Phác đồ điều trị ARV

1. Các phác đồ điều trị ARV bậc một:
Phác đồ chính (1E) TDF + 3TC+ NVP hoặc (1F) TDF + 3TC+ EFV
Chỉ định: Sử dụng một trong hai phác đồ này cho tất cả các người bệnh bắt đầu điều trị ARV
a. Phác đồ AZT + 3TC + NVP:
Liều lượng:
Dạng viên rời:
- AZT/3TC 300 mg/150 mg ==> Lamzivudine2 lần/ngày
- NVP liều 200mg 1lần/ngày trong 2 tuần đầu sau đó tăng lên 2 lần/ngày
Dạng viên kết hợp:
Sáng: 1 viên
Tối: 1 viên
- Uống cách nhau 12 giờ theo chu kỳ vòng tuần hoàn của thuốc, có thể uống thuốc lúc đói hoặc lúc no.
Xét nghiệm Hgb, ALT trước điều trị, sau 1 tháng và sau đó 6 tháng/lần hoặc khi nghi ngờ có thiếu máu hoặc ngộ độc gan
Không bắt đầu điều trị phác đồ này cho người bệnh khi Hgb < 80 g/l; thận trọng khi sử dụng NVP trên người bệnh có ATL > 2,5 lần trị số bình thường, người bệnh điều trị lao phác đồ có rifampicin, phụ nữ có CD4 >250/mm3.
b. Phác đồ D4T + 3TC + NVP: ==> Bộ Y Tế đang loại bỏ dần D4T do tác dụng của D4T làm rối loại chuyển hóa mở
Liều lượng:
Dạng viên rời:
- D4T 30 mg 2 lần/ngày
- 3TC 150 mg 2 lần/ngày
- NVP liều 200mg 1lần/ngày trong 2 tuần sau đó tăng lên 2 lần/ngày. Uống thuốc cách nhau 12 giờ theo chu kỳ vòng tuần hoàn của thuốc, có thể uống thuốc lúc đói hoặc lúc no. Xét nghiệm ALT trước điều trị, sau 1 tháng và sau đó 6 tháng/lần
Sau khi ổn định dùng viên kết hợp: sáng 1 viên, tối 1 viên.
Thận trọng khi sử dụng NVP trên người bệnh có ATL > 2,5 lần trị số bình thường, người bệnh điều trị lao phác đồ có rifampicin, phụ nữ có CD4 >250 /mm3.
Phác đồ thay thế
Phác đồ (1B) D4T + 3TC + EFV, phác đồ thay thế (1D) AZT + 3TC + EFV
Chỉ định: Sử dụng một trong hai phác đồ này khi người bệnh không sử dụng được NVP
a. Phác đồ (1D) AZT + 3TC + EFV => Combivir + EFV
Liều lượng:
- AZT/3TC 200 mg/300 mg ==> Lamzivudine 2 lần/ngày
- EFV 600 mg 1 lần vào buổi tối
- Uống AZT + 3TC cách nhau 12 giờ theo chu kỳ vòng tuần hoàn của thuốc, EFV vào buổi tối trước khi ngủ theo chu kỳ vòng tuần hoàn của thuốc. Không dùng EFV cùng thức ăn có nhiều chất béo, dầu mỡ, các loại thức uống có chất kích thích.
Xét nghiệm Hgb trước điều trị, sau 1 tháng và sau đó 6 tháng/lần hoặc khi nghi ngờ có thiếu máu.
Không bắt đầu điều trị phác đồ này cho người bệnh khi Hgb < 80 g/l và hoặc phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu. Không dùng EFV cho người bệnh tâm thần (hiện tại hoặc tiền sử).
b. Phác đồ (1B) D4T + 3TC + EFV: ==> Bộ Y Tế đang loại bỏ dần D4T do tác dụng của D4T làm rối loại chuyển hóa mở
Liều lượng:
- D4T 30 mg 2 lần/ngày
- 3TC 150 mg 2 lần/ngày
- EFV 600mg 1 lần vào buổi tối
- Uống D4T + 3TC cách nhau 12 giờ theo chu kỳ vòng tuần hoàn của thuốc, uống EFV vào buổi tối trước khi ngủ theo chu kỳ vòng tuần hoàn của thuốc.
Không dùng EFV cùng thức ăn có nhiều chất béo, dầu mỡ, các loại thức uống có chất kích thích.
Không điều trị phác đồ có EFV cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu. Không dùng EFV cho người bệnh tâm thần (hiện tại hoặc tiền sử).
Phác đồ (1E) TDF + 3TC+ NVP hoặc (1F) TDF + 3TC+ EFV
Chỉ định: Sử dụng một trong hai phác đồ này khi người bệnh không dùng được cả AZT và D4T
c. Phác đồ (1E)TDF + 3TC + NVP:
Liều lượng và cách sử dụng:
-3TC, NVP: giống như trên.
- TDF: liều lượng 300 mg uống 1 lần/ngày
Sáng: 3TC (1 viên nếu loại 100mg)+ NVP + TDF
Tối: 3TC (2 viên loại 100mg)+ NVP
Xét nghiệm creatinin/độ thanh thải creatinin trước khi điều trị và định kỳ 6 tháng/1 lần
và điều chỉnh liều khi người bệnh có suy thận
Độ thanh thải creatinin và liều TDF
> 50ml/phút 30 - 49 ml/phút 10- 29 ml/phút
< 10 ml/phút
Ngày uống 1ần 1viên TDF 300 mg
Hai ngày uống 1 lần 1 viên TDF 300 mg 3- 4 ngày uống 1ần 1 viên TDF 300 mg (tuần 2 viên) Không có chỉ định điều trị
d. Phác đồ (1F) TDF + 3TC + EFV:
Liều lượng và cách sử dụng:
Dạng viên rời:
- 3TC, EFV: giống như trên.
- TDF: liều lượng 300 mg uống 1 lần/ngày.
Sáng: 3TC + TDF
Tối: 3TC + EFV
Dạng viên kết hợp: Tối uống 1 lần 1 viên/ngày cách nhau 24 giờ theo chu kỳ vòng tuần hoàn của thuốc.
Xét nghiệm creatinin/độ thanh thải creatinin trước khi điều trị và định kỳ 6 tháng/1 lần
và điều chỉnh liều khi người bệnh có suy thận (như trên).
Phác đồ (1D) AZT+ 3TC+ TDF
Chỉ định: Sử dụng phác đồ này khi người bệnh không dùng được cả NVP và EFV
Liều lượng và cách sử dụng:
- Đối với AZT, 3TC: giống như trên.
- TDF: liều lượng 300 mg uống 1 lần/ngày
Sáng: AZT + 3TC + TDF
Tối: AZT + 3TC
Xét nghiệm creatinin/độ thanh thải creatinin trước khi điều trị và định kỳ 6 tháng/1 lần
và điều chỉnh liều khi người bệnh có suy thận (như trên).
Xét nghiệm Hgb trước điều trị, sau 1 tháng và sau đó 6 tháng/lần hoặc khi nghi ngờ có thiếu máu

Tên thuốc viết tắt:
D4T: Stavudine 30 mg.
3TC: Lamivudine 150 mg.
NVP: Nevirapine 200 mg.
EFV: Efavirenz 600 mg.
AZT: Zidovudine 300 mg.
TDF: Tenofovir 300 mg.

Sao k thấy cái fác đồ bs cho e nhỉ @@

Trích dẫn:

---

Gửi bởi besusuctl

Sao k thấy cái fác đồ bs cho e nhỉ @@

---

Em đọc các tên thuốc của em đi.

ZDV+FDC hoặc 2DV ( chữ bs xấu quá ). 02v/2l phát 28v chỉ có vậy thui ạ. Cho e hỏi fác đồ của e à fác đò nào? Tác dụng phụ ra sao vậy mấy a.c

Nghe bạn nói tự ái dễ sợ luôn. Nếu chữ bs xấu quá, em có thể chụp hình cái toa thuốc up lên đây cho các anh xem giúp, co khi em nhìn khong ra rồi thấy mình uống ko giống phác đồ nào. Hiện nay điều trị HIV vẫn theo quyết định

Số: 3003/QĐ-BYT và quyết định 4139/QĐ-BYT ngày 02 tháng 11 năm 2011 của Bộ Y tế như anh Hiếu đã đăng bên trên. em có thể lên google tìm tải về xem cho yên tâm nhé nhé

Thuốc của em là phác đồ C. Thuốc này có tác dụng lên men gan và thiếu máu

E dùng đt chưa thấy post hình chỗ nào :(. Cả 2 từ ZDV,(2DV) ,FDC e đều ko thấy đâu có.

Ẹc fác đố truớc a nói k a.h đến men gan mà e còn bị vậy, fác đồ này chắc chịu noiir không đây

Trích dẫn:

---

Gửi bởi besusuctl

Ẹc fác đố truớc a nói k a.h đến men gan mà e còn bị vậy, fác đồ này chắc chịu noiir không đây

---

Nếu có ji bị phản ứng thì em lên Bác sĩ điều trị gấp. thân

Giờ vẫn chưa hết dị ứng uống cái fác đồ mới nữa...nghĩ sao mà nản quá.

Trích dẫn:

---

Gửi bởi tocdovtyeu

Thuốc của em là phác đồ C. Thuốc này có tác dụng lên men gan và thiếu máu

---

Fác đồ 1c có NVP đọc ở trên cái này thạn trọng với phụ nữ có cd4>250, mà cd4 của e khi điều trị là 530. E cũng ko đc làm xn hay kiểm tra nào trước khi đổi thuốc như vậy có sao ko ạ

Tùy theo cơ địa của mỗi người em ah, Thường trước khi dùng NVP thì men gan em phải ổn định và tốt. Tránh thức khuya nha em

Trích dẫn:

---

Gửi bởi besusuctl

Sao k thấy cái fác đồ bs cho e nhỉ @@

---

Phác đồ uống tùy theo Bác Sỹ cho.Như phác đồ bậc 1 thì có 1a.1b.1c.v.v.v. Bạn nói rõ tên loại thuốc bạn đang uống.

Trích dẫn:

---

Gửi bởi besusuctl

ZDV+FDC hoặc 2DV ( chữ bs xấu quá ). 02v/2l phát 28v chỉ có vậy thui ạ. Cho e hỏi fác đồ của e à fác đò nào? Tác dụng phụ ra sao vậy mấy a.c

---

ZDV + FDC = AZT + 3TC + TDF đây là thuốc của em đó

Sáng nay e có tính đi xn men gan thì lại không làm được vì e ăn sáng rồi. Bs cho e 2 tuần thuốc nói uống xem ntn rùi thông báo lại. Lỡ rùi fải uống chứ sao giờ anh

Trích dẫn:

---

Gửi bởi besusuctl

Fác đồ 1c có NVP đọc ở trên cái này thạn trọng với phụ nữ có cd4>250, mà cd4 của e khi điều trị là 530. E cũng ko đc làm xn hay kiểm tra nào trước khi đổi thuốc như vậy có sao ko ạ

---

NVP là Nevirapine 200mg là tác nhân gây ra dị ứng nổi phác ban ==> nhiễm độc gan

Trích dẫn:

---

Gửi bởi songchungvoi_HIV

ZDV + FDC = AZT + 3TC + TDF đây là thuốc của em đó

---

Vậy là 1D hả a. Gây thiếu máu fải k ạ? E nên dùng gì để bổ sung máu .

Trích dẫn:

---

Gửi bởi besusuctl

Vậy là 1D hả a. Gây thiếu máu fải k ạ? E nên dùng gì để bổ sung máu .

---

Em có thể ăn các loại thức ăn bổ máu có nhiều chất sắc như: rau muốn, thịt bò, sò huyết, và em mua thêm vitamine Centrivit (bổ máu) 1l viên sau điểm tâm sáng và uống cáh ngày, như vậy 1 tháng em có thể uống 10 đến 15 viên vitamine Centrvit

Đo

Trích dẫn:

---

Gửi bởi songchungvoi_HIV

Em có thể ăn các loại thức ăn bổ máu có nhiều chất sắc như: rau muốn, thịt bò, sò huyết, và em mua thêm vitamine Cenctrivit (bổ máu) 1l viên sau điểm tâm sáng và uống cáh ngày, như vậy 1 tháng em có thể uống 10 đến 15 viên vitamine Centrvit

---

Cảm ơn a nhìu, e sẽ mua thuốc như a chỉ. Vấn đề ăn uống thì hơi khó nhỉ, em không ăn thịt thui e sẽ ăn nhìu rau muống :)). Như vậy fác đồ lycs đầu của e là tdf+3tc+efv thì e dị ứng với cái j ta??? Giờ ngườiem đỡ "nở hoa" rùi nhưng hai chân và 2 cổ tay của em sưng ngư bị xuống máu í, rát khó chịu. Nhìn béo lên mấy kg :)).
Với phác đồ mới e uống bổ gan vẫn được đúng ko ạ?

Em bị dị ứng là do NVP

Trích dẫn:

---

Gửi bởi songchungvoi_HIV

NVP là Nevirapine 200mg là tác nhân gây ra dị ứng nổi phác ban ==> nhiễm độc gan

---

cảm ơn về thông tin của bạn , rất hữu ích

Tình hình thất bại điều trị và kháng thuốc HIV bậc 1

Theo báo cáo của WHO, UNAIDS và UNICEF, tại các nước thu nhập thấp và trung bình thì đã có những số liệu về thất bại điều trị phác đồ bậc 1, và chuyển phác đồ bậc 2, thậm chí là chuyển phác đồ bậc 3.

http://4000nam.net/hinhanh/bac1.jpg

Tại Việt Nam, tính đến tháng 4 năm 2012, có khoảng 3% bệnh nhân đang điều trị phác đồ bậc 2 3

Giám sát ngưỡng đánh giá tỷ lệ hiện mắc HIV kháng thuốc trên các đối tượng mới nhiễm- kháng thuốc do lây truyền cũng đã được báo cáo vào giữa năm 2011, trong 53 giám sát ngưỡng HIV kháng thuốc được thực hiện tại 22 nước trên thế giới cho thấy 88% các giám sát có HIV kháng thuốc mức độ thấp (<5%) và 17 giám sát có kháng thuốc mức độ trung bình (5- 10%) 1. Tại Việt nam kháng thuốc HIV trên các bệnh nhân mới nhiễm HIV tại Hà Nội trong một điều tra ngưỡng HIV kháng thuốc có 1 mẫu trong số 63 mẫu (<5%) có với gen đề kháng NRTI (L74V) và NNRTI (Y181C) 6.

Kháng thuốc HIV trên các bệnh nhân nhiễm HIV chưa điều trị ARV (ARV- naïve) tại Trung Quốc là 4% 7, tại Malaysia tỷ lệ này dưới 5% (1/100 mẫu có gen kháng thuốc) (8). Trong một nghiên cứu đa trung tâm tại 5 tỉnh là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Khánh Hòa và Cần Thơ với 8654 bệnh nhân, tỉ lệ đột biến kháng thuốc ở người chưa được điều trị ARV là 7,6%. Trong đó, các đột biến kháng thuốc NRTI là M184V, V75A/M, M41L, và K65R (NRTI); kháng thuốc NNRTI là K103N, G190A, và Y181C 34.

Tỷ lệ đề kháng mắc phải trên bệnh nhân đang điều trị ARV rất cao tại Hoa Kỳ, lên tới 47,95 11, tại Anh năm 2002 là 17% 12, tai Trung quốc, tỷ lệ đề kháng trong nghiên cứu tại Helen là 7,0; 48,6; 70,8 và 72,3% tại thời điểm bắt đầu điều trị, < 6 tháng, 6- 12 tháng và sau 12 tháng 13. Số liệu kháng thuốc trên quần thể người nhiễm HIV điều trị ARV chủ yếu tại các nước phát triển, chỉ có ít báo cáo tại các nước đang phát triển. Tại Việt nam, nghiên cứu thất bại vi rút học và sự xuất hiện các chủng kháng thuốc sau 12 và 24 tháng điều trị ARV phác đồ 1 chuẩn tại TP. Hồ Chí Minh 14 cho thấy sau 12, 24 tháng điều trị có 89% , 82,5 % bệnh nhân đáp ứng điều trị với tải lượng vi rút dưới <1000 bản saobản sao/ml, trong nhóm có tải lượng vi rút >1000 bản sao/ml có 82,8%, 88% có ít nhất một đột biến liên quan đến kháng thuốc, 72,4%, 82,8% mang đột biến kháng cả 2 nhóm thuốc.

Các yếu tố ảnh hưởng đến thất bại điều trị và kháng thuốc HIV

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kháng thuốc HIV bao gồm đặc tính sinh học của HIV, hàng rào về gen đối với đề kháng, hiệu lực của các phác đồ sử dụng, dược lực học của các thuốc ARV và tuân thủ điều trị.

- Đặc tính sinh học của HIV là tốc độ sinh sản nhanh của HIV rất nhanh - có khoảng 109 hạt vi rút mới được tạo ra mỗi ngày 15 - và tỷ lệ sai sót rất cao của gen sao chép ngược. Tốc độ sản xuất víu cao kết hợp với đột biến rất cao của HIV luôn tạo ra những chủng mới, thậm chí khi không điều trị. Khi có ARV, các chủng mang đột biến kháng thuốc được chọn lọc và trở thành chủng ưu thế 16.

- Hàng rào gen đối với đề kháng- HIV có thể có kháng thuốc mức độ cao đối với một số thuốc bằng chỉ một đột biến, nhưng cũng có khi đòi hỏi nhiều đột biến đối với các thuốc khác. Ví dụ như một đột biến có thể dẫn đến mức độ kháng lamivudine cao, hay tương tự như vậy đối với efavirenz và nepirapine. Tuy nhiên đối với nhóm PI thì cần phải nhiều đột biến mới gây kháng thuốc mức độ cao.

- Hiệu lực của phác đồ điều trị- việc sử dụng một thuốc hay phối hợp sẽ ảnh hưởng đến ức chế vi rút, nếu vi rút không bi ức chế sẽ tiếp tục nhân lên và xuất hiện các đột biến. Trong một nghiên cứu trên 653 bệnh nhân chưa điều trị ARV được điều trị ngẫu nhiên bằng lamivudine, và savudine kết hợp với nelfinavir hoặc lopinavir/ritonavir, kết quả cho thấy đột biến và thất bại điều trị phổ biển hơn ở nhóm điều trị nelfinavir so với lopinavir/ritonavir 17. Việc điều trị các phác đồ một thuốc, hai thuốc (non-HAART) cũng làm tăng nguy cơ mắc phải kháng thuốc HIV so với điều trị phối hợp ít nhất 3 thuốc (HAART) 18. Phác đồ 3 loại thuốc NRTI có thể được cân nhắc như là lựa chọn thay thế cho những trường hợp không dung nạp với cả hai loại NNRTI, hoặc chống chỉ đinh với phác đồ có NVP ở những nơi không có sẵn EFV, đồng nhiễm lao hoặc viêm gan B mạn, hoặc nhiễm HIV2. Tuy nhiên, có thể gây tỷ lệ thất bại vi rút, đặc biệt khitỷ lệ thất bại vi rút cao khi sử dụng 3 loại NRTI như ABC+3TC + TDF; TDF+ddI+3TC hoặc AZT+3TC+ABC nếu so sánh với phác đồ có chứa PI/r 25.

- Dược lực học- Mặc dù nhóm PI có hàng rào đề kháng về gen cao nhưng sẽ không có tác dụng khi nồng độ thuốc thấp do đó vi rút với mức đề kháng thấp sẽ có thể tiếp tục nhân lên và xuất hiện nhiều đột biến và trở thành đề kháng mức cao. Điều này được hạn chế khi có bổ sung ritonavir vào khi sử dụng PI.

- Tuân thủ uống thuốc - Không tuân thủ uống thuốc liên quan chặt chẽ đến việc vi rút không bị ức chế và sẽ xuất hiện các chủng kháng thuốc 19. Nghiên cứu tại Trung quốc cho thấy trong số các bệnh nhân sau 1 năm điều trị ARV có tải lượng vi rút >1000 bản sao/ml thì số bệnh nhân quên uống thuốc gấp 6,2 lần so với bệnh nhân tuân thủ tốt

Hậu quả của kháng thuốc

- Sức sống của virus kém hơn- Tuy là virus kháng có sức sống kém hơn, nhưng khi có áp lực thuốc thì virus kháng sẽ trở thành dòng virus chính trong cơ thể và sẽ áp đảo chủng hoang dại. Lúc này, do thuốc ko có tác dụng với virus kháng nên virus sinh sôi ngày càng mạnh dẫn tới bệnh cảnh lâm sàng xấu đi 20

- Kháng chéo - Các phác đồ chứa NNRTI rất nhạy cảm với kháng thuốc, do kháng chéo có thể xuất hiện rất nhanh và kháng với cả nhóm thuốc. Một đột biến K103N, gây kháng cả NVP và EFV 21. TAM1: M41L, L210W, T215Y – gây kháng chéo với DDI, tenofovir 22

- Tăng nhạy cảm với kháng thuốc: Khi kháng một thuốc có thể dẫn đến tăng kháng đối với các thuốc khác. Vi dụ, đột biến M184V gây kháng 3TC nhưng là nguyên nhân tăng độ nhạy kháng AZT và TAM T215Y cũng có liên quan đến tăng kháng EFV 23,24

- Ảnh hưởng trên lâm sàng và miễn dịch – Khôi phục miễn dịch trên các bệnh nhân có từ một lần thất bại về vi rút trở lên chậm hơn cac bệnh nhân không có thất bại điều trị về vi rút.


Xác định thất bại điều trị

Tiêu chuẩn đánh giá thất bại điều trị ARV ở người lớn của Tổ chức Y tế thế giới cho các nước nghèo nguồn lực và Hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam25, 35

Bảng 2. Tiêu chuẩn đánh giá thất bại điều trị ARV ở người lớn

Thất bại về lâm sàng


Xuất hiện mới hoặc tái phát lao phổi, nhiễm trùng nặng do vi khuẩn, các bệnh lý giai đoạn lâm sàng 4

Thất bại về miễn dịch học


CD4 giảm xuống bằng hoặc dưới mức CD4 ban đầu trước điều trị, hoặc

CD4 giảm dưới một nửa so với mức CD4 cao nhất đạt được (nếu biết giá trị này), hoặc

CD4 dưới 100 tế bào/mm3 máu liên tục trong 1 năm liền, không tăng

Thất bại về vi rút học


Tải lượng vi rút đo được trên 5.000 bản sao/ml



Mặc dù đo tải lượng vi rút không được thực hiện 1 cách rộng rãi, nhưng đây vẫn là phương pháp có độ nhạy cao và tốt để xác định thất bại điều trị. Chẩn đoán xác định thất bại điều trị dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng và/hoặc CD4 có thể muộn so với chẩn đoán thất bại bằng tải lượng vi rút. Xét nghiệm tải lượng vi rút không sẵn có và giá thành còn tướng đối cao, đặc biệt tại các khu vực nghèo nguồn lực. Theo Hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới 2010 và Hướng dẫn quốc gia hiện nay thì xét nghiệm tải lượng vi rút được thực hiện xác định thất bại điều trị cho các trường hợp thất bại về lâm sàng và miễn dịch, và tải lượng vi rút > 5.000 bản sao/ml là tiêu chuẩn để chuyển phác đồ bậc 2 25,26. Nếu chỉ dựa vào thất bại về lâm sàng và miễn dịch thì sẽ có khoảng 40% các trường hợp vi rút dưới ngưỡng phát hiện trên các bệnh nhân thất bại lâm sàng, miễn dịch, việc chuyển phác đồ bậc 2 là không cần thiết. 27,28, 39

Ngoài ra, một số nghiên cứu chỉ ra cho thấy, việc xét nghiệm tải lượng vi rút định kỳ cho tất cả các bệnh nhân đang điều trị ARV sẽ đảm bảo được có các trường hợp có thất bại về vi rút nhưng không có thất bại về lâm sàng và miễn dịch, đặc biệt trên trẻ em 27,28.

Thành công về vi rút học được xác định khi nồng độ RNA của HIV-1 trong huyết tương giảm xuống dưới mức có thể phát hiện được (ngữơng phát hiện tùy thuộc từng hệ máy PCR, ví dụ như dưới 50; 250; 400 hoặc 500 bản sao/ml sau điều trị 6 tháng). Một khi tải lượng vi rút ở mức không phát hiện được thì không nên đổi phác đồ ARV bất kể số tế bào CD4 và tình trạng lâm sàng như thế nào.

Các phương pháp xét nghiệm kháng thuốc

Xét nghiệm kháng thuốc kiểu gen (Genotypes) 29,30,33: Tất cả các thử nghiệm nhằm phát hiện sự thay đổi trong trình tự sắp xếp gene của HIV mà có khả năng thay đổi thứ tự hoặc cấu trúc cuối cùng của men sao chép ngược hoặc men protease

Nhiều lọai thử nghiệm đã có: Trình tự chuỗi (sequencing) DNA, lai giống (que vạch hoặc mạch chip). Một số xét nghiệm kiểu gen hiện đang lưu hành là: HIV-1 TrueGene™, Bayer Healthcare Diagnostics/Siemens Medical Solutions Diagnostics; hoặc ViroSeq™, Celera Diagnostics/Abbott Laboratories,…

Xét nghiệm kháng thuốc kiểu hình (Phenotypes) 29,31,33: Phương pháp này trực tiếp đo mức độ nhạy cảm với thuốc của vi rút. Tốc độ nhân bản của vi rút được đo trên các môi trường nuôi cấy tế bào dưới áp lực chọn lọc của thuốc với nồng độ tăng dần và so sánh với tốc độ nhân bản của vi rút hoang dại. Thực hiện xét nghiệm kháng thuốc kiểu hình ít phổ biến do giá thành quá cao.

Xét nghiệm kiểu hình ảo (Virtual Phenotypes) 29,32,33: là cơ sở dữ liệu về kiểu gien - kiểu hình (kiểu hình ảoTM) trong đó chứa các mẫu có sẵn kiểu gien và kiểu hình và kiểu gien của bệnh nhân được so sánh với những mẫu có cùng kiểu gien, kiểu hình của mẫu đối chứng được dùng để tiên đoán giá trị trung bình IC50 theo từng lọai thuốc. Một số xét nghiệm kiểu hình ảo là Antivirogram™, Virco; PhenoSense™, Monogram Biosciences (trước đây là ViroLogic); và Phenoscript™, Viralliance.

Phiên giải kết quả kiểu gen kháng thuốc 33

Trong trình tự nucleotide của bộ gen HIV, cứ 3 nucleotide nhóm lại thành 1 codon và mã hóa cho một amino acid trong trình tự protein. Các đột biến kháng thuốc được mô tả bằng 1 con số chỉ vị trí của codon tương ứng và 2 chữ cái: chữ cái trước con số là amino acid tại vị trí codon đó ở vi rút hoang dại, còn chữ cái sau con số là amino acid tại codon đột biến. Ví dụ M184V là đột biến ở codon 184 của gen sao chép ngược dẫn tới sự thay đổi methionine thành valine ở men sao chép ngược.

Áp dụng quy luật (dựa vào phần mềm) để biện luận các kiểu đột biến và diễn giãi theo từng lọai thuốc . Ví dụ: Hướng dẫn xác định di truyền học, tiêu chuẩn ANRS của PhápTM, chương trình phân tích kháng thuốc HIV của Stanford (http://hivdb.stanford.edu) . Một số nhà sản xuất các xét nghiệm kháng thuốc đã đưa sẵn các hướng dẫn phiên giải kết quả

Kháng thuốc trong các nhóm ARV

Kháng thuốc nhóm NRTI

Với một số thuốc thuộc nhóm NRTI, chỉ cần một đột biến có thể gây kháng thuốc. Đối với một số thuốc khác cần phải có nhiều đột biến mới gây kháng thuốc được. Các đột biến gây kháng thuốc trên một số ARV đặc biệt như:

o M184V: 3TC.

o K65R (thường xuất hiện do thất bại phác đồ 3 NRTI chứa TDF) làm mất hiệu lực của ABC,3TC, FTC và có thể cả ddI. Do độ nhạy với TDF tăng lên khi có M184V 25, và tỷ lệ lưu hành chung K65R thấp nên có thể việc sử dụng phối hợp TDF và 3TC ở phác đồ bậc 2 làm tăng khả năng kiểm soát vi rút.

o L74V: DDI, ABC

Phức hợp gây kháng nhiều thuốc:

o Q151M: gây kháng tất cả các thuốc nhóm NRTI trừ Tenofovir

o Phức hợp 69: kháng tất cả các thuốc trong nhóm NRTI.

AZT và D4T là các thuốc tương tự thymidine, các thuốc này cần ít nhất 3 đột

biến trên nhóm Thymidine analogs (TAMs) mới giảm hiệu lực (kháng cao).

Đột biến nhóm TAM (Thymidine Analog (Resistance) Mutations(các đột biến tương tự Thymidine)

o TAM1: M41L, L210W, T215Y – gây kháng chéo với DDI, tenofovir

o TAM2: D67, K219Q, T215F

Với vài đột biến nhóm TAMs, tất cả các tác động trên vi rút của thuốc nhóm

NRTI đều bị ảnh hưởng

Kháng thuốc nhóm NNRTI: gen sao chép ngược chỉ cần một đột biến là bị kháng. Kháng chéo là qui luật trong nhóm này: nếu vi rút kháng với một thuốc (NVP, EFV) thì sẽ kháng với tất cả các thuốc trong nhóm (trừ Etravirine). Các đột biến thường gặp nhất: K103N, Y181C, G190S, Y188L.

Kháng thuốc nhóm PI: Một số có các đột biến nguyên phát đặc trưng như D30N cho Nelfinavir, M46I/L cho Indinavir. Lopinavir (Kaletra) không có đột biến nguyên phát. Thuốc này cần vài đột biến mới sinh kháng thuốc. Một số đột

biến gây kháng chéo với nhiều thuốc trong nhóm PI như L90M

Bảng 3: Các đột biến xảy ra với các xương sống NRTI khác nhau 33

Phác đố NRTI thất bại:

Đột biến

AZT/d4T+3TC

AZT+3TC+ABC

M184V và liên tiếp các TAM nếu để càng lâu:

TDF+3TC/FTC

K65R và/hoặc M184V:

ABC+3TC

L74V > K65R và/hoặc M184V:

AZT/d4T+ddI

TAMs, Q151M, T69ins:

TDF+ABC/ddI

K65R


Thay đổi phác đồ do thất bại điều trị về vi rút

Vi rút nhân bản khi nồng độ thuốc không đủ là điều kiện lý tưởng cho sự hình thành đột biến kháng thuốc. Khi đã có bằng chứng rõ ràng về thất bại vi rút, cần phải chyển phác đồ sớm. Không ức chế được vi rút nghĩa là tải lượng vi rút trên ngưỡng phát hiện.

Sử dụng kết quả xét nghiệm tải lượng HIV và chuyển phác đồ bậc 2 25,35,37được khuyến cáo tại Việt nam:

- Tải lượng HIV trên ngưỡng phát hiện đến dưới 1000 bản sao/ml: Đánh giá và củng cố tuân thủ điều trị, đánh giá và xử trí các yếu tố có khả năng gây thất bại điều trị; Xét nghiệm tải lượng HIV sau 3- 6 tháng,

- Tải lượng HIV từ 1000 bản sao/ml đến 5000 bản sao/ml: Đánh giá tuân thủ điều trị, tư vấn củng cố tuân thủ điều trị tích cực; đánh giá và xử trí các yếu tố có khả năng gây thất bại điều trị. Xét nghiệm tải lượng HIV sau 1-3 tháng tùy kết quả tải lượng HIV và tình trạng cụ thể của người bệnh,

- Tải lượng HIV > 5000 bản sao/ml: Đánh giá và củng cố tuân thủ điều trị của người bệnh, làm lại xét nghiệm tải lượng HIV sau 1 – 3 tháng. Nếu kết quả xét nghiệm tải lượng HIV lần 2 > 5000 bản sao/ml và người bệnh tuân thủ tốt chuyển sang phác đồ ARV bậc 2

- Làm giải trình tự gen phát hiện kháng thuốc khi tải lượng vi rút >1000 bản sao/ml (nếu có điều kiện). Chuyển sang phác đồ ARV bậc 2 nếu có kết quả xét nghiệm HIV kháng thuốc.

Bảng 4: Thay đổi phác đồ bậc 1 mà không biết kết quả xét nghiệm gen kháng thuốc 33


http://4000nam.net/hinhanh/bac2.jpg


TCYTTG khuyến cáo là toàn bộ phác đồ có thể thay đổi trong trường hợp thất bại điều trị. Trong phác đồ bậc 2 mới phải có các thuốc có tác dụng chống lại vi rút của bệnh nhân, lý tưởng là cần có tối thiểu 3 thuốc hiệu quả trong đó ít nhất có 1 thuốc thuộc nhóm mới để làm tăng khả năng thành công điều trị và giảm nguy cơ kháng chéo. Nhóm thuốc PI vì vậy được dự trữ cho các phác đồ bậc 2 cùng với 2 thuốc thuộc nhóm NRTIs 25.


Tài liệu tham khảo

1.WHO/UNAIDS/UNICEF. Global HIV/AIDS response. 2011 Progress Report

2.Bộ Y tế, Báo cáo UNGASS, 2012.

3.Bộ Y tế. Báo cáo tình hình điều trị. 2012

4.Calmy A, Ford N, Hirschel B, et al. HIV viral load monitoring in resourcelimited regions: optional or necessary? Clin Infect Dis 2007; 44:128–34.

5.Kantor R. Impact of HIV-1 pol diversity on drug resistance and its clinical implications. Curr Opin Infect Dis 2006; 19:594–606.

6.Nguyen H.T., et al (2008), “ HIV drug resistance threshold survey using specimens from voluntary counseling and testing sites in Hanoi, Vietnam”, Antivir Ther, 13 suppl 2: 115- 21

7.Liu J, Yue J, Wu S, Yan Y. Polymorphisms and drug resistance analysis of HIV-1 CRF01_AE strains circulating in Fujian Province, China. Arch Virol. 2007;152:1799-805.

8.Tee K, Kamarulzaman A, Ng K. Short communication: low prevalence of genotypic drug resistance mutations among antiretroviral-naive HIV type 1 patients in Malaysia. AIDS Res Hum Retrovi rútes. 2006;22:121-4.

9.Phan T, Ishizaki A, Phung D, Bi X, Oka S, Ichimura H. Characterization of HIV type 1 genotypes and drug resistance mutations among drugnaive HIV type 1-infected patients in Northern Vietnam. AIDS Res Hum Retrovi rustes. 2010;26:233-5.

10.Lan N, Recordon-Pinson P, Hung P, et al. HIV type 1 isolates from 200 untreated individuals in Ho Chi Minh City (Vietnam): ANRS 1257 Study. Large predominance of CRF01_AE and presence of major resistance mutations to antiretroviral drugs. AIDS Res Hum Retrovi rútes. 2003;19:925-8.

11.Richman D.D., et al. (2004), “The prevelance of antiretroviral drug resistance in the United State”. AIDS, 18 (10): 1393- 401.

12.Pillay D., et al. (2005) “ Esimating HIV-1 drug resistance in antiretroviral treatd individuals in the United Kingdom”, J Infect Dis, 192 (6): 967- 73.

13.Li X-p, Xing H, Wang Z, et al. Study of HIV-1 drug resistance in patients receiving free antiretroviral therapy in China. Virologica Sinica. 2007;22:233-40.

14.Trương Xuân Liên et al. Thất bại vi rút học và sự xuất hiệncác chủng HIV kháng thuốc sau 12 và 24 tháng điều trị ARV phác đồ bậc 1 tại TP Hồ Chí Minh. Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học, Hội nghị khoa học Truyền Nhiễm toàn quốc. 2011: 86- 88

15.Ho DD, Neumann AU, Perelson AS, et al. Rapid turnover of plasma virions and CD4 lymphocytes in HIV-1 infection. Nature 1995; 373:123.

16.Coffin JM. HIV population dynamics in vivo: implications for genetic variation, pathogenesis, and therapy. Science 1995; 267:483.

17.Walmsley S, Bernstein B, King M, et al. Lopinavir-ritonavir versus nelfinavir for the initial treatment of HIV infection. N Engl J Med 2002; 346:2039.

18.Napravnik S, et al. “Triple- class Antiretroviral Drug Resistance: Risk and predictors among HIV-1 infected patient”, <http: www.medscape.com="" viewarticle="" 555667.

19.Paterson DL, Swindells S, Mohr J, et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann Intern Med 2000; 133:21.

20.Dykes C, Demeter LM. Clinical significance of human immunodeficiency vi rút type 1 replication fitness. Clin Microbiol Rev 2007; 20:550.

21.Bacheler L, Jeffrey S, Hanna G, et al. Genotypic correlates of phenotypic resistance to efavirenz in vi rút isolates from patients failing nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor therapy. J Virol 2001; 75:4999.

22.Miller MD, Margot N, Lu B, et al. Genotypic and phenotypic predictors of the magnitude of response to tenofovir disoproxil fumarate treatment in antiretroviral-experienced patients. J Infect Dis 2004; 189:837.

23.Shulman NS, Bosch RJ, Mellors JW, et al. Genetic correlates of efavirenz hypersusceptibility. AIDS 2004; 18:1781.

24.Larder BA, Kemp SD, Harrigan PR. Potential mechanism for sustained antiretroviral efficacy of AZT-3TC combination therapy. Science 1995; 269:696.

25.World Health Organization. (2010). Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents: recommendations for a public health approach - 2010 revision. Geneva, World Health Organization.

26. Bộ Y tế. Quyết định 4139. 2011. Sửa đổi, bổ sung một số nội dung trong “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” ban hành kèm theo Quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

27.Rami Kantor et al. Misclassification of first-line Antiretrovial Treatment Failure Based on Immunological Monitoring of HIV Infection in Resource-Limited Setting. Cliniccal Research Diseases 2009; 49: 454- 62.

28.Benjamin P. Westley et al. Prediction of Treatment failure Using 2010 WHO Guideline Is Associated With High Misclassification Rates and Drug Resistance Among HIV infected Cambodian Children. Cliniccal Research Diseases 2012; 55(3): 432- 40.

29.Michael J Koza et al. Overview of HIV drug resistance testing assays. Uptodate. Literature review current through: Aug 2012.

30.Adapted from Winters. Reviewed in Wilson. AIDS Read 2000;10:469

31.Reviewed in Wilson. AIDS Read 2000;10:469.

32.Larder. Antivir Ther 1000;4(suppl 1):41.

33.Christian Hoffmann, Jürgen K. Rockstroh, Bernd Sebastian Kamps. HIV medicine 2007. http://www.hivmedicine.com

34.Dean, J., T.H. Ta Thi, L. Dunford, et al. (2011), "Prevalence of HIV type 1 antiretroviral drug resistance mutations in Vietnam: a multicenter study". AIDS Res Hum Retrovi rútes, 27(7): p. 797-801.

35.Bộ y tế (2009), "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS". Ban hành kèm theo quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009 của Bộ trường Bộ Y tế.

36.Clavel, F. and A.J. Hance (2004), "HIV Drug Resistance". New England Journal of Medicine, 350(10): p. 1023-1035.

37.Bộ Y tế. Dự thảo Hướng dẫnThực hiện xét nghiệm tải lượng HIV trong theo dõi điều trị HIV/AIDS (Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BYT ngày tháng năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

38.Wang X, et al. Factors associated with HIV virologic failure among patients on HAART for one year at three sentinel surveillance sites in China.Curr HIV Res. 2011 Mar;9(2):103-11.

39.Truong Giang L, et al. IAC 2008. Abstract TUPDA201
</http:>

1/ Zidovudine (AZT) 300mg + lamivudine (3TC) 150mg + nevirapine (NVP) 200mg
Dạng viên rời:
Sáng & Tối: AZT 300 mg 2 lần/ngày/1v Uống Cách nhau 12 giờ
Sáng & Tối :3TC 150 mg 2 lần/ngày/1v Uống Cách nhau 12 giờ
Sáng: NVP 200mg 1 lần/ngày/1v trong 2 tuần đầu sau đó tăng lên 2 lần/ngày/1v Uống Cách nhau 12 giờ
Dạng viên kết họp:
Sáng & Tối: (AZT 300 mg + 3TC 150 mg + NVP 200mg ) => 2 lần/ngày/1v Uống Cách nhau 12 giờ
Uống cách nhau 12 giờ, có thể uống thuốc lúc đói hoặc lúc no.
Xét nghiệm Hgb, ALT trước điều trị, sau 1 tháng và sau đó 6 tháng/lần
Không bắt đầu điều trị phác đồ có AZT khi Hgb < 80 g/l;
Thận trọng khi sử dụng NVP khi ATL > 2,5 lần bình thường, điều trị lao phác đồ có rifampicin và phụ nữ có CD4 >250/mm3.
2/ Zidovudine (AZT) + lamivudine (3TC) + efavirenz (EFV)
Dạng viên rời:
Sáng & Tối: AZT 300 mg 2 lần/ngày/1v Uống Cách nhau 12 giờ
Sáng & Tối :3TC 150 mg 2 lần/ngày/1v Uống Cách nhau 12 giờ
Tối: EFV 600mg 1 lần/ngày/1v Uống Cách nhau 24 giờ
Dạng viên kết họp:
Sáng & Tối: (AZT 300 mg + 3TC 150 mg) => 2 lần/ngày/1v Uống Cách nhau 12 giờ
Tối: EFV 600mg 1 lần/ngày/1v Uống Cách nhau 24 giờ

Tránh dùng EFV vào bữa ăn nhiều chất béo.
Xét nghiệm Hb trước điều trị, sau 1 tháng và sau đó 6 tháng/lần
Không bắt đầu điều trị khi Hgb < 80 g/l và hoặc phụ nữ có thai 3 tháng đầu.
Không dùng EFV cho người bệnh tâm thần (hiện tại hoặc tiền sử).
3/ Tenofovir (TDF)+ + lamivudine (3TC) + efavirenz (EFV)
Dạng viên rời:
Sáng: TDF 300mg 1 lần/ngày/1v Uống Cách nhau 24 giờ
Sáng & Tối: 3TC 150 mg 2 lần/ngày/1v Uống Cách nhau 12 giờ
Hoặc Sáng: TDF 300mg 1 lần/ngày/1v + 3TC 150mg 1 lần/ngày/2 v Uống Cách nhau 24 giờ
Tối: EFV 600mg 1 lần/ngày/1v Uống Cách nhau 24 giờ
Dạng viên kết họp:
Tối: TDF + 3TC + EFV uống 1 lần/ngày/1v Uống Cách nhau 24 giờ

Xét nghiệm Creatine trước điều trị, sau 1 tháng và sau đó 6 tháng/lần
Không bắt đầu điều trị phác đồ có TDF khi có suy thận (Độ thanh thải creatinin <50 ml/phút);
Không dùng EFV cho người bệnh tâm thần (hiện tại hoặc tiền sử), phụ nữ mang thai 3 tháng đầu

4/ Liều lượng và cách sử dụng abacavir (ABC), Lopinavir/Ritonavir (LPV/r):
- ABC: 300mg uống 2 lần/ngày, Uống cách nhau 12 giờ hoặc 600mg uống 1 lần/ngày Uống Cách nhau 24 giờ - LPV/r: 400mg/100mg uống 2 lần/ngày, Uống cách nhau 12 giờ. LPV/r viên nang nên uống khi no; LPV/r viên nén có thể uống lúc đói hoặc lúc no.

Cho tôi hỏi phác đồ điều trị 3 trong 1 là như thế nào ah

Trích dẫn:

---

Gửi bởi Khong con gi

Cho tôi hỏi phác đồ điều trị 3 trong 1 là như thế nào ah

---

Bạn bấm vào đây xem:

Chủ đề: Phác đồ phối họp 3 trong 1: Tdf/fdc - công dụng và tác dụng phụ

Đọc những điều biên trên Thread trên, hình như hai phác đồ chính E - F là ít tác dụng phụ nhất thì phải? Mà EFV là thành phần dễ tương tác với thực phẩm nhất phải không anh chị? Nếu dùng chung với thực phẩm như chất béo, chất có ga nó làm tăng tác phụ dụng không mong muốn hả, nó có bị bất hoạt không?

Trích dẫn:

---

Gửi bởi JordanLe

Đọc những điều biên trên Thread trên, hình như hai phác đồ chính E - F là ít tác dụng phụ nhất thì phải? Mà EFV là thành phần dễ tương tác với thực phẩm nhất phải không anh chị? Nếu dùng chung với thực phẩm như chất béo, chất có ga nó làm tăng tác phụ dụng không mong muốn hả, nó có bị bất hoạt không?

---

Đúng rùi bạn, những gì bạn đọc là đúng chỉ có EFV là thằng nắng ko ưa mưa ko chịu, tăng nồng độ thuốc lên làm cho bạn nhiều tác dụng phụ chứ ko phải mất tác dụng hay bất hoạt thuốc

Bác sĩ cho em thuốc như sau, các bác tư vấn giúp vì em thấy khác với phác đồ trên. Cụ thể:- Cotrim fort 960mg: uống buổi sáng 1 viên/lần- Efavirenz stada 600mg: uống buổi tối lúc đi ngủ 30's, 1 viên/ lần- Lamivudin stada 150mg 6x10's uống buổi tối 2 viên/ lần- Tesrax 300mg 4x7's uống buổi tối, 1 lần 1 viên.Cảm ơn!

Trích dẫn:

---

Gửi bởi blue day

Bác sĩ cho em thuốc như sau, các bác tư vấn giúp vì em thấy khác với phác đồ trên. Cụ thể:- Cotrim fort 960mg: uống buổi sáng 1 viên/lần- Efavirenz stada 600mg: uống buổi tối lúc đi ngủ 30's, 1 viên/ lần- Lamivudin stada 150mg 6x10's uống buổi tối 2 viên/ lần- Tesrax 300mg 4x7's uống buổi tối, 1 lần 1 viên.Cảm ơn!

---

Efavirenz stada 600mg: uống buổi tối lúc đi ngủ 30's, 1 viên/ lần- Lamivudin stada 150mg 6x10's uống buổi tối 2 viên/ lần- Tesrax 300mg 4x7's (Chính là Tenorfovir 300mg)uống buổi tối, 1 lần 1 viên. => Đây là thuốc ARV dạng rời cùng công thức và hàm lượng thôi, ko có gì khác cả, Khi nào bạn dung nạp thuốc tốt sa 2 tháng, BS chính thức chuyển qua dạng kết hợp 3 trong 1.
Cotrim fort 960mg => Viên này uống vào lúc 13g đến 15g là tốt nhất
Cotrim là thuốc chống nhiễm trùng cơ hội.
Bấm vào đây xem thêm:
Phòng ngừa nhiễm trùng cơ hội bằng cotrimoxazol

Cả nhà cho em hỏi phác đồ của em là 1D. Do tính chất công việc nên em muốn đổi sang dùng 1 viên duy nhất vào buổi tối có được ko ah? Chứ ngày uống 2 lần phải căn giờ vào sáng sẽ ảnh hưởng đến thời gian làm việc ah. Xin cảm ơn mn.

Trích dẫn:

---

Gửi bởi Chonguoinoiay

Cả nhà cho em hỏi phác đồ của em là 1D. Do tính chất công việc nên em muốn đổi sang dùng 1 viên duy nhất vào buổi tối có được ko ah? Chứ ngày uống 2 lần phải căn giờ vào sáng sẽ ảnh hưởng đến thời gian làm việc ah. Xin cảm ơn mn.

---

Hiện nay nhiều chổ điều trị đã đổi cho uống phác đồ ngày uống 1 viên (127).Bạn có thể liên hệ trực tiếp Bác Sỹ nơi bạn đang điều trị.

TV: ngoclucbao
Bài của bạn BQT tách ra 1 chủ đề iển biệt, Bấm vào đây xem trả lời:
Chủ đề: M152 Fumarate de Tenofovir Disoproxil/Lamivudine/Efavirenz Comprimes 300mg