uploaded/Share/2014/12/20/kham-phu-khoa.jpg
Ảnh minh họa - nguồn internet


Chào bạn,

IgG và IgM đều là kháng thể được hệ thống miễn dịch của cơ thể tạo ra để chống lại vi khuẩn hay virus gây bệnh.


IgM là kháng thể được tạo ra ngay sau khi cơ thể tiếp xúc với tác nhân gây bệnh và biến mất sau 3-4 tuần cho nên IgM là dấu chỉ cho thấy mới bị mắc bệnh gần đây.


IgG là kháng thể xuất hiện sau và tồn tại lâu dài cho nên IgG là dấu chỉ cho tình trạng từng mắc bệnh trong quá khứ hay là đã có miễn dịch trong tiêm ngừa.


Riêng đối với CMV (http://alobacsi.com/Search.aspx?utm_source=Search_Box&utm_medium=Search_Box&utm_campaign=Search_Box&key=CMV), hầu hết mọi người đều có IgG (+) do đa số đã từng nhiễm với CMV. Do đây là một loại herpesvirus có nghĩa là CMV vẫn còn hiện diện trong cơ thể nhưng không gây bệnh.


Bạn hiện tại không bị nhiễm Toxoplasmose. Với Rubella IgG (+), còn IgM (-) do đó bạn đã từng nhiễm rubella (http://alobacsi.com/Search.aspx?utm_source=Search_Box&utm_medium=Search_Box&utm_campaign=Search_Box&key=nhi%E1%BB%85m%20rubella). Bạn có thể có thai ngay mà không cần chích ngừa rubella.

songchungvoi_HIV
31-01-2015, 07:32
Cách đọc công thức máuThứ bảy, 31/01/2015 00:02
Khi đọc công thức máu nhìn ngay vào các chỉ số như sau.
http://images.alobacsi.vn/ThumbImages/Images/Uploaded/Share/2015/01/30/Cach-doc-cong-thuc-mau_160.jpg

1. Chỉ tiêu bạch cầu


CTBC đủ bộ có WBC - NEU - LYM - MONO - EOS - BASO: mỗi số liệu có ý nghĩa riêng.


+ WBC: là số lượng BC, nhìn chỉ số này biết tổng lượng. Để biết tường thành phần tăng hay giảm cần tính chỉ số tuyệt đối (% x WBC) ( vì có khi tỉ lệ phần trăm giảm nhưng số lượng tuyệt đối lại bình thường nếu tổng số bạch cầu tăng - hay ngược lại).


BC có nhiệm vụ chống viêm, diệt khuẩn nên khi số lượng giảm < 4000 phản ánh tình trạng dễ viêm nhiễm. Tuy nhiên, khi BC tăng quá cao ( > 50.000 ) với nhiều tế bào non đầu dòng (blast) không đủ chức năng cũng phản ánh mức độ nhiễm trùng nặng, LS thường gặp Bạch cầu cấp.


Tiếp cận BN:


- Nếu nhiễm trùng tái đi tái lại, ồ ạt (nhiễm trùng nổi bật) khám có gan lách hạch to cần nghĩ đến bệnh bạch cầu. Tùy thể có đủ hội chứng u hoặc chỉ lách to, hạch lách to. Phân biệt đó là BCC, BCK hay BCK chuyển cấp dựa vào CLS (CTM).


- Nếu xuất huyết nhiều chỗ (chảy máu mũi, chảy máu răng, chảy máu dạ dày..) trên nền thiếu máu nhẹ (xuất huyết nổi bật) cần nghĩ đến XH giảm tiểu cầu. Tầm soát nguyên nhân (nhiễm trùng, nhiễm độc, thuốc..) không tìm được hướng tới ITP (XH giảm tiểu cầu do MD).


- Nếu thiếu máu nặng (BN xanh xao, da niêm trắng bệch..) dù truyền máu cũng không cải thiện kèm theo xuất huyết nhiễm trùng (thiếu máu nổi bật) hướng tới Suy tủy thực sự. Chẩn đoán phân biệt với Suy tủy tiêu hao (BCC) dựa vào Tủy đồ.


+ NEU: là BC đa nhân trung tính. Nhiệm vụ chống viêm - diệt khuẩn & xử lý mô tổn thương. Vì chiếm tỷ lệ cao ( 60 - 66% ) nên vai trò Neu thường đại diện cho vai trò BC nói chung.


NEU tăng > 7.000 phản ánh quá trình viêm nhiễm, nếu khám nghe ran nổ nghĩ tới viêm phổi, nếu có vàng da (kèm sốt - gan to) nghĩ tới nhiễm trùng đường mật, nếu có hạch to rải rác toàn thân nghĩ tới Hogdkin, nếu có nhiễm trùng ồ ạt tái đi tái lại nghĩ tới BCC, nếu làm xét nghiệm sau bữa ăn hay vận động mạnh & chỉ tăng nhẹ: tăng NEU sinh lý.


NEU giảm < 1.500 phản ánh tình trặng bệnh nặng, có thể bệnh bạch cầu, suy tủy, Hogdkin, một nhiễm trùng nhiễm độc tối cấp, hoặc có thể là sốt rét (do Muỗi Anopheles) với rét run - sốt cao - vã mồ hôi.


Neu là 1 trong 3 tế bào có nguồn gốc từ Nguyên tủy bào ( 2 loại còn lại là Baso & Eos ). Lym có nguồn gốc từ nguyên bào lympho. Nguyên tủy bào & Nguyên bào lympho là 2 nhánh trực thuộc dòng bạch huyết bào, vì hiện diện khắp nơi trong cơ thể (hạch bạch huyết, gan, lá lách, dọc đường ruột - hô hấp) nên mất nhiều thời gian huy động, bù lại hiệu quả trong việc diệt khuẩn.


Dòng còn lại là Tủy bào có các nhánh: TC + HC + BC mono với chức năng hàng rào chống viêm nhiễm tiếp xúc đầu tiên với vi khuẩn.


+ LYM: BC lympho là những tế bào có khả năng miễn dịch (lympho B sản sinh kháng thể, lympho T điều khiển hệ miễn nhiễm, có thể diệt virus & tế bào ung thư). LYM tăng > 4.000 có thể là BCC thể lympho (với WBC tăng, 15% trường hợp tăng > 100.000), cũng có thể là Lao (nếu có ho khạc đàm đục), hoặc Viêm gan siêu vi.. Trong đó cần phân biệt giữa BCC dòng lympho & BCK thể lympho, lúc này phải dựa vào Phết máu ngoại biên & Tủy đồ.


+ MONO: là dạng chưa trưởng thành của đại thực bào, phân bố đến các mô của cơ thể chờ được huy động đi làm các chức năng bảo vệ. Khi MONO tăng phản ánh trường hợp nhiễm khuẩn mạn (BCC dòng mono, lao..), khi MONO & LYM cùng tăng: hướng tới Thương hàn.


+ EOS: tăng ( > 500 ) trong trường hợp nhiễm ký sinh trùng vì giải phóng ra nhiều chất để giết ký sinh trùng. Nếu tăng cao liên tục hướng tới bệnh giun sán, nếu tăng nhẹ thoáng qua có thể do điều trị kháng sinh.

+ BASO: đóng vai trò quan trọng trong một số phản ứng dị ứng, đặc biệt Leucmie mạn tính BASO càng tăng tiên lượng càng tốt. (bt 10 - 50/ mm3).


=> Tóm lại, CTBC phản ánh tình trạng viêm nhiễm. BC được ví von là 'lính đánh viêm nhiễm' bảo vệ cho cơ thể, đội quân BC có nhiều thành phần, phân ra 2 dòng chính: dòng Tủy bào có MONO, còn lại thuộc dòng Bạch huyết bào (NEU - LYM - EOS - BASO).


Dòng Tủy bào tuy là hàng rào chống viêm nhưng khả năng không nhiều, MONO là dạng chưa trưởng thành của đại thực bào, khi tăng phản ánh nhiễm trùng mạn. NEU - LYM - EOS - BASO là đội ngũ diệt khuẩn chống viêm hiệu quả với từng ưu thế riêng.


NEU & LYM là 2 thành phần thường được quan tâm trên LS. NEU (thực bào) tăng phản ánh tình trạng viêm nhiễm, NEU giảm phản ánh tình trạng bệnh nặng. LYM (miễn dịch) tăng phản ánh tình trạng nhiễm virus & kèm EOS tăng nghĩ do ký sinh trùng, tăng liên tục cần soi phân tìm giun, tăng nhẹ thoáng qua rà lại kháng sinh đã dùng.


Cuối cùng, BASO - thành phần ít nhất trong đội ngũ Bạch cầu (chiếm 0,5 - 1%), BASO giảm liên quan dị ứng, còn tăng không nhiều lo ngại.


Kinh nghiệm lâm sàng:


+ LYM & MONO tăng trong bệnh lý mạn, MONO bình thường gợi ý bệnh lý cấp

+ Nhiễm trùng cấp: EOS luôn giảm

+ Có sự hiện diện của nguyên tủy bào: là bệnh bạch cầu.


2. Chỉ tiêu HGB


=> xác định TM, Hb < 13 (nam), < 12 (nữ), < 11 (nữ mang thai, người già) kết luận TM.

TM cần tìm nguyên nhân: do giảm sinh, do mất máu hay do tan máu.


Do giảm sinh có 2 nhóm:


+ TM do thiếu nguyên liệu (sắt, acid folic, vit B12, protein) - trong nhóm này TMTS chiếm tỷ lệ cao


+ TM do tủy (giảm sản - bất sản): suy tủy thực sự (bẩm sinh mắc phải), suy tủy tiêu hao (bạch cầu cấp) là 2 trường hợp thường gặp ở LS. Cần chẩn đoán phân biệt: Suy tủy tiêu hao (Bạch cầu cấp) & Suy tủy thực sự


+ Suy tủy và Xuất huyết giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân.


=> xác định thiếu máu chủ yếu dựa vào Hb vì chỉ số này phản ánh chính xác tình trạng khối máu trong cơ thể. Hb đo trọng lượng sắc tố của HC, còn Hct (đo thể tích HC) phụ thuộc vào lượng dịch - truyền dịch làm giảm Hct; RBC (số lượng HC) không giúp nhiều trong TM vì có trường hợp RBC cao nhưng chất lượng không đạt để tham gia vận chuyển oxy (bệnh đa HC) vẫn không đủ cung cấp oxy mô cho cơ thể.


=> RBC có ích trong trường hợp phân biệt giữa Thalassemia & TM thiếu sắt.

Cả 2 đều TM hồng cầu nhỏ nhưng trong trường hợp Thalassemia thì RBC > 5 triệu, còn TMTS RBC < 5 triệu (bs.NTMai). (RBC bt # 5 triệu, < 3,5 triệu = thiếu máu).


-> Hb x 3 = Hct. Nhìn Hb có thể dự đoán Hct, khi Hb # 20 g/dl có nguy cơ TBMMN.


-> Hb < 7 g/dl: chỉ định truyền máu. Tùy bệnh chọn phẩm máu truyền:


+ XHTH: truyền HC lắng, 1 đơn vị (250ml) nâng Hb lên 1g/dl, tùy mục tiêu cần nâng bao nhiêu g truyền bấy nhiêu đơn vị. Tốc độ: XL giọt/phút. Làm phản ứng chéo trước truyền. Mục đích: khôi phục vận chuyển oxy.


+ XH giảm tiểu cầu: truyền TC đậm đặc, 1 đơn vị (150ml) nâng TC lên 30.000, nhưng truyền TC không nhằm nâng TC mà để phòng chảy máu & điều trị nguyên nhân. Tùy cân nặng bao nhiêu kg truyền bấy nhiêu đơn vị: 0,1 đơn vị/ kg. Tốc độ: C giọt/ phút (xả tối đa).


+ XH do rối loạn đông máu (thiếu vit K, xơ gan, K gan..): truyền Huyết tương tươi đông lạnh. BN nặng bao nhiêu kg truyền bấy nhiêu đơn vị: 12 - 15 ml/kg, 1 đơn vị ~ 250ml. Tốc độ: XL giọt/phút. Mục đích: điều trị & dự phòng các rối loạn đông máu do thiếu hụt 1 hoặc nhiều yếu tố đông máu.


+ Bạch cầu cấp, BC kinh: truyền HC lắng (khi WBC < 100 ngàn).


+ Suy tủy: nếu không chảy máu truyền HC lắng, nếu có chảy máu truyền Tiểu cầu đậm đặc.


+ Tán huyết do miễn dịch: truyền HC rửa. Cách tính đơn vị - tốc độ tương tự HC lắng. Mục đích: khôi phục vận chuyển oxy & tránh đưa yếu tố lạ vào cơ thể.


+ Thalassemie: truyền máu định kỳ - truyền HC lắng - nâng Hb lên # 10 g/dl.


+ Hemophilia: truyền tủa lạnh. Cách tính đơn vị - tốc độ tương tự HC lắng. Mục đích: khôi phục thành phần đang thiếu (yếu tố VIII).


Xem MCV - MCH


Nếu có thiếu máu nhìn ngay 2 chỉ số này. Xác định TM đó là HC nhỏ hay to, nhược sắc hay ưu sắc. Cả 2 đều là chỉ số về HC: MCV là thể tích trung bình, cho biết HC to - nhỏ; MCH là số lượng hemoglobin trung bình, cho biết HC nhược - ưu sắc. MCV bt 80 - 100 fl, < 80 là nhỏ, > 100 là to, > 140 là khổng lồ. MCH bt 27 - 32 pg, < 27 là nhược sắc, > 32 là ưu sắc.

Nhận định:


+ Thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc là do bất thường chất lượng tổng hợp huyết sắc tố gây loạn sản hồng cầu.


+ Thiếu máu hồng cầu to là do bất thường cung cấp các chất để sản xuất tái tạo hồng cầu.


+ Thiếu máu hồng cầu bình thường bình sắc: nếu thiếu máu không hồi phục là do bất thường ở tủy xương. Nếu thiếu máu có hồi phục có thể do mất máu chảy máu ở ngoại v.



Khám lâm sàng bệnh thiếu máu:


Thiếu máu mạn:


1. BN này có thiếu máu không?


- hỏi: chóng mặt ù tai hoa mắt? thở nhanh? hồi hộp đánh trống ngực? (thiếu máu gây thiếu oxy các mô)


- khám: da niêm, nướu răng, lưỡi, lòng bàn tay chân

- CLS: dựa vào Hb: trung bình 7 - 9, nặng < 7, rất nặng < 4; riêng nhẹ thì phân ra: nam > 9 -13, nữ > 9 - 12, nữ mang thai > 9-11 (đơn vị g/dl).


2. TM mạn hay cấp?


- hỏi: thời gian xuất hiện xanh xao


- khám: âm thổi thiếu máu ở tim, khả năng chịu đựng (nếu Hb < 7g/dl nhưng tỉnh táo đi lại được chứng tỏ BN thích nghi với thiếu máu từ từ, diễn ra nhiều ngày -> chịu đựng được ), mạch HA (thường ổn định khi TM mạn, mạnh nhanh HA thấp/tụt khi TM cấp mức độ trung bình hoặc nặng).


3. Đánh giá mức độ TM?


- hỏi: mệt khi gắng sức? -> nhẹ, khi làm việc nhẹ? -> TB, không tự làm vệ sinh cá nhân được? -> nặng


- khám: da niêm trắng bệch, đi lại khó khăn cần người giúp đỡ, nhịp tim nhanh, thở nhanh nông.


Thiếu máu cấp:


Nhẹ (Độ 1) Trung bình (Độ 2) Nặng (Độ)


Lượng máu mất =<10% thể tích máu <30% thể tích máu >30% thể tích máu

Triệu chứng: Giám tưới máu cơ quan ngoại biên, tỉnh, hơi mệt Giảm tưới máu cơ quan trung ương. Mệt mỏi, niêm nhợt, da xanh, chóng mặt, đổ mồ hôi, tiểu ít. Giảm tưới máu cơ quan trung ương, không còn chịu đựng được, hốt hoảng, lo âu, li bì, vật vã, thở nhanh, vô niệu.

Mạch 90 -100 l/p 100 -120 l/p >120 l/p

HATT >90mmHg 80 - 90 mmHg <80mmHg, HA kẹp

Hct >=30% 20% - 30% <20%

RBC >= 3 M/µL 2 - 3 M/µL < 3 M/µL


Theo Xetnghiemdakhoa.com

songchungvoi_HIV
31-01-2015, 07:38
Xét nghiệm công thức máu và ý nghĩa của từng chỉ sốThứ sáu, 30/01/2015 23:28
Xét nghiệm công thức máu ( NFS numéro formule sanguine) - (Complete Blood Count (CBC).
http://images.alobacsi.vn/ThumbImages/Images/Uploaded/Share/2015/01/30/Xet-nghiem-cong-thuc-mau-va-y-nghia-cua-tung-chi-so_160.jpg


Ý nghĩa lâm sàng chỉ số xét nghiệm huyết học (máu).


Số lượng bạch cầu (white blood cells: WBC) 40-10 Giga / L


- Tăng trong viêm nhiễm, bệnh máu ác tính, các bệnh bạch cầu, ví dụ như: bệnh bạch cầu dòng tuỷ cấp, bệnh bạch cầu lympho cấp, bệnh bạch cầu dòng tuỷ mạn, bệnh bạch cầu lympho mạn, bệnh u bạch cầu. Việc sử dụng một số thuốc cũng có thể gây tăng số lượng bạch cầu, ví dụ: corticosteroid.


- Giảm trong thiếu máu do bất sản (giảm sản xuất), thiếu hụt vitamin B12 hoặc folate (không trưởng thành được), nhiễm khuẩn (giảm sự sống sót). Việc sử dụng một số thuốc cũng có thể gây giảm số lượng bạch cầu: các phenothiazine, chloramphenicol, aminopyrine.


Số lượng hồng cầu (red blood cell count: RBC)

3,8-5,8 Tera / L.

Tăng trong mất nước, chứng tăng hồng cầu.

Giảm trong thiếu máu.


Lượng huyết sắc tố (hemoglobin: Hb)

12-16,5 g / dL.

Tăng trong mất nước, bệnh tim và bệnh phổi.

Giảm trong thiếu máu, chảy máu và các phản ứng gây tan máu.


Khối hồng cầu (HCT: hematocrit)

Nam: 39-49%.

Nữ: 33-43%.

Tăng trong các rối loạn dị ứng, chứng tăng hồng cầu, hút thuốc lá, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), bệnh mạch vành, ở trên núi cao, mất nước, chứng giảm lưu lượng máu (hypovolemia).
Giảm trong mất máu, thiếu máu, thai nghén.


Thể tích trung bình của một hồng cầu (mean corpuscular volume: MCV)

85-95 fL.

Tăng trong thiếu hụt vitamin B12, thiếu acid folic, bệnh gan, nghiện rượu, chứng tăng hồng cầu, suy tuyến giáp, bất sản tuỷ xương, xơ hoá tuỷ xương.

Giảm trong thiếu hụt sắt, hội chứng thalassemia và các bệnh hemoglobin khác, thiếu máu trong các bệnh mạn tính, thiếu máu nguyên hồng cầu (sideroblastic anemia), suy thận mạn tính, nhiễm độc chì.


Lượng Hb trung bình hồng cầu (mean corpuscular hemoglobin: MCH)

26-32 pg.

MHC tăng trong thiếu máu tăng sắc hồng cầu bình thường, chứng hồng cầu hình tròn di truyền nặng, sự có mặt của các yếu tố ngưng kết lạnh.

MCH giảm trong bắt đầu thiếu máu thiếu sắt, thiếu máu nói chung, thiếu máu đang tái tạo.


Nồng độ Hb trung bình hồng cầu (mean corpuscular hemoglobin concentration: MCHC)

32-36 g/ dL.

Trong thiếu máu tăng sắc hồng cầu bình thường, chứng hồng cầu hình tròn di truyền nặng, sự có mặt của các yếu tố ngưng kết lạnh.

Trong thiếu máu đang tái tạo, có thể bình thường hoặc giảm trong thiếu máu do giảm folate hoặc vitamin B12, xơ gan, nghiện rượu


Độ phân bố hồng cầu (red distribution width: RDW)

10-16,5%.

Độ phân bố hồng cầu RDW bình thường và:

MCV tăng, gặp trong: thiếu máu bất sản, trước bệnh bạch cầu.

MCV bình thường, gặp trong: thiếu máu trong các bệnh mạn tính, mất máu hoặc tan máu cấp tính, bệnh enzym hoặc bệnh hemoglobin không thiếu máu.

MCV giảm: thiếu máu trong các bệnh mạn tính, bệnh thalassemia dị hợp tử.

RDW tăng và:

MCV tăng: thiếu hụt vitamin B12, thiếu hụt folate, thiếu máu tan huyết do miễn dịch, ngưng kết lạnh, bệnh bạch cầu lympho mạn.

MCV bình thường: thiếu sắt giai đoạn sớm, thiếu hụt vitamin B12 giai đoạn sớm, thiếu hụt folate giai đoạn sớm, thiếu máu do bệnh globin.

Giảm MCV: thiếu sắt, sự phân mảnh hồng cầu, bệnh HbH, thalassemia.


Số lượng tiểu cấu (platelet count: Plt)

150-450 Giga/L.

Trong những rối loạn tăng sinh tuỷ xương: chứng tăng hồng cầu, bệnh bạch cầu dòng tuỷ mạn, chứng tăng tiểu cầu vô căn, xơ hoá tuỷ xương, sau chảy máu, sau phẫu thuật cắt bỏ lách, chứng tăng tiểu cầu dẫn đến các bệnh viêm.

Số lượng tiểu cầu trong máu giảm trong:

Giảm sản xuất: ức chế hoặc thay thế tuỷ xương, các chất hoá trị liệu, các thuốc khác, ví dụ: ethanol.
Tăng phá hủy hoặc loại bỏ: chứng phì đại lách, sự đông máu trong lòng mạch rải rác, các kháng thể tiểu cầu (ban xuất huyết do giảm tiểu cầu tự phát, sốt Dengue, ban xuất huyết sau truyền máu, giảm tiểu cầu do miễn dịch đồng loại ở trẻ sơ sinh, các thuốc: quinidin, cephalosporin.


Thể tích trung bình tiểu cầu (mean platelet volume: MPV)

6,5-11fL.

Trong bệnh tim mạch (sau nhồi máu cơ tim, sau tắc mạch não, đái tháo đường, tiền sản giật, hút thuốc lá, cắt lách, stress, chứng nhiễm độc do tuyến giáp, ...

Trong thiếu máu do bất sản, thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ, hoá trị liệu ung thư, bệnh bạch cầu cấp, lupus ban đỏ hệ thống, chứng tăng năng lách, giảm sản tủy xương, dầu cá, chứng tăng tiểu cầu hoạt động.


Khối tiểu cầu (plateletcrit: Pct)

0,1-0,5 %.

Tăng trong ung thư đại trực tràng.

Giảm trong nghiện rượu, nhiễm nội độc tố.


Độ phân bố tiểu cầu (platelet disrabution width: PDW)

6-18 %.

Trong ung thư phổi (PDW ở ung thư phổi tế bào nhỏ SCLC cao hơn ở ung thư phổi tế bào không nhỏ NSCLC), bệnh hồng cầu liềm, nhiễm khuẩn huyết gram dương, gram âm.
Giảm trong nghiện rượu.


Số lượng bạch cầu trung tính (neurophil count hoặc neutrophils: Neut)

2-6,9 Giga/ L.

Tăng trong các nhiễm khuẩn cấp, nhồi máu cơ tim cấp, stress, các khối u (neoplasms), bệnh bạch cầu dòng tuỷ.

Trong các trường hợp nhiễm virus, thiếu máu do bất sản, sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch, xạ trị.


Số lượng bạch cầu lympho (lymphocyte count hoặc lymphocytes: LYM)

0,6-3,4 Giga/ L.

Trong nhiễm khuẩn mạn, chứng tăng bạch cầu đơn nhân do nhiễm khuẩn và nhiễm virus khác, bệnh bạch cầu dòng lympho mạn, bệnh Hodgkin, viêm loét đại tràng, suy tuyến thượng thận, ban xuất huyết do giảm tiểu cầu tự phát ITP.

Giảm trong hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), ức chế tủy xương do các hoá chât trị liệu, thiếu máu bất sản, các khối u, các steroid, tăng chức năng vỏ thượng thận, các rối loạn thần kinh (bệnh xơ cứng rải rác, nhược cơ, hội chứng thần kinh ngoại biên do rối loạn tự miễn Guillain-Barré syndrome).


Tỷ lệ % bạch cầu trung tính (% neutrophils: NEUT%)

43-76 %.

Trong các nhiễm khuẩn cấp, nhồi máu cơ tim cấp, stress, các ung thư (neoplasms), bệnh bạch cầu dòng tuỷ.

Trong các nhiễm virus, thiếu máu bất sản, các thuốc ức chế miễn dịch, xạ trị .


Tỷ lệ % bạch cầu lympho (% lymphocytes: LYM%)

17-48%.

Tăng trong nhiễm khuẩn mạn, chứng tăng bạch cầu đơn nhân do nhiễm khuẩn và nhiễm virus khác, bệnh bạch cầu dòng lympho mạn, bệnh Hodgkin, viêm loét đại tràng, suy tuyến thượng thận, ban xuất huyết do giảm tiểu cầu tự phát ITP.

Giảm trong hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), ức chế tủy xương do các hoá chất trị liệu, thiếu máu bất sản, các ung thư, các steroid, tăng chức năng vỏ thượng thận, các rối loạn thần kinh (bệnh xơ cứng rải rác, nhược cơ, hội chứng thần kinh ngoại biên do rối loạn tự miễn Guillain-Barré syndrome)


Tỷ lệ % bạch cầu mono (% monocytes: MON%)

4-8%.

Tăng trong các trường hợp bệnh nhiễm virus, nhiễm ký sinh trùng, nhiễm khuẩn, các ung thư, viêm ruột, bệnh bạch cầu dòng monocyte, u lympho, u tuỷ, sarcoidosis, ...

Giảm trong các trường hợp thiếu máu do bất sản, bệnh bạch cầu dòng lympho, sử dụng glucocorticoid.


Tỷ lệ % bạch cầu ái toan (% eosinophils: EOS%)

0,1-7%.

Tăng trong các trường hợp ưhản ứng dị ứng như sốt, hen hoặc tăng nhạy cảm thuốc.

Giảm trong các trường hợp: sử dụng các thuốc corticosteroid.


Tỷ lệ % bạch cầu ái kiềm (% basophils: BASO%)

0,1-2,5%.

Trong các trường hợp: các rối loạn dị ứng.

Trong các trường hợp: sử dụng các thuốc corticosteroid, các phản ứng miễn dịch, nhiễm khuẩn cấp.


Số lượng bạch cầu mono (monocyte count hoặc monocytes: MON#)

0,0-0,9 Giga/ L.

Trong các bệnh nhiễm virus, nhiễm ký sinh trùng, nhiễm khuẩn, các khối u, viêm ruột, bệnh bạch cầu dòng monocyte, u lympho, u tuỷ.

Giảm trong thiếu máu do bất sản, bệnh bạch cầu dòng lympho, sử dụng glucocorticoid.


Số lượng bạch cầu ái toan (eosinophil count hoặc eosinophils: EOS#)

0,0-0,7 Giga/ L.


Tăng trong dị ứng, nhiễm ký sinh trùng (bệnh giun xoắn, bệnh nấm aspergillus, bệnh nang sán), bệnh phù thần kinh-mạch, các phản ứng thuốc, nhạy cảm warfarin, các bệnh mạch máu-collagen, hội chứng tăng bạch cầu ái toan cấp, viêm mũi ưa bạch cầu ái toan không do dị ứng, các rối loạn tăng sản tuỷ (u bạch huyết Hodgkin, xạ trị,...

Giảm trong sử dụng các thuốc corticosteroid.


Số lượng bạch cầu ưa base (basophil count hoặc basophils: BASO)

0,0-0,2 Giga/ L.

Tăng trong bệnh bạch cầu, viêm, chứng đa hồng cầu, Hodgkin's, thiếu máu tan máu, sau cắt lách, dị sản tuỷ xương, chứng phù niêm.

Giảm trong stress, phản ứng quá mẫn, các steroid, thai nghén, cường giáp, sau xạ trị.


Theo Bác sĩ đa khoa
http://alobacsi.com/

songchungvoi_HIV
06-05-2015, 16:29
Kết quả xét nghiệm ure chênh lệch, có sao khôngThứ tư, 06/05/2015 10:48

Chào BS Thu Cúc,

Cháu là nam có thắc mắc muốn nhờ BS tư vấn. Cháu đi xét nghiệm ure va creatimin là: creatimin: 1.2 mg/dg(bt 0,7 - 1.5) ure: 38mg/dg (bt 15 - 45). Xin hỏi cháu có bị sao không ạ. Cháu biết bt ure la 25 - 30 thôi, sao chỉ số bt ở bênh viện em khám lại chênh lệch. Xin BS tư vấn giúp cháu. Xin cảm ơn BS.
http://images.alobacsi.vn/ThumbImages/Images/Uploaded/Share/2015/05/06/xetnghiemmau_130.jpg
Chào bạn,

Kết quả xét nghiệm máu cho thấy chức năng thận của bạn bình thường. Tùy vào những phòng xét nghiệm khác nhau mà có sự chênh lệch khác nhau nên bạn không cần quá lo lắng.


Ure máu tăng có thể do tình trạng thiếu nước, bạn nên uống khoảng 2 lít nước mỗi ngày để có thể cung cấp nước cho cơ thể.
http://alobacsi.com/

songchungvoi_HIV
06-05-2015, 16:35
Kết quả xét nghiệm máu trong "ngày đèn đỏ" có chính xác không?Thứ tư, 06/05/2015 15:21
Kết quả xét nghiệm máu trong "ngày đèn đỏ" còn tùy thuộc vào hình thức xét nghiệm mà bạn thực hiện, chuyên sâu về hormone hay xét nghiệm máu thông thường.Thưa bác sĩ, vừa rồi, trong những ngày có kinh nguyệt, em bị sốt, phải nhập viện. Các bác sĩ ở đây vẫn tiến hành xét nghiệm máu như bình thường. Tuy nhiên, em nghe nói xét nghiệm máu trong ngày có "đnè đỏ" thì kết quả không chính xác lắm vì homrone không ổn định. Bác sĩ cho em hỏi, sự thật thì có nên làm xét nghiệm máu trong "ngày đèn đỏ" hay không? Ngoài ra, em muốn hỏi thêm là em uống thuốc nội tiết trong cả những ngày có kinh nguyệt thì có ảnh hưởng gì không? Em xin cảm ơn bác sĩ! (Nguyên Lương)


Bạn Nguyên Lương thân mến,




Thắc mắc của bạn cũng là thắc mắc của rất nhiều chị em, đặc biệt là những người luôn quan tâm tới sức khỏe của mình. Thực tế, kinh nguyệt là một hoạt động sinh lý bình thường của người phụ nữ và nó chịu ảnh hưởng chủ yếu của các hormone estradiol và progesteron. Kinh nguyệt hình thành là do niêm mạc tử cung bong ra, tạo thành máu chảy ra ngoài âm đạo.




http://images.alobacsi.vn/Images/Uploaded/Share/2015/05/06/Ket-qua-xet-nghiem-mau-trong-ngay-den-do-co-chinh-xac-khong_1.jpgKết quả xét nghiệm máu trong "ngày đèn đỏ" còn tùy thuộc vào hình thức xét nghiệm mà bạn thực hiện. Ảnh minh họa





Chính vì vậy, nếu bạn làm các xét nghiệm máu thông thường như: công thức máu, glucose máu, urê máu, creatinin, lipid, men gan... không phải là xét nghiệm máu liên quan đến nội tiết sinh dục thì kết quả không bị ảnh hưởng nhiều. Nếu trong trường hợp cần thực hiện xét nghiệm máu để chẩn đoán bệnh kịp thời thì kết quả xét nghiệm máu đó vẫn có thể chấp nhận được.




Trong trường hợp bạn cần làm các xét nghiệm chuyên sâu về hormon thì tốt nhất nên đợi sau khi sạch kinh hãy làm.




Thuốc nội tiết là một trong những loại thuốc được bác sĩ khuyến cáo không nên uống trong những ngày có kinh nguyệt. Vào những ngày này, cơ thể có thể bị mất cân bằng nội tiết tố, vậy nên nếu dùng thuốc nội tiết tố sẽ khiến cho tình trạng rối loạn nội tiết trở nên trầm trọng hơn, đe dọa sức khỏe sinh sản của người phụ nữ.


Các loại thuốc nội tiết thường chứa estrogen và progesterone. Các loại thuốc có chứa androgen có thể làm giảm kinh nguyệt, gây ra tình trạng kinh nguyệt không đều,… Còn các loại thuốc có chứa progesterone lại có khả năng gây chảy máu âm đạo và đau vú.




Bởi vậy, bạn cần lưu ý và hỏi ý kiến bác sĩ trực tiếp điều trị cho mình để biết có nên uống thuốc này trong những ngày có kinh nguyệt hay không.




Chúc bạn vui khỏe!


Theo BS Hoa Hồng - Trí thức trẻ

songchungvoi_HIV
03-11-2015, 15:24
Chỉ số xét nghiệm Gama GT: 362 là như thế nào thưa bác sĩ?
Thứ ba, 03/11/2015 13:18 Ba tôi đi xét nghiệm về có kết quả như sau: Gama GT: 362, và trong kết luận có câu là "vài hạch vùng rốn gan". Bác sĩ ơi, ba tôi bị bệnh gì vậy ạ?
Thưa bác sĩ,


Ba tôi đi xét nghiệm về có kết quả như sau: Gama GT: 362, và trong kết luận có câu là "vài hạch vùng rốn gan". Nhờ bác sĩ giải thích giúp tôi rõ hơn về 2 ý trên nghĩa là thế nào? Cám ơn bác sĩ nhiều!

(Trương Minh Thiện - tmthienabc@gmail.com - Long Xuyên - An giang)

http://Images.alobacsi.vn/Images/Uploaded/Share/2015/11/03/856bs4.jpg (http://Images.alobacsi.vn/Images/Uploaded/Share/2015/11/03/856bs4.jpg)
Ảnh minh họa

Chào em,

Tôi không khám bệnh cho ba em và chỉ có 2 xét nghiệm này thì dự đoán của tôi là:

- Ba em bị lao hạch hoặc bị ung thư hạch hoặc là hạch viêm lành tính.

- Gan hoặc đường mật của ba em có vấn đề bất thường, chưa rõ là gì.

BS.CK2 Trần Ngọc Lưu Phương
Trưởng đơn vị Tiêu hóa can thiệp - BV Nguyễn Tri Phương

songchungvoi_HIV
19-11-2015, 14:25
Xét nghiệm công thức máu
Cập nhật 10:59 ngày 19/11/2015

SKĐS - Là xét nghiệm dùng để tính số lượng tế bào của máu và là một trong những xét nghiệm được thực hiện nhiều nhất.
http://skds2.vcmedia.vn/zoom/194_124/2015/xet-nghiem-cong-thuc-mau-va-y-nghia-cua-tung-chi-so-1444189765952.jpg


Công dụng



Xét nghiệm máu có thể là một phần của cuộc khám sức khỏe định kỳ hoặc dùng để tầm soát, hoặc để theo dõi một số biện pháp điều trị nào đó. Nó cũng được thực hiện để đánh giá dựa trên các triệu chứng của bệnh nhân. Chẳng hạn như số lượng bạch cầu tăng có thể là dấu hiệu báo động có một tình trạng nhiễm trùng ở đâu đó trong cơ thể, hoặc có thể là dấu hiệu của một bệnh ác tính nào đó. Số lượng bạch cầu giảm có thể gợi ý một bất thường về tủy xương hoặc liên quan đến một số thuốc điều trị, như các thuốc hóa trị.



Hay số lượng hồng cầu giảm hoặc hemoglobin giảm có thể gợi ý đến một tình trạng thiếu máu do nhiều nguyên nhân khác nhau. Những nguyên nhân gây tăng số lượng hồng cầu hay hemoglobin có thể xảy ra bao gồm những bệnh về tủy xương hoặc khi nồng độ oxy trong máu giảm.



Số lượng tiểu cầu giảm có thể là do chảy máu kéo dài hoặc do một số bệnh khác. Ngược lại, số lượng tiểu cầu tăng có thể gợi ý đến một bất thường của tủy xương hoặc một tình trạng viêm nặng.



Chuẩn bị



Không ăn trước khi xét nghiệm máu.



Bác sĩ sẽ làm gì?



Xét nghiệm công thức máu được thực hiện bằng cách lấy một vài millilit máu trực tiếp từ tĩnh mạch của bệnh nhân thông qua kim tiêm. Mẫu máu sau khi lấy sẽ được gửi đến phòng xét nghiệm để phân tích. Tại đây, các phép tính sẽ được thực hiện bởi một loại máy đặc biệt có khả năng phân tích những thành phần khác nhau của máu trong vòng chưa đến một phút.



Các chỉ số của công thức máu

Các chỉ số trung bình trong một thể tích máu của công thức máu ở một người bình thường là:
• Số lượng bạch cầu: 4.300-10.800 tế bào/mm3.

• Số lượng hồng cầu: 4,2 - 5,9 triệu tế bào/cm3.
• Số lượng tiểu cầu: 150.000 - 400.000/cm3.
Nếu các chỉ số vượt ra ngoài khung trên là bất thường.


http://suckhoedoisong.vn/giai-thich-cac-xet-nghiem/xet-nghiem-cong-thuc-mau-20151007105901932.htm

songchungvoi_HIV
01-12-2015, 17:40
Không nên uống thuốc trước khi đi xét nghiệm
Thứ ba, 01/12/2015 10:48 Nhiều người do không để ý nên trước khi đi làm xét nghiệm vẫn dùng thuốc theo thói quen mà không biết rằng việc dùng thuốc như thế có thể làm sai lệch kết quả xét nghiệm. Nhiều người do không để ý nên trước khi đi làm xét nghiệm (http://alobacsi.com/thuoc/khong-nen-uong-thuoc-truoc-khi-di-xet-nghiem-a2015092107373593c168.htm) vẫn dùng thuốc theo thói quen mà không biết rằng việc dùng thuốc như thế có thể làm sai lệch kết quả xét nghiệm, hậu quả là việc điều trị bệnh không có kết quả, thậm chí ảnh hưởng xấu tới sức khỏe.

Có những xét nghiệm chỉ cho kết quả chính xác khi người bệnh nhịn đói 4-6 giờ trước khi làm xét nghiệm hoặc không ăn sáng sau một đêm ngủ dậy. Do sau khi ăn, chất dinh dưỡng sẽ chuyển hóa thành đường glucose để ruột hấp thụ và biến đổi năng lượng nuôi cơ thể.

Khi đó, lượng đường hoặc mỡ trong máu tăng lên rất cao, nếu tiến hành xét nghiệm, kết quả thu được sẽ không chính xác. Không chỉ nhịn đói, người làm xét nghiệm cũng cần tránh sử dụng các chất kích thích (thuốc lá, cà phê...) vài giờ trước khi lấy máu để có kết quả chẩn đoán bệnh chính xác. Tuy nhiên, không phải bất kỳ xét nghiệm máu nào cũng cần nhịn đói.

Chỉ một số bệnh cần kiểm tra đường huyết (http://alobacsi.com/noi-tiet-tieu-duong/nen-kiem-tra-duong-huyet-vao-tuan-thu-may-cua-thai-ky-q25402c177.htm)

thì phải nhịn đói khi xét nghiệm: bệnh liên quan đến đường và mỡ (đái tháo đường), bệnh về tim mạch (mỡ máu...), bệnh về gan mật. Còn lại những xét nghiệm bệnh khác (khoảng 300 xét nghiệm) như HIV, suy thận, cường giáp, Alzheimer (mất trí nhớ ở người già)..., không cần nhịn đói.

Không nên dùng thuốc khi đã có kế hoạch đi làm xét nghiệm vì thuốc có thể ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm. Nếu đang dùng loại thuốc gì, phải thông báo cho thầy thuốc. Những thuốc có thể làm tăng amylase máu bao gồm: asparaginase, aspirin, thuốc cholinergic, corticosteroids, indomethacin, thuốc lợi tiểu thiazide, methyldopa, thuốc gây nghiện (codein, morphin), thuốc ngừa thai uống và pentazocin.

Ở trẻ em, cần phải chuẩn bị tâm lý cho trẻ thật đầy đủ trước khi tiến hành xét nghiệm hay bất kỳ thủ thuật nào, tùy thuộc vào lứa tuổi của trẻ, trẻ đã trải qua xét nghiệm lần nào chưa và mức độ tin tưởng của trẻ.

Theo DS Nga Anh - Sức Khỏe và Đời Sống

songchungvoi_HIV
18-01-2016, 21:10
Chỉ số hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu của em đều cao, AloBacsi?
Thứ hai, 18/01/2016 20:02Xin bác sĩ tư vấn, con vừa đi khám có được xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi. Con thấy chỉ số hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu đều cao (lần lượt là 6.79H 10^12/l , 9.7H 10^9/l , 438H 10^9/l ). Xin bác sĩ tư vấn.
(Trần Thế Hiển - jodhenzll1995@gmail.com) BS Cao Thị Lan Hương:


http://Images.alobacsi.vn/Images/Uploaded/Share/2016/01/18/benhdahongcau2.jpg (http://Images.alobacsi.vn/Images/Uploaded/Share/2016/01/18/benhdahongcau2.jpg)Hình minh họa. Nguồn Internet



Chào em,

Như vậy, số lượng hồng cầu (http://alobacsi.com/benh-thuong-gap/huyet-hoc/hong-cau-thieu-hong-cau-thua-a2015010309344412c191.htm) và tiểu cầu (http://alobacsi.com/benh-thuong-gap/huyet-hoc/hong-cau-thieu-hong-cau-thua-a2015010309344412c191.htm)trong máu em cao hơn mức bình thường, còn số lượng bạch cầu nếu là 9.7 K/uL thì là trong giới hạn bình thường.

Em có bất thường về máu, nhưng là bệnh gì thì BS cần phải đánh giá toàn bộ các chỉ số còn lại trong công thức máu, nó biểu hiện tỉ lệ phân bố, kích thước, hình dạng... của tế bào máu (http://alobacsi.com/benh-thuong-gap/huyet-hoc/hong-cau-thieu-hong-cau-thua-a2015010309344412c191.htm) và có thể làm thêm một số xét nghiệm liên quan mới định được bệnh.

Em nên khám chuyên khoa huyết học hoặc BV Truyền máu huyết học (Phạm Viết Chánh, TPHCM) để được kiểm tra kỹ, em nhé.

Chúc em vui, khỏe.
http://alobacsi.com/huyet-hoc/chi-so-hong-cau-bach-cau-tieu-cau-cua-em-deu-cao-alobacsi-q74371c191.htm

songchungvoi_HIV
27-01-2016, 12:46
Xét nghiệm Anti TPO dùng trong chẩn đoán bệnh gì?Thứ ba, 26/01/2016 19:46Hỏi bác sĩ, kết quả xét nghiệm anti-pto-770,7 iu/ml là như thế nào thưa bác sĩ?

(Trần Thị Đào - Đà Nẵng)BS Trần Thị Thu Cúc:





http://Images.alobacsi.vn/Images/Uploaded/Share/2016/01/26/b1fAntiTPO.jpg (http://Images.alobacsi.vn/Images/Uploaded/Share/2016/01/26/b1fAntiTPO.jpg)
Hình minh họa. Nguồn Internet



Chào em,




Tôi không rõ em có viết nhầm tên xét nghiệm hay không, không có xét nghiệm Anti PTO mà chỉ có xét nghiệm Anti TPO (http://alobacsi.com/noi-tiet-tieu-duong/ket-qua-xet-nghiem-anti-tpo-cao-lieu-co-mac-benh-tuyen-giap-q64930c177.htm) (anti thyroid peroxidase antibodies) là tự kháng thể kháng tuyến giáp, xét nghiệm (http://alobacsi.com/noi-tiet-tieu-duong/ket-qua-xet-nghiem-anti-tpo-cao-lieu-co-mac-benh-tuyen-giap-q64930c177.htm)này tăng cao trong bệnh lý tự miễn của tuyến giáp như Basedow và viêm giáp Hashimoto.

Tôi không rõ tại sao em thực hiện xét nghiệm này, nhưng theo tôi với kết quả này bạn nên đến khám BS Nội tiết em nhé.

Thân ái,
http://alobacsi.com/noi-tiet-tieu-duong/xet-nghiem-anti-tpo-dung-trong-chan-doan-benh-gi-q74790c177.htm

songchungvoi_HIV
29-02-2016, 19:28
Giảm tiểu cầu và hồng cầu tăng, có nguy hiểm không Bacsi?Thứ hai, 29/02/2016 17:26Bác sĩ cho em hỏi, hôm nay em có đi xét nghiệm máu, em thấy tiểu cầu giảm, còn hồng cầu tăng 5,08 và mấy cái khác em thấy âm tính. Bác sĩ cho em hỏi vậy là em bị bệnh gì ạ? Em xin cám ơn.

(Nguyễn Tấn Đạt)AloBacsi trả lời:


http://Images.alobacsi.vn/Images/Uploaded/Share/2016/02/29/a6atieu-cau.jpg (http://Images.alobacsi.vn/Images/Uploaded/Share/2016/02/29/a6atieu-cau.jpg)
Hình minh họa. Nguồn Internet


Chào em,

Giảm nhẹ số lượng tiểu cầu (http://alobacsi.com/huyet-hoc/trieu-chung-nhan-biet-benh-giam-tieu-cau-q52101c191.htm)+ tăng nhẹ số hồng cầu có thể do nhiều nguyên nhân, như nhiễm siêu vi, bệnh lý của tủy xương, bệnh của lách, bệnh của gan... Do vậy BS cần phải khám và xem xét các xét nghiệm khác mới định được nguyên nhân là gì.

Tốt hơn hết em nên đến BV Truyền máu huyết học để kiểm tra lại và tìm ra nguyên nhân.

Thân,
http://alobacsi.com/huyet-hoc/giam-tieu-cau-va-hong-cau-tang-co-nguy-hiem-khong-alobacsi-q76533c191.htm

songchungvoi_HIV
09-03-2016, 13:12
Chỉ số RDW là 42.7 trong xét nghiệm máu, em có bị mắc bệnh gì không?Thứ ba, 08/03/2016 18:30Khi xét nghiệm máu, em nhận thấy: chỉ số RDW là 42.7 và chỉ số PCT đều cao hơn mức bình thường. Em rất lo lắng, không biết mình có khả năng mắc bệnh gì hay không. Em rất mong bác sĩ giải đáp thắc mắc giúp em. Em cảm ơn.

(Ngo Nhung - nguyentran…@icloud.com)BS Cao Thị Lan Hương:


http://Images.alobacsi.vn/Images/Uploaded/Share/2016/03/08/2d9xetnghiemmaubetahcgcobietchinhxactuoithai114487 70348.jpg (http://Images.alobacsi.vn/Images/Uploaded/Share/2016/03/08/2d9xetnghiemmaubetahcgcobietchinhxactuoithai114487 70348.jpg)
Hình minh họa. Nguồn Internet


Chào em,

RDW là độ phân bố hồng cầu (http://alobacsi.com/huyet-hoc/giam-tieu-cau-va-hong-cau-tang-co-nguy-hiem-khong-alobacsi-q76533c191.htm) (red distribution width), khi chỉ số này tăng cho thấy tế bào hồng (http://alobacsi.com/huyet-hoc/giam-tieu-cau-va-hong-cau-tang-co-nguy-hiem-khong-alobacsi-q76533c191.htm)cầu to nhỏ không đều, thường là có thiếu máu. Còn chỉ số PLT là số lượng tiểu cầu, có thể tăng nhẹ ở người bình thường, hay tăng tiểu cầu tiên phát, tăng tiểu cầu thứ phát.

BS cần phải có đầy đủ tất cả các xét nghiệm của em, cũng như qua thăm khám ban đầu mới kết luận được bệnh. Nếu lo lắng về tình trạng của mình, em nên khám tại BV Truyền máu huyết học để rõ hơn.

Thân ái,
http://alobacsi.com/xet-nghiem/chi-so-rdw-la-427-trong-xet-nghiem-mau-em-co-bi-mac-benh-gi-khong-q76654c263.htm

songchungvoi_HIV
17-03-2016, 13:56
Nhờ bác sĩ xem kết quả xét nghiệm phân tích máu hộ tôi với?Thứ năm, 17/03/2016 11:34Em đang bầu ở tuần thứ 18. Em làm xét nghiệm tổng phân tích máu thì có mấy chỉ số như này:

- Số lượng bạch cầu: 12,0 giga/l
- Số lượng bạch cầu trung tính: 8,98 Giga/L
- Bạch cầu: 500 Leu / Ul 3+ Âm tính (Cao)
- Keton: 15mg /dL 1+ mg/dL (âm tính) Cao
- Axit Ascorbic: 40mg / dl 3+ (âm tính) CAo

Em không hiểu vì sao kết quả của em ghi là âm tính mà lại nói CAo ạ? Xin bác sĩ tư vấn giúp em các kết quả trên với ạ? Liệu có mắc bệnh viêm nhiễm hay tiểu đường trong thai kì không? Em cảm ơn.

(Nguyễn Thị Hạnh - nguyenhanh…@gmail.com)BS Trần Thị Thu Cúc:

http://Images.alobacsi.vn/Images/Uploaded/Share/2016/03/17/9ccPhathienungthuquaxetnghiemmau1.jpg (http://Images.alobacsi.vn/Images/Uploaded/Share/2016/03/17/9ccPhathienungthuquaxetnghiemmau1.jpg)
Hình minh họa. Nguồn Internet


Chào bạn,


Với kết quả tổng phân tích nước tiểu (http://alobacsi.com/benh-thuong-gap/huyet-hoc/xet-nghiem-cong-thuc-mau-va-y-nghia-cua-tung-chi-so-a20150130111210368c191.htm) như trên có bạch cầu trong nước tiểu có hai khả năng xảy ra hoặc bạn có nhiễm trùng tiểu thật sự hoặc kết quả sai lệch do lấy mẫu nước tiểu không đúng. Nếu có triệu chứng rối loạn đi tiểu như tiểu đau, gắt buốt, tiểu lắt nhắt…

Bạn có thể đến khám BS chuyên khoa Thận tiết niệu để được chẩn đoán và điều trị bạn nhé.

Thân ái,
AloBacsi.vn

songchungvoi_HIV
22-03-2016, 13:47
Chỉ số bạch cầu là 11.650 có nguy hiểm không Bác Sĩ ơi?Thứ ba, 22/03/2016 09:47Chào bác sĩ, em đang có bầu được hơn 8 tuần, lúc 6 - 7 tuần em bị sốt viêm họng mấy ngày đầu, rồi bị ho nhiều mất 2 tuần. Em sốt ruột nay em đi xét nghiệm máu xem có bị virus, nhiễm trùng gì không, em thấy ghi số lượng bạch cầu 11.650 mà chỉ số bình thường là 6.000 - 8.000. Bác sĩ lại nói là tất cả bình thường.

Vậy bác sĩ tư vấn giúp em chỉ số đó là bình thường hay bất thường, em có nên đi khám lại không vì người em cứ mệt như bị cảm. Em cám ơn bác sĩ nhiều ạ.

(Nguyễn Thu Phương - 28 tuổi - Nam Định)BS Trần Thị Thu Cúc:


http://Images.alobacsi.vn/Images/Uploaded/Share/2016/03/22/3c8bach-cau.jpg (http://Images.alobacsi.vn/Images/Uploaded/Share/2016/03/22/3c8bach-cau.jpg)
Hình minh họa. Nguồn Internet


Chào em,

Với chỉ số bạch cầu (http://alobacsi.com/huyet-hoc/chi-so-hong-cau-bach-cau-tieu-cau-cua-em-deu-cao-alobacsi-q74371c191.htm) như trên thì cao hơn bình thường, tuy nhiên còn tùy vào thành phần các loại bạch cầu mới có thể hướng đến nhiễm trùng hay nhiễm siêu vi. Nếu vẫn chưa khỏe hẳn em nên đến BV để kiểm tra lại em nhé.

Thân ái,

http://AloBacsi.vn

songchungvoi_HIV
23-03-2016, 14:51
Nhờ bác Sĩ xem giùm tôi kết quả xét nghiệm?

Thứ tư, 23/03/2016 13:34
Vừa rồi tôi đi xét nghiệm, kết quả như sau: AST: 38; ALT: 24; GGT: 128. Xin hỏi gan tôi có bệnh gì không?





Chào AloBacsi, Tôi 63 tuổi, cân nặng: 49 kg, chiều cao 1. 58 m. Vừa rồi tôi đi xét nghiệm, kết quả như sau:

AST: 38
ALT: 24
GGT: 128

Xin hỏi gan tôi có bệnh gì không? Cảm ơn BS rất nhiều!


(N. T. Hương - 63 tuổi, Cần Thơ)





http://Images.alobacsi.vn/Images/Uploaded/Share/2016/03/23/ffdxet2.jpg (http://Images.alobacsi.vn/Images/Uploaded/Share/2016/03/23/ffdxet2.jpg)
Ảnh minh họa


Chào bạn,

Với kết quả của bạn, men gan AST và ALT là bình thường, GGT là hơi cao. Nguyên nhân thì rất nhiều:


- Nhiễm vi rút viêm gan B, C




- Bệnh sỏi mật

- Tiểu đường

- Rối loạn mỡ máu (cô không bị béo phì theo chiều cao và cân nặng của cô nhưng vẫn có thể bị rối loạn mỡ máu)

- Do tác dụng phụ của một số loại thuốc.



BS.CK2 Trần Ngọc Lưu Phương
Trưởng đơn vị Tiêu hóa can thiệp - BV Nguyễn Tri Phương

songchungvoi_HIV
27-03-2016, 17:01
Những điều cần biết về xét nghiệm công thức máu
Chủ Nhật 27/3/2016 04:55:04 PM


SKĐS - Máu là chất lỏng đặc biệt cung cấp dinh dưỡng và oxy tới nhiều cơ quan, cơ và mô của cơ thể. Nó cũng vận chuyển các chất thải và carbon dioxid ra khỏi cơ thể.



http://Images.alobacsi.vn/Images/Uploaded/Share/2016/03/23/ffdxet2.jpg
Ảnh minh họa



Máu là chất lỏng đặc biệt cung cấp dinh dưỡng và oxy tới nhiều cơ quan, cơ và mô của cơ thể. Nó cũng vận chuyển các chất thải và carbon dioxid ra khỏi cơ thể. Máu được tạo thành từ các tế bào máu và huyết tương. Có 3 loại tế bào máu: hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu. Huyết tương tạo ra 55% dịch máu trong khi tế bào máu tạo ra 45% còn lại. Huyết tương chứa các tế bào máu, tiểu cầu, protein, glucose, khoáng chất, hormon và carbon dioxid.


Các xét nghiệm máu là công cụ chẩn đoán bệnh rất hữu ích. Có một số loại xét nghiệm máu khác nhau. Khi xét nghiệm, một lượng nhỏ máu được lấy từ cơ thể ra qua kim tiêm và kiểm tra dưới kính hiển vi hoặc được xét nghiệm với hóa chất. Tăng hoặc giảm số lượng hoặc thể tích các thành phần của máu và những thay đổi về hình dạng hoặc kích thước đều cảnh báo những bất thường.


Xét nghiệm công thức máu



Xét nghiệm công thức máu là một trong những xét nghiệm máu phổ biến nhất. Nó cung cấp thông tin về các tế bào máu. Xét nghiệm này được sử dụng để đánh giá tình trạng sức khỏe chung. Nó giúp phát hiện các bệnh và rối loạn về máu. Số lượng tế bào máu cao hoặc thấp đều là dấu hiệu của bệnh như thiếu máu, nhiễm trùng, rối loạn đông máu, ung thư máu, rối loạn hệ miễn dịch.


Khi nào cần xét nghiệm máu?



Xét nghiệm công thức máu thường là một phần của khám sức khỏe định kỳ. Nó cũng thường được chỉ định khi nghi ngờ thiếu máu, dị ứng, nhiễm trùng hoặc rối loạn chảy máu. Nó cũng được chỉ định trước khi phẫu thuật và trong điều trị ung thư để theo dõi quá trình điều trị.


Các thông số được xét nghiệm là số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu, hemoglobin, hematocrit hoặc thể tích hồng cầu và các chỉ số tế bào hồng cầu.


Đọc công thức máu toàn phần:



1. Hồng cầu



Đây là những tế bào có nhiều nhất trong máu, chúng chứa hemoglobin, protein chứa sắt, mang ôxy. Nó đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì hình dạng của hồng cầu.


- Số lượng hồng cầu cho biết bạn có bao nhiêu tế bào hồng cầu.


- Hematocrit hoặc thể tích hồng cầu: Là tỷ lệ thể tích máu toàn phần chứa hồng cầu. Nó có thể bị thay đổi theo độ cao và hút thuốc nhiều.


- Thể tích trung bình của hồng cầu là kích thước trung bình của tế bào hồng cầu. Dựa trên thông số hồng cầu, thiếu máu được phân loại thành thiếu máu tế bào nhỏ, thiếu máu đẳng sắc và thiếu máu tế bào lớn.


- Hemoglobin trung bình trong hồng cầu là số lượng trung bình hemoglobin mang khí oxy trong tế bào hồng cầu.


- Hàm lượng hemoglobin trung bình trong hồng cầu là hàm lượng hemoglobin trung bình trong tế bào hồng cầu.


- Kích thước chuẩn của hồng cầu là khoảng 6-8μm.


2. Bạch cầu



Bạch cầu tạo thành một phần hệ miễn dịch của cơ thể và giúp bảo vệ cơ thể chống lại nhiễm trùng. Bạch cầu bao gồm các loại: bạch cầu trung tính, bạch cầu ái toan, bạch cầu ái kiềm, bạch cầu đơn nhân và tế bào lympho.


Số lượng bạch cầu: đếm số bạch cầu trong máu.


3. Tiểu cầu



Đây là những tế bào máu giúp máu đông


- Số lượng tiểu cầu: là đếm số tiểu cầu trong máu.


- Thể tích tiểu cầu trung bình là đo kích thước trung bình của tiểu cầu.


BS Tuyết Mai
(Theo THS)

songchungvoi_HIV
29-03-2016, 18:25
Hỏi: Chỉ số bạch cầu là 11.650 có nguy hiểm không AloBacsi? - Huyết học 29/03/2016 18:10


Chào bác sĩ, em đang có bầu được hơn 8 tuần, lúc 6 - 7 tuần em bị sốt viêm họng mấy ngày đầu, rồi bị ho nhiều mất 2 tuần. Em sốt ruột nay em đi xét nghiệm máu xem có bị virus, nhiễm trùng gì không, em thấy ghi số lượng bạch cầu 11.650 mà chỉ số bình thường là 6.000 - 8.000. Bác sĩ lại nói là tất cả bình thường. Vậy bác sĩ tư vấn giúp em chỉ số đó là bình thường hay bất thường, em có nên đi khám lại không vì người em cứ mệt như bị cảm. Em cám ơn bác sĩ nhiều ạ.

Nguyễn Thu Phương - 28 tuổi - Nam Định - 12:48 29/03/2016)
Trả lời:
( BS Trần Thị Thu Cúc: - 12:48:05 29/03/2016)




http://Images.alobacsi.vn/Images/Uploaded/Share/2016/03/22/3c8bach-cau.jpg
Hình minh họa. Nguồn Internet





Chào em,

Với chỉ số bạch cầu như trên thì cao hơn bình thường, tuy nhiên còn tùy vào thành phần các loại bạch cầu mới có thể hướng đến nhiễm trùng hay nhiễm siêu vi. Nếu vẫn chưa khỏe hẳn em nên đến BV để kiểm tra lại em nhé.

Thân ái,

http://doisongkhoe.com/chi-so-bach-cau-la-11-650-co-nguy-hiem-khong-alobacsi-109565.faq

songchungvoi_HIV
27-08-2016, 10:55
Thứ bảy, 27/08/2016 07:49
Xét nghiệm máu tổng quát gồm những gì?Nghe nói có rất nhiều danh mục bệnh đối với kết quả xét nghiệm này và có giá tương thích. Xin tư vấn cụ thể cho tôi. Tôi rất lo. Xin cảm ơn



Chào AloBacsi,

Tôi muốn đi xét nghiệm máu. Nghe nói có rất nhiều danh mục bệnh đối với kết quả xét nghiệm này và có giá tương thích. Chị gái tôi rất nói rằng, nếu không biết chắc chắn loại nào cần xét nghiệm thì sợ bị bệnh viện/ phòng khám “vẽ thêm” để lấy tiền. Xin tư vấn cụ thể cho tôi. Tôi rất lo. Xin cảm ơn.


(Trịnh Minh Quang - Lâm Đồng)


Chào bạn Trịnh Minh Quang,Thông thường, trước khi lấy máu làm kết quả xét nghiệm, tất cả bệnh nhân được yêu cầu thăm khám bởi bác sĩ để đánh giá tình trạng bệnh và tư vấn các triệu chứng nhằm không bỏ qua bệnh. Với những chẩn đoán ban đầu như thế, bệnh nhân sẽ được chỉ định làm các xét nghiệm và danh mục cần thiết nhằm tìm chính xác bệnh và đỡ công sức, chi phí.
http://images.alobacsi.vn/Images/Uploaded/Share/2016/07/25/36djhgv.jpg (http://images.alobacsi.vn/Images/Uploaded/Share/2016/07/25/36djhgv.jpg)Hình minh họa. Nguồn Internet

Dưới đây là một vài danh mục, bạn có thể tham khảo:
1. Công thức máu
Nhằm xác định định lượng các thành phần của máu (hồng cầu, bạch cầu..) và một số tính chất của chúng (ví dụ như độ lớn, lượng hêmôglôbin) trong mẫu thử máu thường lấy ra từ mạch máu gần khuỷu tay. Nó cho ta biết cơ thể có gì bất thường không: bị nhiễm trùng, bệnh ung thư máu… Ngoài số lượng hồng cầu, bạch cầu, người ta còn đếm số lượng bạch cầu trung tính và bạch huyết bào.
2. Đường máu
Xét nghiệm này giúp xác định nồng độ đường trong máu (nhằm xác định nguy cơ mắc bệnh tiểu đường). Việc lấy máu phải được thực hiện sau ít nhất 8 giờ nhịn đói. Chế độ ăn những ngày trước khi làm thử nghiệm phải bình thường. Không được hút thuốc trước khi lấy máu.
3. Xét nghiệm mỡ máu
Nhằm đo hàm lượng cholesterol và triglycerid, trong đó có lượng cholesterol toàn phần, LDL (cholesterol xấu) và HDL (cholesterol tốt).
Xét nghiệm này giúp chẩn đoán tăng cholesterol máu được đặt ra nếu hàm lượng chất này trong máu cao hơn 2,50 g/l. Triglycerid được coi là cao nếu tăng quá 2 g/l.


4. Men gan
Đó là các men alanine amino transferase (ALAT hoặc SGPT) và men aspartate amino transferase (ASAT hoặc SGOT). Những thông số này cho phép chẩn đoán bệnh ở gan (do virus, rượu hoặc ung thư), tuy nhiên nồng độ các men này cũng tăng ở bệnh viêm tuyến tụy hoặc nhồi máu cơ tim.
5. Xét nghiệm cơ bản nước tiểu
Xét nghiệm này cho thông tin không chỉ về hoạt động của thận, mà qua đó còn biết về hoạt động của các bộ phận khác (ví dụ gan và tụy). Nó cũng cho biết trong hệ thống bài tiết nước tiểu có viêm nhiễm không.
Ngoài ra còn một số xét nghiệm nên làm định kỳ như: xét nghiệm kiểm tra chức năng thận, kiểm tra axit uric, các xét nghiệm chẩn đoán ung thư sớm…
Bạn có thể tham khảo bảng giá xét nghiệm máu tổng quát tại Viện Pasteur TPHCM:



<tbody>
STT

TÊN LOẠI XÉT NGHIỆM

GIÁ (VNĐ)



KIỂM TRA TỔNG QUÁT



1

Huyết đồ

60.000



2

VS

20.000



3

Đường huyết

25.000



4

Cholesterol TP

25.000



5

Triglyceride

25.000



6

Urée

30.000



7

Creatinine

25.000



8

A Uric

25.000



9

SGOT, SGPT

40.000



10

Tổng phân tích nước tiểu

50.000



KIỂM TRA BỆNH TIỂU ĐƯỜNG



1

Đường huyết

25.000



2

Đường niệu

15.000



3

HbA1C

100.000



KIỂM TRA ĐIỆN GIẢI ĐỒ



1

Ion Na+, K+, C1–

65.000



2

Ion Ca2+/máu

25.000



KIỂM TRA MỠ MÁU



1

Cholesterol

25.000



2

Chol LDL

25.000



3

Chol HDL

30.000



4

Triglyceride

30.000



KIỂM TRA TUYẾN GIÁP



1

T3

70.000



2

T4

70.000



3

FT3

70.000



4

FT4

70.000



5

TSH

70.000



KIỂM TRA TRƯỚC PHẪU THUẬT



1

Huyết đồ

60.000



2

Đường huyết

25.000



3

Nhóm máu

70.000



4

TS, TP, TCA

100.000



5

HIV 100.000





KIỂM TRA VIÊM GAN SIÊU VI A



1

Ac HAV

110.000



2

IgM HAV

110.000



KIỂM TRA VIÊM GAN SIÊU VI B



1

HBsAg

80.000



2

Anti HBs

90.000



3

Anti HBc

410.000



THEO DÕI VIÊM GAN SIÊU VI B



1

HBeAg

80.000



2

Anti HBe

80.000



3

DNA-HBV (định tính)

460.000



4

DNA-HBV (định lượng)

460.000



KIỂM TRA VIÊM GAN SIÊU VI C



1

Anti HCV

110.000



2

RNA-HCV (định tính)

520.000



3

RNA-HCV (định lượng)

520.000



4

Định tuýp HCV

800.000



KIỂM TRA CHỨC NĂNG GAN



1

SGOT, SGPT

40.000



2

GGT

35.000



3

BilirubinTT, GT

35.000



4

αFP

90.000



KIỂM TRA THẤP KHỚP



1

ASO

50.000



2

RF

50.000



3

CRP

60.000



KIỂM TRA VIÊM NHIỄM



1

Huyết đồ

60.000



2

VS

20.000



3

CRP

60.000



KIỂM TRA BỆNH XÃ HỘI



1

HBsAg

80.000



2

HIV

100.000



3

Giang mai

105.000



THEO DÕI NHIỄM HIV



1

HIV West Blot

880.000



2

CD4/CD8

300.000



3

HIV-RNA (định tính)

400.000



4

Định lượng HIV

600.000


</tbody>
Thân ái,
AloBacsi.com