Ho và đờm

HO VÀ ĐỜM

A - ĐẠI CƯƠNG

Một biểu hiện khách quan về bệnh lý của hô hấp là ho. Tuỳ theo nguyên nhân sinh bệnh và những thay đổi giải phẩu bệnh lý trên đường hô hấp do những nguyên nhân đó gây ra. Các chất có bị tống ra ngoài đường hô hấp có thể sau khi ho có thể khác nhau: đờm, máu, mủ. Tính chất của ho và xét nghiệm các bệnh phẩm của khạc nhổ đều có giá trị gợi ý và chẩn đoán bệnh.
I. HO

1. Định nghĩa

Ho là một động tác thở ra mạnh và đột ngột, gồm có ba thời kỳ:- Hít vào sâu và nhanh.- Bắt đầu thở ra nhanh mạnh, có sự tham gia của các cơ thở ra cố. Lúc đó thanh môn đóng lại, làm áp lực tăng cao trong lồng ngực.- Thanh môn mở ra đột ngột, không khí bị ép trong phổi được tống ra ngoài gây ho.
2. Sinh bệnh học.

Người ta có thể chủ động ho, nhưng trong đa số trường hợp ho xảy ra ngoài ý muốn, và động tác này có tính chất phản xạ. Cung phản xạ gồm:
2.1. Đường dẫn truyền kích thích.
- Nơi kích thích:- Trên đường hô hấp.+ Khoảng liên phễu.+ Chạc phân chia khí quản.+ Khí quản – phế quản.+ Màng phổi, trung thất.+ Họng, chống lưỡi.- Ngoài đường hô hấp.+ Oáng tai.+ Miệng, ngoài da, gan, tử cung (ít gặp).- Thần kinh dẫn truyền: các kích thích được dây X dẫn truyền đến trung tâm ho.
2.2. Trung tâm ho. Hiện nay người ta cho rằng trung tâmho ở hành tuỷ vùng sân não thất 4.
2.3. Đường dẫn truyền vận động. Các dây thần kinh điều khiển động tác thở ra: dây X, liên sườn, dây sống, thần kinh hoành, dẫn truyền những xung động từ hành tuỷ và gây ho.
3. Lâm sàng.

Phân tích tính chất ho trên lâm sàng: ho khan hay có đờm, nhịp điệu và tần số, ảnh hưởng của ho lên toàn thân, âm sắc của tiếng ho; ta có thể chia ra các loại.3.1. Ho có đờm. Sau khi ho khạc ra đờm. Có thể đờm đặc hoặc loãng, lẫn máu, mủ, bã đậu, khối lượng có thể ít hoặc nhiều.3.2. Ho khan. Không khạc ra đờm, mặc dù người bệnh có thể ho nhiều. Tuy nhiên có người nuốt đờm, hoặc vì không muốn khạc, hoặc vì không biết khạc cho nên cần phải thông dạ dày hoặc xét nghiệm phân. Biện pháp này áp dụng cho người ho khan và nhất là cho trẻ em.3.3. Ho húng hắng. Ho từng tiếng, thường không ho mạnh. Nên phân biệt với “đằng hắng”, vì động tác này không đòi hỏi sự tham gia của các cơ thở ra mà chỉ cần cơ ở thanh quản.3.4. Ho thành cơn. Ho nhiều lần kế tiếp nhau trong một thời gian ngắn, điển hình là cơn ho gà; người bệnh ho liền một cơn sau đó hít một hơi dài và tiếp tục ho nữa. Cơn ho kéo dài thường gây tăng áp lực trong lồng ngực, gây ứ huyết tĩnh mạch chủ trên, làm cho người bệnh đỏ mặt, tĩnh mạch cổ phồng, cơn ho có thể làm chảy nước mắt, đôi khi còn gây ra phản xạ nôn nữa. Người bệnh có thể đau ê ẩm ngực, lưng và bụng do các cơ hô hấp co bóp quá mức.3.5. Thay đổi âm sắc tiếng ho. Tiếng ông ổng trong viêm thanh quản, giọng đôi khi liệt thanh quản, khản họng trong viêm thanh quản nặng do bạch hầu.
4. Nguyên nhân

Các tác nhân kích thích cung phản xạ ho đều có thể gây ho. Dưới đây là một số nguyên nhân hay gặp.
4.1. Trên đường hô hấp.-Viêm họng cấp hoặc mạn tính.- Viêm khí quản, phế quản cấp. Ở giai đoạn đầu chỉ có xung huyết phế quản, nên người bệnh ho khan, tới giai đoạn phế quản tiết dịch lại ho có đờm.- Viêm phế quản mạn: ho kéo dài trong nhều năm, thường nhiều đờm. Có thể khỏi ho trong một thời gian, nhưng rất dễ tái phát khi có hội nhiễm hoặc tiếp xúc với các tác nhân gây viêm: lạnh, ẩm, hơi độc…- Gĩan phế quản: có thể tiên phát, nhưng thường là hậu phát của một bệnh mạn tính đường hô hấp: viêm phế quản mạn, áp xe, lao phổi, v.v… người bệnh thường ho nhiều về sáng sớm, nhiều đờm, đựng đờm trong cốc lắng thành 3 lớp điển hình. Người bị phế quản có thể ho ra máu.- Tổn thương ở nhu mô phổi.+ Viêm phổi: đau ngực, ho khan, đột ngột sốt rét rồi sốt nóng. Sau đó có thể ho ra đờm màu gỉ sắt, rất quánh, cấu tạo bởi sợi tơ huyết và các hồng cầu.+ Lao phổi: thường ho húng hắng có thể khạc ra đờm trắng hoặc bã đậu, hoặc máu. Toàn trạng gây sút dần, sốt âm ỉ kéo dài. Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao là động tác cần thiết cho chẩn đoán.+ Apxe phổi: Tính chất ho không đặc hiệu. Ộc mủ là dấu hiệu chỉ điểm quan trọng của ápxe phổi.+ Bụi phổi: Ho kéo dài. Bệnh cảnh có thể giống lao phổi. Xét nghiệm đờm có thể lấy bụi gây bệnh, chụp phổi thấy nhiều nốt mờ nhỏ rải rác hai bên phổi. Bệnh bụi phổi là nguyên nhân quan trọng gây suy hô hấp và tim phổi mạn tính trong công nghiệp.- Trung thất: Áp xe, u trung thất có thể gây ho. Không nên chẩn đoán viêm phế quản một cách quá dễ dàng trước khi kiểm tra kỹ càng đường hô hấp và trung thất.-Màngphổi: Viêm màng phổi thường gây ho, và ho khan. Nhưng triệu chứng quyết định cho chẩn đoán là tiếng cọ màng phổi hoặc chọc dò có nước.
4.2. Tim mạch. Tăng áp lực tiểu tuần hoàn có thể gây khó thở, ho khan hoặc ho ra máu. Không nên kết luận vội vã là viêm phế quản hoặc lao đối với mọi trường hợp khó thở và ho nhiều, có khi ra máu, trước khi khám toàn diện, nhất là khám tim. Các tổn thương tim mạch gây ứ trệ tuần hoàn đều có thể gây ho: hẹp van hai lá, tăng huyết áp có suy tim…
4.3. Nguyên nhân ở xa đường hô hấp. Ho chỉ là triệu chứng: tổn thương ở gan, tử cung có thể gây ho, lạnh đột ngột có thể gây ho. Một bệnh toàn thể như cúm, thương hàn… thường có biểu hiện hô hấp cùng với các triệu chứng toàn thân khác.
4.4. Nguyên nhân tinh thần. một số trường hợp rối loạn tinh thần có biểu hiện ho nhiều, nên không có tổn thương trên đường hô hấp. Nhưng đó là những trường hợp hiếm gặp.
II. ĐỜM

1. Định nghĩa.

Đờm là các chất tiết ra từ hốc mũi tới phế nang và thải ra ngoài miệng.2. Cấu tạo của đờm.

Đờm gồm các dịch tiết của khí phế quản, phế nang, họng, các xoang hàm trán, các hốc mũi:
2.1. Dịch tiết của khí phế quản.Do các tuyến tiết ra chất nhầy, chất thanh dịch, ngoài ra còn có thanh dịch và bạch cầu thấm qua thành mạch và niêm mạc khí phế quản.
2.2. Dịch tiết của phế nang: thấm qua tế bào vào túi phế nang.
2.3. Dịch tiết trên thanh mòn: Qua niêm mạc xoang hàm, tràn, hốc mũi, họng.Bình thường ai cũng có các loại tiết dịch trên, nhưng không nhiều, cho nên hô hấp không bị cản trở, không ho và khạc đờm. Khối lượng tiết dịch đó vào khoảng 100ml/24 giờ, các tiết dịch đường hô hấp sẽ qua thực quản rồi đào thải theo đường tiêu hoá.Trong trường hợp bệnh lý, có tình trạng da tiết các dịch của đường hô hấp, ngoài ra có thể còn các chất khác không gặp trong điều kiện bình thường như: máu, mủ, giả mạc, bã đậu. Các chất trên cản trở đường hô hấp, gây phản xạ ho và được tống ra ngoài, gọi là đờm. Nhưng cũng có một số người không khạc, mà lại nuốt đờm, cho nên thầy thuốc cần chú ý đến điểm này đối với những trường hợp gọi là ho khan, nhất là ở phụ nữ và trẻ em.
3. CÁC LOẠI ĐỜM

Đờm là hậu quả của nhiều nguyên nhân gây bệnh trên đường hô hấp. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, những xét nghiệm đờm về mặt cơ thể bệnh, vi khuẩn, và ngay cả hình thái của đờm cũng giúp ta chẩn đoán bệnh.Trên lâm sàng có thể gặp:
1.Đờm thanh dịch: gồm các thanh dịch tiết ra từ các huyết quản và có thể lẫn với hồng cầu. Loại này rất loãng, đồng đều, thường gặp trong phù phổi mạn tính hoặc cấp. Trong phù phổi mạn tính hoặc câp. Trong phù phổi mạn tính, đờm màu trong, có bọt, nếu vì phù phổi cấp, đờm hồng vì lẫn hồng cầu. Về mặt hoá học, đờm thanh dịch có phản ứng anbumin dương tính của Roger.
2.Đờm nhầy: Màu trong nhầy, thường gặp trong.
-Hẹn phế quản: Dịch nhầy do các phế quản tiết ra.-Viêm phổi: dịch nhầy lẫn với sợi tơ huyết và hồng cầu thoát ra từ các huyết quản và vách phế nang bị viêm. Đờm thường rất quánh, dính vào thành và đáy ống nhổ và có màu đỏ của gỉ sắt.
3.Mủ. Sản phẩm của các ổ hoại tử do các loại ci khuẩn ở trong phổi hoặc ngoài phổi: ápxe phổi, ápxe gan, dươi cơ hoành vỡ vào phổi, mủ có màu vàng hoặc xanh, hoặc nâu trong trường hợp apxe gan vỡ vào phổi. Mủ có màu tanh hoặc phối.Xét nghiệm vi mô, thấy có nhiều sợi chun, thành phần của phế nang, và cũng là dấu hiệu của huỷ hoại phế nang. Ngoài ra có rất nhiều bạch cầu đa nhân thoái hoá và có thể có vi khuẩn gây bệnh.
4.Đờm mủ nhầy. Thường gặp nhất trong giãn phế quản. Sau một cơn ho khạc nhiều đờm, nếu hứng đờm trong một cốc thuỷ tinh, sẽ thấy ba lớp:
-Dưới đáy: lớp mủ.- Ở giữa: lớp dịch nhầy.- Trên cùng: lớp bọt lẫn dịch nhầy và mủ.Sở dĩ có ba lớp đờm như vậy, là vì có tình trạng viêm mạn tính ở các phế quản bị giãn, nên vừa có hiện tượng đa tiết, vừa có hiện tượng hoá mủ ở các phế quản. Xét nghiệm vi mô có thể thấy vi khuẩn, nhưng không có dây chun.
5. Bã đậu: Thường gặp trong lao phổi. Chất bã đậu màu trắng, nhuyễn, lẫn với dịch nhầy, có khi lẫn máu. Xét nghiệm đờm có thể thấy vi khuẩn lao.
6. Đờm ít gặp: giả mạc bạch hầu, ken sán chó…- Giả mạc bạch hầu: là sợi tơ huyết thấm qua niêm mạc hô hấp bị viêm trong bệnh bạch hầu: giả mạc được thải thành từng mảng màu trắng, có trực khuẩn Loeffler.- Kén sán chó: đờm rất loãng, trong vắt, lẫn với hạt nhỏ như hạt kê màu trong. Xét nghiệm vi mô thấy được đầu sán chó.
4. CÁCH LẤY ĐỜM

Cần thết lấy đờm để xét nghiệm tìm nguyên nhân bệnh và cũng để theo dõi tiến triển của bệnh. Trong ápxe phổi, nếu đờm tăng và sốt giảm, tiên lượng tốt, và nếu sốt vẫn dao động và người bệnh khạc ít đờm, ta cần dè dặt hơn.- Có thể đựng đờm trong một ống thuỷ tinh hoặc ống sắt tráng men, có nắp, và có ghi khối lượng hằng ngày.- Nếu người bệnh hợp tác tốt với thầy thuốc, ta có thể dặn người bệnh tự ghi lấy số lần khạc đờm trong ngày đổ đánh giá khối lượng hàng ngày.- Nếu người bệnh khọng khạc đờm có thể gây khạc nhổ bằng cách cho uống 1g kali iodua.- Có khi phải thông dạ dày khi đói, hoặc xét nghiệm phân tìm vi khuẩn như trong lao phổi.

HO RA MÁU

I. ĐỊNH NGHĨA.

Ho ra máu là khạc ra máu trong khi ho. Máu xuất phát từ thanh quản trở xuống.
II. LÂM SÀNG

Ho ra máu chỉ là một triệu chứng của nhiều nguyên nhân, nhưng triệu chứng ho lâm sàng nói chung có nhiều điểm gíông nhau trong mọi trường hợp.Ho ra máu có thể xảy ra đột ngột, người bệnh cảm thấy khó thở, thở nhẹ, hoặc sau khi hoạt động mạnh, sau khi ăn nhiều, nói nhiều, xúc cảm mạnh, thay đổi thời tiết đột ngột, hoặc trong giai đoạn hành kinh.1. Tiền triệu: ngay trước khi ho, người bệnh có cảmgiác nóng trong ngực, khó thở nhẹ, ngứa trong họng rồi ho.2. Tính chất ho: giữa cơn ho: khạc ra máu tươi lẫn bọt, thường lẫn đờm.Khối lượng cơ thể:- Một vài bãi đờm lẫn máu.- Trung bình: 300-500ml.- Nặng: nhiều hơn, gây tình trạng suy sụp nặng toàn thân và thiếu máu nặng.- Rất nặng: làm cho người bệnh chết ngay vì khối lượng máu quá lớn vì nghẹt thở, hoặc bị sốc, tuy máu mất đi chưa nhiều lắm.
3. Khám: chú ý tránh làm người bệnh mệt một cách không cần thiết, như xoay trở, gõ lồng ngực nhiều. Nên xem toàn trạng: vẻ mặt xanh xao, vã mồ hôi, sốt hay không, mạch, huyết áp. Nên chú ý tới tình trạng khó thở, ho, đau ngực, nhiều hay ít. Thăm khám thực thể: nghe ngực có thể thấy tiếng ran nổ hoặc ran bọt, khu trú hay rải rác. Có thể chụp phổi, nếu toàn trạng người bệnh cho phép.
4. Sau khi ho ra máu: cơn ho có thể kéo dài vài phút tới vài ngày. Máu khạc ra dần dần có màu đỏ thẫm, nâu, rồ đen lại, gọi là đuôi ho ra máu. Đuôi ho ra máu là máu đông còn lại trong phế quản, được khạc ra ngoài sau khi máu đã ngừng chảy. Đuôi kết thúc ho ra máu.
III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Cần phân biệt ho máu với:
1. Nôn ra máu: máu nôn ra lẫn thức ăn, đỏ thẫm, có khi là máu cục, ít bọt sau đó nguời bệnh đi ỉa ra phân đen.Cảm giác trước khi nôn ra máu là nôn nao, khác với ho ra máu là nóng và ngứa ở ngực và cổ.
2. Chảy máu cam: nên khám xem hai lỗ mũi có máu không.
3. Chảy máu trong miệng. Không nóng và ngứa trong ngực và cổ. Nên khám miệng: niêm mạc miệng, lợi, lưỡi.
IV. SINH BỆNH HỌC.

Có nhiều thuyết giải thích ho ra máu: hiện nay người ta đang chú ý tới các cơ chế sinh bệnh sau đây:- Vỡ mạch hoặc loét mạch: các phình mạch của Rasmussen bị vỡ. Điều kiện thuận lợi của vỡ mạch là gắng sức, xác cảm mạnh, hoặc những thay đổi về nội tiết, về sinh hoạt, áp lực trong mạch máu thay đổi đột ngột làm vỡ mạch.- Thoát hồng cầu qua thành mạch do rối loạn vận mạch, ví dụ trong phù phổi cấp.- Dị ứng: Histamin làm giãn mao mạch phổi.- Rôi loạn về máu: có liên quan tới thay đổi về nội tiết, làm kéo dài thời gian chảy máu, gặp trong ho ra máu 2 – 3 ngày trước khi hành kinh.
V- NGUYÊN NHÂN

1. Ở PHỔI
1.1. Lao phổi: là nguyên nhân thường gặp nhất. Nên làm các xét nghiệm đờm, tìm vi khuẩn lao, chiếu và chụp Xquang phổi, làm phản ứng bì để tìm phản ứng của cơ thể với lao. Nên nghĩ tới nguyên nhân lao, nếu người bệnh có sốt âm ỉ kéo dài, toàn trạng suy sụp dần, và húng hắng ho ra đờm lẫn máu.
1.2. Các bệnh nhiễm khuẩn gây tổn thương ở phổi.- Viêm phổi- Áp xe phổi.- Cúm.- Xoắn khuẩn gây chảy máu vàng da.
1.3. Các bệnh khác của đường hô hấp. Giãn phế quản, ung thư phổi, kén sán chó ở phổi (rất ít gặp), sán lá phổi, nấm phổi (actinomycoses, aspergilloses), bướu hơi ở phổi.Ta cần phải theo dõi lâm sàng, xét nghiệm đờm, làm các phản ứng sinh vật dặc biệt, chiếu chụp Xquang phổi và phế quản để chẩn đoán nguyên nhân ho ra máu được chính xác.
2. NGOÀI PHỔI.2.1. Bệnh tim mạch:- Các bệnh làm tăng áp lực tiểu tuần hoàn. Ví dụ xẹp van hai lá, suy tim trái do cao huyết áp: người bệnh ho ra máu kèm theo khó thở, có khi lên cơn hen tim, phù phổi cấp. Không nên chẩn đoán vội vàng nguyên nhân ho máu trước khi khám toàn diện bệnh, nhất là tim mạch.- Tắc động mạch phổi: người bệnh đau ngực nhiều hoặc ít, có ho ra máu đỏ thẫm, mạch nhanh, sốt nhẹ. Có thể có phản ứng màng phổi. Rivalta dương tính. Chụp phổi có thể thấy hình mờ tam giác nếu tắc một nhánh nhỏ. Tắc động mạch phổi hay xảy ra ở những người có tổn thương ở tim, ở những người đẻ, người mới mổ, người nằm lâu do điều trị bệnh mạn tính, người bị ung thư phổi.- Vỡ phồng quai động mạch chủ: thường gây ra ho máu rất nặng đưa tới tử vong…
2. Bệnh và máu: các bệnh làm thay đổi tình trạng động máu có thể gây ho ra máu: suy tuỷ xương, bệnh bạch cầu, bệnh máu chảy lâu, v.v… ho ra máu ở đây chỉ là một triệu chứng trong bệnh cảnh chung.

ỘC MỦ

I. Định nghĩa.

Ộc mủ là khạc đột ngột một cái túi mủ đã vỡ qua phế quản. Cơn ộc mủ xảy ra giữa cơn ho, có thể kèm nôn.
II. Lâm sàng

1. Tiền triệu:

Ho, có khi ho ra máu. Đau ngực. Thở có mùi tanh hoặc hôi.
2. Bắt đầu đột ngột:

- Ộc mủ nặng: Ho, đau ngực dữ dội như xé, ộc mủ nhiều làm người bệnh có lúc bị ngạt thở, tím mặt lại, mạch nhanh khó bắt, vã mồ hôi. Lượng mủ lên tới 300-500ml, có khi 1-1,5 l. sau cơn ộc mủ người bệnh tháy dễ chịu toàn trạng trở lại bình thường.- Ộc mủ từng phần: triệu chứng nhẹ hơn. Khối lượng mủ ộc ra cũng ít hơn: 150ml -300ml trong 24 đến 48 giờ.- Ộc mủ núm: khạc ra từng bãi mủ tròn bằng đồng xu.
3. Sau khi ộc mủ.

- Ộc mủ thường là triệu chứng của áp xe phổi, cho nên sau khi ộc mủ có thể xuất hiện triệu chứng hang, nhưng nếu hang ở sâu, hang nhỏ, thì khám lâm sàng khó ohát hiện được, và cần phải chụp xquang phổi để tìm tổn thương.- Toàn trạng có thể tốt lên, nhiệt độ giảm, mạch trở lại như cũ, nếu mủ trong ổ áp xe được tống ra hết. Nhưng trong nhiều trường hợp phải điều trị kiên trì mới khỏi hẳn được ổ áp xe. Để theo dõi kết quả điều trị, nên ghi số lượng mủ ộc ra và mạch, nhiệt độ người bệnh hằng ngày.
III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Phải chẩn đoán phân biệt với các trường hợp khạc ra mủ, nhưng không phải do vỡ một ổ mủ qua phế quản.
1. Gĩan phế quản: đờm mủ nhầy lắng thành ba lớp trong ống nhổ, toàn trạng người bệnh tốt, và nhất là chụp phổi không có hang, mức nước, chụp phế quản có chất cản quang thấy hình ảnh giãn phế quản.
2. Tiết dịch phế quản: trong một số trường hợp viêm phế quản có tình trạng da tiết ở phế quản. Nhưng toàn trạng người bệnh tốt, đờm nhầy và có bọt.
3. Viêm tấy mủ tuyến hạnh nhân, ở thành sau hay thành bên của họng: người bệnh nuốt đau có khi thường xuyên há mồm, chảy nước dãi, thăm họng rất đau, và phát hiện được ổ mủ. Chụp Xquang không thấy hình mờ hoặc hang ở phổi.
VI. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

1. Nguyên nhân thường gặp nhất là ápxe phổi. Người bệnh sốt cao dao động, bạch cầu tăng, đa nhân trung tính tăng cao. Các triệu chứng hô hấp lúc đầu là ho, đau ngực, có thể có triệu chứng đông đặc. Sau khi xuất hiện cơn ộc mủ, có thể thấy hội chứng hang phổi và trên Xquang, và trên hình thang có mức nước và hơi. Ví dụ gây áp xe phổi thuộc loại ưa khí hay kỵ khí. Xét nghiệm vi khuẩn có giá trị chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh, hơn là dựa vào màu sắc vi khuẩn và mùi thối hay tanh của mủ vì có loại vi khuẩn ứa khí cũng gây ra mủ thối.
2. Nguyên nhân ngoài phổi áp xe vỡ vào phổi.Áp xe gan: nên cảnh giác trước những hình ảnh hang áp xe ở đáy phổi. Cần phải khám gan để loại trừ khả năng ápxe gan.Áp xe trung thất vỡ vào phế quản: nên chú ý tới áp xe trung thất ở người có hội chứng trung thất kèm theo tình trạng nhiễm khuẩn rõ rệt và có ộc mủ. Chụp phổi có thể thấy vùng trung thất to bè ra.Áp xe màng phổi vỡ vào phổi: khó phân biệt nếu không chọc tháo mủ màng phổi, rồi chụp xquang phổi để tìm hang phổi.

HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

I- ĐỊNH NGHĨA

Ở màng phổi là một khoảng ảo. Bình thường trong ổ màng phổi có rất ít thanh dịch, đủ cho lá thanh và lá tạng trượt lên nhau được dễ dàng trong động tác hô hấp.Trong trường hợp bệnh lý co thể xuất hiện các dịch trong khoảng ảo đó, gây ra những biến đổi trên lâm sàng, gọi là hội chứng tràn dịch.Nếu dịch có ít và chỉ xuất tiết sợi tơ huyết, thăm khám người bệnh ta chỉ nghe thấy tiếng cọ màng phổi ở một vùng, còn các triệu chứng khác trên lâm sàng và Xquang đều không rõ rệt: đó là dấu hiệu của viêm màng phổi khô.
II- TRIỆU CHỨNG.

1. Triệu chức năng và toàn thể.

Là thứ yếu, nhưng có giá trị hướng tới chẩn đoán tràn dịch màng phổi trong một số trường hợp.- Khi tiết dịch ít, khoảng 200 – 300 ml, người bệnh hơi đau bên có tràn dịch, không khó thở, vẫn nằm ngửa, đầu thấp được, nhưng có khuynh hướng nằm nghiêng về bên lành để tránh đau .- Khi lượng nước trung bình, khoảng 700-800ml tới 1lít 500 ở người lớn, thì có khó thở nhẹ, và người bệnh phải nằm nghiêng về bên đau.- Khi nước nhiều, tình trạng khó thở nổi bật, người bệnh phải ngồi dậy thở nhanh, nông.- Bên cạnh những triệu chứng chức năng có thể thấy sốt ít hoặc nhiều, mệt mỏi, tiếng ăn,v.v…
2. Triệu chứng thực thể. Triệu chứng thực thể là chủ yếu.

2.1. Chúng ta lấy trường hợp điển hình là tràn dịch màng phổi tự do, thể trung bình.- Nhìn: lồng ngực bên có tràn dịch hơi nhô lên, khoảng liên sườn rộng ra và kém di động. Thường có phù nhẹ ở lồng ngực bên đau trong tràn mủ màng phổi.- Sờ: rung thanh giảm nhiều hoặc mất.- Gõ: đục rõ rệt, nếu gõ dọc theo các khoang liên sườn, từ trên xuống dưới, có thể thấy ranh giới trên của vùng đục là một đường cong parabôn có điểm thấp nhât ở gần sát cột sống, cao nhất ở vùng nách, và đi vòng xuống thấp phía trước ngực. Người ta gọi đó là đường cong Damoisesu.- Nếu tràn dịch nhiều thì đường cong này biến dần thành đường thẳng ngang, ngoài ra có thể thấy các tạng lân cận như gan, tim, bị đẩy. Tràn dịch màng phổi trái làm mất khoảng Traube.- Một số tác giả còn nhận xét là một vùng gõ trong của góc họp bởi cột sống và đường cong Damoiseau, gọi là góc Garlaud. Có thể thấy đây là vùng nhu mô phổi bị nước đẩy vào trong.- Một số tác giả khác thấy ở đáy phổi đối diện với bên có tràn dịch có một diện đục, rì rào phế nang giảm và có tiếng ngực thầm, gọi là tam giác Grocco, một tam giác vuông, đường huyền là đường nối tiếp với điểm sát cột sống nhất của đường cong Damoiseau, một cạnh là cột sống, hợp với ranh giới thấp nhất của nền phổi thành một góc vuông. Người ta cho rằng đó là do thay đổi tính chất dẫn truyền của cột sống và phổi bên đối diện vì tràn dịch (Hình 38)http://www.ykhoa.net/baigiang/trieuc...nh38_small.jpg· Nghe:- Rì rào phế nang giảm nhiều hoặc mất hẳn ở vùng đục.- Có thể nghe tiếng cọ màng phổi lúc bắt đầu và giai đoạn rút nhiều nước.- Nếu tràn dịch ít và có đông đặc phổi, có thể nghe thấy tiếng thổi màng phổi và một số tiếng rên nổ hoặc rên bọt.Tóm lại, có thể nghĩ tới tràn dịch màng phổi nếu có triệu chứng chủ yếu.- Rung thanh giảm hoặc mất.- Gõ đục.- Rì rào phế nang giảm hoặc mất.
2.2. các thể khu trú. Tràn dịch màng phổi có thể khu trú ở một vùng. Lâm sàng thường khó chẩn đoán, và phải có Xquang, kết hợp với chọc dò mới có thể phát hiện được.· Tràn dịch liên thuỳ: không gây khó thở rõ rệt, dịch khu trú ở rãnh liên thuỳ. Có thể thấy hội chứng ba giảm lơ lửng ở lồng ngực.· Tràn dịch thể cơ hoành: dịch khu trú ở giữa nền phổi và cơ hoành. Người bệnh có thể đau bụng, nấc. Không rõ hội chứng ba giảm.· Tràn dịch thể trung thất: dịch khu trú ở một phần, hoặc toàn bộ góc phổi- trung thất. Người bệnh thường khó thở nhiều. Có thể chú ý gõ thấy đục một vùng cạnh ức hoặc cột sống.· Tràn dịch thể nách, thể dịch phổi: dịch khu trú ở vùng nách, hoặc đỉnh phổi.- Người bệnh khó thở ít.- Có hội chứng giảm khu trú. Cần chọc dò để xác định chẩn đoán.
3. Xquang

Tuỳ dịch nhiều hoặc ít sẽ thấy diện mờ lớn hoặc nhỏ (hình 39)http://www.ykhoa.net/baigiang/trieuc...nh39_small.jpgNếu dịch ít, lâm sàng có thể không phát hiện được, nhưng trên Xquang thấy túi cùng màng phổi bị tù, và người bệnh thở sâu, túi cùng đó cung không sáng ra.- Nếu dịch trung bình, có thể thấy đường cong Damoiseau.- Nếu dịch rất nhiều: thấy nửa lồng ngực bị mờ, khoảng liên sườn rộng ra, rất kém di động, tim bị đẩy sang trái hoặc sng phải.- Tràn dịch khu trú: có thể thấy được hình ảnh tràn dịch trên Xquang bằng những hình mờ tương ứng với nơi tràn dịch (hình 40, 41).http://www.ykhoa.net/baigiang/trieuc...nh40_small.jpg http://www.ykhoa.net/baigiang/trieuc...nh41_small.jpgCó một số trường hợp khó xác định, cần kết hợp với bơm hơi: bơm hơi ổ bụng rồi chụp phổi để xác định tràn dịch thể cơ hoành.
4. Chọc dò:

Là động tác giúp cho chẩn đoán quyết định, đồng thời còn có tác dụng chẩn đoán nguyên nhân, và điều trị đối với trường hợp khó thở do tràn dịch nhiều.cần chú ý tới tính chất vật lý và làm các xét nghiệm về sinh hoá, tế bào vi khuẩn đối với chất dịch rút ra.
4.1. Chẩn đoán quyết định: chọc màng phổi có nước, có thể kết luận chắc chắn là tràn dịch. Chú ý dùng kim khá to, có khi phải dùng đến ống thông kim trường hợp dịch đặc qúa như tràn mủ.Có thể phân biệt với:- Viêm phổi có biểu hiện ba giảm (xem hội chứng đông đặc).- Xẹp phổi.
4.2. Chẩn đoán nguyên nhân: dựa vào tính chất vật lý, các xétnghiệm của dịch màng phổi, và tiến triển lâm sàng của bệnh.- Dịch có thể:+ Vàng chanh: thanh dịch, tơ huyết.+ Trong vắt.+ Hồng hoặc đỏ đều, không đông: máu.+ Đục: mủ.+ Trắng nhưnứoc vo gạo hoặc vàng đặc, lóng lánh: dưỡng chấp hoặc cholesterol.- Cần làm phản ứng Rivalta để có hướng phân loại dịch màng phổi.+ Dương tính: dịch tiết, thường gặp trong viêm hoặc phản ứng kích thích màng phổi.+ âm tính: dịch thấm, thường gặp trong các bệnh gây ứ nước trong cơ thể.
III – NGUYÊN NHÂN

1. Nước vàng chanh.· Thường có phản ứng Rivalta (+), tỷ lệ ambumin trên 30g/lít. Có nhiều tế bào: bạch cầu Limphô, bạch cầu đa nhân, một số tấ bào nội mạc của màng phổi.Thường gặp trong:+ Viêm màng phổi tiên phát: phần lớn do lao.+ Phản ứng màng phổi cạnh ổ viêm: viêm phổi, lao phổi, tác động mạch phổi, viêm màng ngoài tim, apxe gan…· Có thể Riavalta (-), anbumin dưới 30g/lít. Ít tế bào gặp trong các bệnh có ứ nước trong cơ thể: suy tim, xơ gan, phù thận…
2. Trong vắt. Rivalta (-), Anbumin dưới 25g/lít. Rất ít bạch cầu, có vài đám tế bào nội mạc. Gặp trong các bệnh gây ứ nước trong cơ thể, nhất là, thận nhiễm mỡ, suy dinh dưỡng, suy tuyến giáp trạng, suy tim xơ gan.
3. Dịch hồng hoặc đỏ. Rivalta (- ), Anbumin trên 30g/lít. Có nhiều hồng cầu và cả bạch cầu các loại. Thường do ung thư phổi hay do di căn của các loại ung thư vào phổi. Loại tràn dịch này phát triển và tái phát nhanh sau khi chọc rút nước, gây khó thở nhiều.
4. Dịch đục có mủ. nhiều bạch cầu đa nhân thoái hoá, thường do các loại vi khuẩn gây mủ như tụ cầu, liên hoàn, phế cầu. Thường gặp trong nhiễm khuẩn tiên phát ở ổ màng phổi, hoặc nhiễm khuẩn thứ phát của tràn dịch màng phổi, hoặc là một triệu chứng của apxe gần màng phổi (apxe phổi, gan, dưới cơ hoành). Nếu mủ có màu nâu thì nên nghĩ tới ápxe gan do amip vở vào ổ màng phổi.
5. Trắng, như nước gạo, hoặc vàng đục lóng lánh.Tràn dịch do mở ít gặp.· Tràn dịch chứa nhiều Cholesterol: vàng đục nổi váng nhiều mảng lóng lánh. Có khi màu xanh nâu. Có nhiều Cholesterol từ 1g tới hàng chục g/lít. Gặp trong tràn dịch kéo dài sau giai đoạn tràn mủ màng phổi. Chưa rõ cơ chế phát sinh.· Dưỡng chấp: trắng như nước gạo. Có nhiều mỡ trung tính: 30-40g/lít. Thường do chèn ép ống ngực do các khối u, hoặc chấn thương lòng ngực, chèn ép tĩnh mạch dưới đòn. Không rõ nguyên nhân trong một số trường hợp.
IV – KẾT LUẬN

Trên lâm sàng, có thể phát hiện được hội chứng tràn dịch qua dâu hiệu ba giảm. Chọc dò có giá trị chẩn đoán quyết định và giúp cho chẩn đoán nguyên nhân, Xquang cũng có giá trị chẩn đoán quan trọng, nhất là đối với trường hợp tràn dịch nhẹ và tràn dịch khu trú.

HỘI CHỨNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

I – ĐẠI CƯƠNG

Khi không khí tràn vào ổ màng phổi thì lá thành và lá tạng sẽ tách ra, tạo nên một khoảng chứa khi, gọi là hiện tượng tràn khi màng phổi.Hiện tượng tràn khí màng phổi thường là bệnh lý, nhưng cũng có trường hợp bơm không khí vào ổ màng phổi để điều trị: phương pháp ép phổi.Khi có thể tràn vàoổ màng phổi, xâm chiếm toàn bộ ổ màng phổi gọi là tràn khí màng phổi toàn bộ, nếu chỉ xâm chiếm một phần gọi là tràn khí màng phổi cục bộ (loại này thể hiện rất âm thầm).Lâm sàng và điện quang xoay quanh hai yếu tố: thủng màng phổi và sự có mặt của không khí trong ổ màng phổi.
II. TRIỆU CHỨNG

Chúng tôi lấy hội chứng tràn khí màng phổi toàn bộ làm điển hình.
A – TRIỆU CHỨNG CHỨC NĂNG.1. Hiện tượng đau chói ở ngực: người bệnh đột nhiên đau chói ở ngực đau như xé phổi, có thể gây sốc, tái xanh người, vã mồ hôi, mạch đập nhanh, huyết áp hạ.2. Hiện tượng khó thở: xảy ra ngay sau người bệnh đau chói ở ngực khó thở rất nhiều, người bệnh thường ở trong bệnh cảnh sốc.Những triệu chứng sốc này cũng biến dần đi cùng các triệu chứng chức năng kể trên, đau giảm đi, khu trú ở vùng xương bả hay dưới núm vú.Còn đối với tràn khí gây ra để điều trị thì triệu chứng chức năng hầu như không đáng kể vì nó không phải do thủng màng phổi và không khí đưa từ ngoài vào chậm với một số lượng đã quy định sẵn, vì vậy không có hội chứng sốc, đau không đáng kể, người bệnh nghỉ ngơi thì không khó thở nữa.
B- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂTrong hội chứng tràn khí toàn bộ, triệu chứng thực thể rất phong phú.1. Nhìn: nửa ngực bị tràn khí thì lồng ngực bất động, khoảng liên sườn giãn ra, ngực bên đó cũng phình ra.2. Sờ: Rung thanh mất.3. Gõ: tiếng vang trống, một dấu hiệu điển hìonh của tràn khí màng phổi.4. Nghe: triệu chứng chủ yếu là mất tiếng rì rào phế nang.Ba triệu chứng: Rung thanh mất; Rì rào phế nang mất; Tiếng gõ vang trống.Hợp thành tam chứng Galliard.Khi nghe, đôi khi ta còn có thể thấy được một tiếng thổi vò. Tiếng vang kim khí, tiếng vang vò của tiếng nói và của tiếng ho. Những triệu chứng này không có thường xuyên và xảy ra muộn so với ba triệu chứng chính kể trên.Ngoài ra còn có một số triệu chứng khác: do sự thay đổi vị trí của các cơ quan. Mất tiếng gõ đục vùng gan trong trường hợp tràn khí màng phổi phải, mất tiếng đục vùng tim vì tim bị đẩy sang phải, trong trường hợp tràn khí màng phổi trái.
C- TRIỆU CHỨNG XQUANG- Qúa sáng bên có bệnh .- Khoảng liên sườn giãn, chiều các xương sườn bé ngang ra.- Phổi bị co lại thành một cục xẹp xuống sát rốn phổi.- Cơ hoành không di động và bị đẩy xuống, trung thất bị đẩy sang bên lành (Hình 42,43,44)
http://www.ykhoa.net/baigiang/trieuc...nh42_small.jpg http://www.ykhoa.net/baigiang/trieuc...nh43_small.jpg http://www.ykhoa.net/baigiang/trieuc...nh44_small.jpg
D – TRIỆU CHỨNG ÁP LỰC KẾCần phải biết để phân biệt hội chứng tràn khí màng phổi. Ta thường đo áp lực không khí trong ổ màng phổi bằng máy Kuss, có 3 trường hợp xảy ra:1. Áp lực tràn khí màng phổi bằng áp lực khí trời: đó là tràn khí mà phổi mở, vẫn còn lỗ thông giữa màng phổi với không khí bên ngoài.2. Áp lực tràn khí màng phổi thấp hơn áp lực khí trời: đó là tràn khí màng phổi đóng chỗ thủng đã được gắn lại, không khí không vào thêm được nữa. Loại này tiên lượng tốt.3. Áp lực tràn khí màng phổi cao hơn áp lực khí trời: không khí vào ổ màng phổi được, nhưng không ra được nên thể tích không khí càng ngày càng tăng, làmm cho người bệnh càng khó thở, đó là tràn khí màng phổi có van, loại này rất nặng, thường thì người bệnh chết ngay vì ngạt thở và sốc.Nếu không có máy Kuss ta có thể dùng ống bơm tiêm:- Nếu pittông (Piston) đứng yên: Tràn khí màng phổi mở.- Nếu pittông (Piston) bị hút vào: tràn khí màng phổi đóng.- Nếu pittông (Piston): tràn khí màng phổi có van.Nếu hội chứng tràn khí màng phổi thường rõ ràng, để chẩn đoán bằng lâm sàng cũng như chẩn đoán bằng Xquang, thì trái lại, Hội chứng tràn khí màng phổi cục bộ rất kín đáo, ít khi chẩn đoán được bằng lâm sàng vì:- Về chức năng: người bệnh không khó thở chỉ hơi đau ngực.- Về thực thể: hội chứng tràn khí khu trú ở một vùng nhỏ cho nên rất khó phát hiện.Chẩn đoán tràn khí màng phổi cục bộ thường là một phát hiện của Xquang: thấy một hình hơi ở ria phổi giữa nhu mô phổi và lồng ngực. Hình ảnh đó cần được phân biệt với một hang phổi bằng cách nhận xét góc của hình hơi đó: góc của tràn khí cục bộ thì nhọn, góc cuảa hang phổi thì tù, ngoài ra khi người bệnh ho, tràn khí cục bộ không nháy, trái lại nếu là hang phổi thì hình đó sẽ nháy.
III – NGUYÊN NHÂN

1. Do lao: phần lớn (60%) tràn khí màng phổi tự phát là do lao. Nó có thể là bệnh cảnh mở đầu một quá trình lao, nhưng thường là biến chứng của một bệnh lao phổi tiến triển.2. không rõ nguyên nhân: thường xảy ra ở người trẻ, khoẻ mạnh. Tràn khí toàn bộ một bên ổ màng phổi không tiến triển thành một tràn dịch, hay tái phát, người ta cho rằng có thể ;là do kén hơi ở phổi vỡ ra.3. Các bệnh khác ở phổi, không phải lao: Áp xe phổi vỡ ra ở màng phổi ho gà…

HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI PHỐI HỢP

Là một hôi chứng phối hợp vừa có dịch vừa có khí trong khoang ổ màng phổi.I. TRIỆU CHỨNG

1.Triệu chứng thực thể: đó là các triệu chứng phối hợp, gồm một hội chứng tràn dịch ở phía dưới, một hội chứng tràn khí ở phía trên.Triệu chứng đáng kể và đặc hiệu là tiếng óc ách khi ta lắc người bệnh.
2.Triệu chứng Xquang: hình ảnh nước và khí rất đặc hiệu, phân cách nhau bởi một đường thẳng ngang ranh giới giữa lớp nước và khí (Hình 45.46)
http://www.ykhoa.net/baigiang/trieuc...nh45_small.jpg http://www.ykhoa.net/baigiang/trieuc...nh46_small.jpg
3.Chọc dò: sẽ cho biết rõ tính chất của chất dịch đó, dịch lấy ra có thể:- Vàng chanh: tràn khí tràn dịch màng phổi.- Đục hoặc mủ: tràn khí, tràn mủ màng phổi.
II. NGUYÊN NHÂN.

1. Tràn khí tràn dịch màng phổi: có thể là:Tiến triển của một tràn khí màng phổi lao: thường nhất.Do thầy thuốc bơm thêm ít hơi vào ổ màng phổi của người bệnh bị tràn dịch màn phổi để kiểm tra được kỹ lưỡng hơn bằng lâm sàng và nhất là điện quang tình trạng nhu mô phổi ở giữa.
2. Tràn máu tràn khí màng phổi: có thể là do chấn thương (dao đâm, bị đạn…): thông thường nhất, ngoài những nguyên nhân như của một tràn khí tràn dịch.
3. Tràn mủ tràn khí màng phổi: có thể là:- Do sự nhiễm khuẩn hoá mủ của một tràn khí tràn dịch.- Biến chứng của một ápxe phổi vỡ vào màng phổi.- Biến chứng của một tràn mủ màng phổi vỡ vào khí phế quản.
III. KẾT LUẬN

- Xquang là dấu hiệu quan trọng nhất trong chẩn đoán tràn khí hoặc tràn khí tràn dịch màng phổi.- Về lâm sàng:+ Nên chú ý tới triệu chứng đau ngực và toàn thân nặng ở một người bệnh phổi như lao, áp xe, ho gà… và ngay cả đối với những người trẻ khoả mạnh.+ Tràn khí: toàn bộ có thể chẩn đoán được trên lâm sàng, dựa trên triệu chứng thực thể: gõ trong là một dấu hiệu quan trọng.