huyentrang_1981
06-03-2014, 20:52
Bạn em đang uống ẢV phác đồ 1D, Khi uống thuốc thì bạn ấy lên cao nhất là 930 còn hiện tại thì chỉ còn 620, nồng đồ virut trong máu là 880 cps/mi. Bạn ấy đang mang bầu tháng thứ 4. Hiện giờ rất lo lắng và sức khoẻ đi xuống.
Theo mấy anh thì như vậy xử lý như thế nào? và có kháng thuốc không vậy. Thai nhi có thể bị ảnh hưởng gi không?
songchungvoi_HIV
06-03-2014, 20:59
Bạn em đang uống ẢV phác đồ 1D, Khi uống thuốc thì bạn ấy lên cao nhất là 930 còn hiện tại thì chỉ còn 620, nồng đồ virut trong máu là 880 cps/mi. Bạn ấy đang mang bầu tháng thứ 4. Hiện giờ rất lo lắng và sức khoẻ đi xuống.
Theo mấy anh thì như vậy xử lý như thế nào? và có kháng thuốc không vậy. Thai nhi có thể bị ảnh hưởng gi không?
Bạn em uống ARV mấy năm rùi??? Chỉ số virut trong máu k cao lắm, Cần cải thiện lại cách tuân thủ ARV và chế độ dinh dưỡng, 3 tháng sao XN CD4 lại, CD4 cách đó 6 tháng so với lần này giảm chưa qua 50%, nếu 3 tháng sau XN lại CD4 tiếp tục giảm sau khi đã cải thiện tuan thủ và chế độ dinh dĩnh thì đã có dấu hiệu kháng thuốc. Thường đánh giá kháng thuốc để đổi phác đồ bạn em phải có tiền sử sử dụng ARV 24 tháng trở lên, nếu mới điều trị mà đã nghi ngờ kháng thì có thể bạn em đã bội nhiễm HIV từ lúc đầu. Và bạn em đang mang thai thì cần tuân thủ ARV tuyệt đối để bảo vệ cho bé, tránh lo lắng và hoang mang => bất lợi cho em bé.
Nếu sau 3 tháng nữa XN CD4 tiếp tục giảm cần XN đánh giá xem kháng loại thuốc nào.
Các yếu tố ảnh hưởng đến thất bại điều trị và kháng thuốc HIV
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kháng thuốc HIV bao gồm đặc tính sinh học của HIV, hàng rào về gen đối với đề kháng, hiệu lực của các phác đồ sử dụng, dược lực học của các thuốc ARV và tuân thủ điều trị.
- Đặc tính sinh học của HIV là tốc độ sinh sản nhanh của HIV rất nhanh - có khoảng 109 hạt vi rút mới được tạo ra mỗi ngày 15 - và tỷ lệ sai sót rất cao của gen sao chép ngược. Tốc độ sản xuất víu cao kết hợp với đột biến rất cao của HIV luôn tạo ra những chủng mới, thậm chí khi không điều trị. Khi có ARV, các chủng mang đột biến kháng thuốc được chọn lọc và trở thành chủng ưu thế 16.
- Hàng rào gen đối với đề kháng- HIV có thể có kháng thuốc mức độ cao đối với một số thuốc bằng chỉ một đột biến, nhưng cũng có khi đòi hỏi nhiều đột biến đối với các thuốc khác. Ví dụ như một đột biến có thể dẫn đến mức độ kháng lamivudine cao, hay tương tự như vậy đối với efavirenz và nepirapine. Tuy nhiên đối với nhóm PI thì cần phải nhiều đột biến mới gây kháng thuốc mức độ cao.
- Hiệu lực của phác đồ điều trị- việc sử dụng một thuốc hay phối hợp sẽ ảnh hưởng đến ức chế vi rút, nếu vi rút không bi ức chế sẽ tiếp tục nhân lên và xuất hiện các đột biến. Trong một nghiên cứu trên 653 bệnh nhân chưa điều trị ARV được điều trị ngẫu nhiên bằng lamivudine, và savudine kết hợp với nelfinavir hoặc lopinavir/ritonavir, kết quả cho thấy đột biến và thất bại điều trị phổ biển hơn ở nhóm điều trị nelfinavir so với lopinavir/ritonavir 17. Việc điều trị các phác đồ một thuốc, hai thuốc (non-HAART) cũng làm tăng nguy cơ mắc phải kháng thuốc HIV so với điều trị phối hợp ít nhất 3 thuốc (HAART) 18. Phác đồ 3 loại thuốc NRTI có thể được cân nhắc như là lựa chọn thay thế cho những trường hợp không dung nạp với cả hai loại NNRTI, hoặc chống chỉ đinh với phác đồ có NVP ở những nơi không có sẵn EFV, đồng nhiễm lao hoặc viêm gan B mạn, hoặc nhiễm HIV2. Tuy nhiên, có thể gây tỷ lệ thất bại vi rút, đặc biệt khitỷ lệ thất bại vi rút cao khi sử dụng 3 loại NRTI như ABC+3TC + TDF; TDF+ddI+3TC hoặc AZT+3TC+ABC nếu so sánh với phác đồ có chứa PI/r 25.
- Dược lực học- Mặc dù nhóm PI có hàng rào đề kháng về gen cao nhưng sẽ không có tác dụng khi nồng độ thuốc thấp do đó vi rút với mức đề kháng thấp sẽ có thể tiếp tục nhân lên và xuất hiện nhiều đột biến và trở thành đề kháng mức cao. Điều này được hạn chế khi có bổ sung ritonavir vào khi sử dụng PI.
- Tuân thủ uống thuốc - Không tuân thủ uống thuốc liên quan chặt chẽ đến việc vi rút không bị ức chế và sẽ xuất hiện các chủng kháng thuốc 19. Nghiên cứu tại Trung quốc cho thấy trong số các bệnh nhân sau 1 năm điều trị ARV có tải lượng vi rút >1000 bản sao/ml thì số bệnh nhân quên uống thuốc gấp 6,2 lần so với bệnh nhân tuân thủ tốt
Hậu quả của kháng thuốc
- Sức sống của virus kém hơn- Tuy là virus kháng có sức sống kém hơn, nhưng khi có áp lực thuốc thì virus kháng sẽ trở thành dòng virus chính trong cơ thể và sẽ áp đảo chủng hoang dại. Lúc này, do thuốc ko có tác dụng với virus kháng nên virus sinh sôi ngày càng mạnh dẫn tới bệnh cảnh lâm sàng xấu đi 20
- Kháng chéo - Các phác đồ chứa NNRTI rất nhạy cảm với kháng thuốc, do kháng chéo có thể xuất hiện rất nhanh và kháng với cả nhóm thuốc. Một đột biến K103N, gây kháng cả NVP và EFV 21. TAM1: M41L, L210W, T215Y – gây kháng chéo với DDI, tenofovir 22
- Tăng nhạy cảm với kháng thuốc: Khi kháng một thuốc có thể dẫn đến tăng kháng đối với các thuốc khác. Vi dụ, đột biến M184V gây kháng 3TC nhưng là nguyên nhân tăng độ nhạy kháng AZT và TAM T215Y cũng có liên quan đến tăng kháng EFV 23,24
- Ảnh hưởng trên lâm sàng và miễn dịch – Khôi phục miễn dịch trên các bệnh nhân có từ một lần thất bại về vi rút trở lên chậm hơn cac bệnh nhân không có thất bại điều trị về vi rút.
Xác định thất bại điều trị
Tiêu chuẩn đánh giá thất bại điều trị ARV ở người lớn của Tổ chức Y tế thế giới cho các nước nghèo nguồn lực và Hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam25, 35
Bảng 2. Tiêu chuẩn đánh giá thất bại điều trị ARV ở người lớn
Thất bại về lâm sàng
Xuất hiện mới hoặc tái phát lao phổi, nhiễm trùng nặng do vi khuẩn, các bệnh lý giai đoạn lâm sàng 4
Thất bại về miễn dịch học
CD4 giảm xuống bằng hoặc dưới mức CD4 ban đầu trước điều trị, hoặc
CD4 giảm dưới một nửa so với mức CD4 cao nhất đạt được (nếu biết giá trị này), hoặc
CD4 dưới 100 tế bào/mm3 máu liên tục trong 1 năm liền, không tăng
Thất bại về vi rút học
Tải lượng vi rút đo được trên 5.000 bản sao/ml
Mặc dù đo tải lượng vi rút không được thực hiện 1 cách rộng rãi, nhưng đây vẫn là phương pháp có độ nhạy cao và tốt để xác định thất bại điều trị. Chẩn đoán xác định thất bại điều trị dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng và/hoặc CD4 có thể muộn so với chẩn đoán thất bại bằng tải lượng vi rút. Xét nghiệm tải lượng vi rút không sẵn có và giá thành còn tướng đối cao, đặc biệt tại các khu vực nghèo nguồn lực. Theo Hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới 2010 và Hướng dẫn quốc gia hiện nay thì xét nghiệm tải lượng vi rút được thực hiện xác định thất bại điều trị cho các trường hợp thất bại về lâm sàng và miễn dịch, và tải lượng vi rút > 5.000 bản sao/ml là tiêu chuẩn để chuyển phác đồ bậc 2 25,26. Nếu chỉ dựa vào thất bại về lâm sàng và miễn dịch thì sẽ có khoảng 40% các trường hợp vi rút dưới ngưỡng phát hiện trên các bệnh nhân thất bại lâm sàng, miễn dịch, việc chuyển phác đồ bậc 2 là không cần thiết. 27,28, 39
Ngoài ra, một số nghiên cứu chỉ ra cho thấy, việc xét nghiệm tải lượng vi rút định kỳ cho tất cả các bệnh nhân đang điều trị ARV sẽ đảm bảo được có các trường hợp có thất bại về vi rút nhưng không có thất bại về lâm sàng và miễn dịch, đặc biệt trên trẻ em 27,28.
Thành công về vi rút học được xác định khi nồng độ RNA của HIV-1 trong huyết tương giảm xuống dưới mức có thể phát hiện được (ngữơng phát hiện tùy thuộc từng hệ máy PCR, ví dụ như dưới 50; 250; 400 hoặc 500 bản sao/ml sau điều trị 6 tháng). Một khi tải lượng vi rút ở mức không phát hiện được thì không nên đổi phác đồ ARV bất kể số tế bào CD4 và tình trạng lâm sàng như thế nào.
Các phương pháp xét nghiệm kháng thuốc
Xét nghiệm kháng thuốc kiểu gen (Genotypes) 29,30,33: Tất cả các thử nghiệm nhằm phát hiện sự thay đổi trong trình tự sắp xếp gene của HIV mà có khả năng thay đổi thứ tự hoặc cấu trúc cuối cùng của men sao chép ngược hoặc men protease
Nhiều lọai thử nghiệm đã có: Trình tự chuỗi (sequencing) DNA, lai giống (que vạch hoặc mạch chip). Một số xét nghiệm kiểu gen hiện đang lưu hành là: HIV-1 TrueGene™, Bayer Healthcare Diagnostics/Siemens Medical Solutions Diagnostics; hoặc ViroSeq™, Celera Diagnostics/Abbott Laboratories,…
Xét nghiệm kháng thuốc kiểu hình (Phenotypes) 29,31,33: Phương pháp này trực tiếp đo mức độ nhạy cảm với thuốc của vi rút. Tốc độ nhân bản của vi rút được đo trên các môi trường nuôi cấy tế bào dưới áp lực chọn lọc của thuốc với nồng độ tăng dần và so sánh với tốc độ nhân bản của vi rút hoang dại. Thực hiện xét nghiệm kháng thuốc kiểu hình ít phổ biến do giá thành quá cao.
Xét nghiệm kiểu hình ảo (Virtual Phenotypes) 29,32,33: là cơ sở dữ liệu về kiểu gien - kiểu hình (kiểu hình ảoTM) trong đó chứa các mẫu có sẵn kiểu gien và kiểu hình và kiểu gien của bệnh nhân được so sánh với những mẫu có cùng kiểu gien, kiểu hình của mẫu đối chứng được dùng để tiên đoán giá trị trung bình IC50 theo từng lọai thuốc. Một số xét nghiệm kiểu hình ảo là Antivirogram™, Virco; PhenoSense™, Monogram Biosciences (trước đây là ViroLogic); và Phenoscript™, Viralliance.
Phiên giải kết quả kiểu gen kháng thuốc 33
Trong trình tự nucleotide của bộ gen HIV, cứ 3 nucleotide nhóm lại thành 1 codon và mã hóa cho một amino acid trong trình tự protein. Các đột biến kháng thuốc được mô tả bằng 1 con số chỉ vị trí của codon tương ứng và 2 chữ cái: chữ cái trước con số là amino acid tại vị trí codon đó ở vi rút hoang dại, còn chữ cái sau con số là amino acid tại codon đột biến. Ví dụ M184V là đột biến ở codon 184 của gen sao chép ngược dẫn tới sự thay đổi methionine thành valine ở men sao chép ngược.
Áp dụng quy luật (dựa vào phần mềm) để biện luận các kiểu đột biến và diễn giãi theo từng lọai thuốc . Ví dụ: Hướng dẫn xác định di truyền học, tiêu chuẩn ANRS của PhápTM, chương trình phân tích kháng thuốc HIV của Stanford (http://hivdb.stanford.edu (http://hivdb.stanford.edu/)) . Một số nhà sản xuất các xét nghiệm kháng thuốc đã đưa sẵn các hướng dẫn phiên giải kết quả
Kháng thuốc trong các nhóm ARV
Kháng thuốc nhóm NRTI
Với một số thuốc thuộc nhóm NRTI, chỉ cần một đột biến có thể gây kháng thuốc. Đối với một số thuốc khác cần phải có nhiều đột biến mới gây kháng thuốc được. Các đột biến gây kháng thuốc trên một số ARV đặc biệt như:
o M184V: 3TC.
o K65R (thường xuất hiện do thất bại phác đồ 3 NRTI chứa TDF) làm mất hiệu lực của ABC,3TC, FTC và có thể cả ddI. Do độ nhạy với TDF tăng lên khi có M184V 25, và tỷ lệ lưu hành chung K65R thấp nên có thể việc sử dụng phối hợp TDF và 3TC ở phác đồ bậc 2 làm tăng khả năng kiểm soát vi rút.
o L74V: DDI, ABC
Phức hợp gây kháng nhiều thuốc:
o Q151M: gây kháng tất cả các thuốc nhóm NRTI trừ Tenofovir
o Phức hợp 69: kháng tất cả các thuốc trong nhóm NRTI.
AZT và D4T là các thuốc tương tự thymidine, các thuốc này cần ít nhất 3 đột
biến trên nhóm Thymidine analogs (TAMs) mới giảm hiệu lực (kháng cao).
Đột biến nhóm TAM (Thymidine Analog (Resistance) Mutations(các đột biến tương tự Thymidine)
o TAM1: M41L, L210W, T215Y – gây kháng chéo với DDI, tenofovir
o TAM2: D67, K219Q, T215F
Với vài đột biến nhóm TAMs, tất cả các tác động trên vi rút của thuốc nhóm
NRTI đều bị ảnh hưởng
Kháng thuốc nhóm NNRTI: gen sao chép ngược chỉ cần một đột biến là bị kháng. Kháng chéo là qui luật trong nhóm này: nếu vi rút kháng với một thuốc (NVP, EFV) thì sẽ kháng với tất cả các thuốc trong nhóm (trừ Etravirine). Các đột biến thường gặp nhất: K103N, Y181C, G190S, Y188L.
Kháng thuốc nhóm PI: Một số có các đột biến nguyên phát đặc trưng như D30N cho Nelfinavir, M46I/L cho Indinavir. Lopinavir (Kaletra) không có đột biến nguyên phát. Thuốc này cần vài đột biến mới sinh kháng thuốc. Một số đột
biến gây kháng chéo với nhiều thuốc trong nhóm PI như L90M
Bảng 3: Các đột biến xảy ra với các xương sống NRTI khác nhau 33
Phác đố NRTI thất bại:
Đột biến
AZT/d4T+3TC
AZT+3TC+ABC
M184V và liên tiếp các TAM nếu để càng lâu:
TDF+3TC/FTC
K65R và/hoặc M184V:
ABC+3TC
L74V > K65R và/hoặc M184V:
AZT/d4T+ddI
TAMs, Q151M, T69ins:
TDF+ABC/ddI
K65R
huyentrang_1981
06-03-2014, 21:02
Bạn em uống ARV mấy năm rùi??? Chỉ số virut trong máu k cao lắm, Cần cải thiện lại cách tuân thủ ARV và chế độ dinh dưỡng, 3 tháng sao XN CD4 lại, CD4 cách đó 6 tháng so với lần này giảm chưa qua 50%, nếu 3 tháng sau XN lại CD4 tiếp tục giảm sau khi đã cải thiện tuan thủ và chế độ dinh dĩnh thì đã có dấu hiệu kháng thuốc. Thường đánh giá kháng thuốc để đổi phác đồ bạn em phải có tiền sử sử dụng ARV 24 tháng trở lên, nếu mới điều trị mà đã nghi ngờ kháng thì có thể bạn em đã bội nhiễm HIV từ lúc đầu. Và bạn em đang mang thai thì cần tuân thủ ARV tuyệt đối để bảo vệ cho bé, tránh lo lắng và hoang mang => bất lợi cho em bé
Cám ơn anh, bạn em điều trị được 30 tháng rồi anh ah. Hiện bạn ấy cũng bị viêm gan B nữa. Vây theo anh có PHƯƠNG PHÁP NÀO LÀM XÉT NGHIỆM ĐỂ BIẾT MÌNH KHÁNG THUỐC NÀO KHÔNG VẬY?
songchungvoi_HIV
06-03-2014, 21:07
Cám ơn anh, bạn em điều trị được 30 tháng rồi anh ah. Hiện bạn ấy cũng bị viêm gan B nữa. Vây theo anh có PHƯƠNG PHÁP NÀO LÀM XÉT NGHIỆM ĐỂ BIẾT MÌNH KHÁNG THUỐC NÀO KHÔNG VẬY?
Em đọc kỷ lại phần trên sẽ rõ
huyentrang_1981
06-03-2014, 21:15
CẢM ƠN ANH NHIỀU Ạ .ANH TUYỆT QUÁ :zk2039:
CẢM ƠN ANH NHIỀU Ạ .ANH TUYỆT QUÁ :zk2039:
Anh Hiếu thì quá Tuyệt rùi, nhưng em cũng đừng vui quá mà quên quy định của diễn đàn là không viết hoa toàn bài nhé. :D