Chẩn đoán và phân loại giai đoạn nhiễm hiv

[Tuanmecsedec]

CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN NHIỄM HIV

1. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn nhiễm HIV ở người lớn
1.1. Chẩn đoán nhiễm HIV:
Mẫu huyết thanh của một người được coi là dương tính với HIV khi mẫu đó dương tính cả ba lần xét nghiệm bằng ba loại sinh phẩm với các nguyên lý và kháng nguyên khác nhau (Phương cách III).
Chỉ những phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn được Bộ Y tế cho phép mới được quyền thông báo kết quả xét nghiệm HIV dương tính
1.2. Phân loại giai đoạn nhiễm HIV/AIDS:
- Lâm sàng: Nhiễm HIV được chia làm 4 giai đoạn, phụ thuộc vào các bệnh lý liên quan đến HIV như tình trạng sụt cân, các nhiễm trùng cơ hội, các bệnh ác tính, mức độ hoạt động về thể lực (xem Phụ lục 1: Phân loại giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS cho người lớn và vị thành niên). Người nhiễm HIV có các bệnh lý lâm sàng giai đoạn IV được coi là AIDS.
- Xét nghiệm: Người nhiễm HIV có TCD4 ≤ 200 tế bào/mm3 được coi là suy giảm miễn dịch nặng. Nếu không có xét nghiệm TCD4, tổng số tế bào lymphô có thể sử dụng thay thế. Người nhiễm HIV có tổng số lymphô ≤ 1200 tế bào/mm3 và các triệu chứng liên quan đến HIV cũng được coi là suy giảm miễn dịch nặng.
2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn nhiễm HIV ở trẻ em:
2.1. Chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ sinh ra từ những người mẹ nhiễm HIV:
- Trẻ < 18 tháng tuổi: xét nghiệm virus học (kháng nguyên p24, PCRADN hoặc PCR ARN) d­ơng tính, nếu có thể thực hiện được.
- Trẻ ≥ 18 tháng tuổi: xét nghiệm kháng thể HIV dương tính bằng ba phương pháp như đối với người lớn ở thời điểm 18 tháng tuổi. Đối với trẻ có bú mẹ, cần xét nghiệm sau khi trẻ ngừng bú mẹ hoàn toàn 6 tuần.
2.2. Phân loại giai đoạn nhiễm HIV/AIDS:
Lâm sàng: nhiễm HIV ở trẻ được chia làm 4 giai đoạn. Trẻ nhiễm HIV có lâm sàng giai đoạn IV được coi là AIDS. Trong trường hợp không làm được xét nghiệm virus học, trẻ dưới 18 tháng tuổi sinh ra từ mẹ HIV dương tính được chẩn đoán là AIDS khi có xét nghiệm huyết thanh dương tính và các bệnh chỉ điểm AIDS. (Xem Phụ lục 2: Phân loại giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS ở trẻ em).
Xét nghiệm: Tình trạng suy giảm miễn dịch của trẻ nhiễm HIV được đánh giá qua số tế bào TCD4 theo lứa tuổi và tỷ lệ TCD4/ tế bào lympho (xem Phụ lục 3: Phân loại Miễn dịch ở Trẻ nhiễm HIV trên cơ sở số tế bào lympho TCD4 và tỷ lệ lympho theo lứa tuổi). Trẻ có tỷ lệ TCD4 ≤15% được chẩn đoán là AIDS.

[Tuanmecsedec]

QUẢN LÝ LÂM SÀNG NGƯỜI NHIỄM HIV/AIDS

1. Đánh giá ban đầu:
1.1. Tiền sử:
- Các hành vi nguy cơ
- Tiền sử mắc các bệnh lây truyền qua đ­ờng tình dục
- Tiền sử mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội và các bệnh lý liên quan đến HIV, bao gồm cả lao
- Tiền sử các bệnh khác
- Tiền sử dùng thuốc (thuốc dự phòng và điều trị NTCH, ARV...)
- Tiền sử dị ứng
- Các triệu chứng và dấu hiệu bệnh hiện thời
1.2. Lâm sàng:
- Khám toàn trạng, cân nặng, hạch ngoại vi, các biểu hiện bệnh lý ở các cơ quan và hệ cơ quan
- Xác định giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV
- Phát hiện các bệnh nhiễm trùng cơ hội và các bệnh lý liên quan đến HIV
- Sàng lọc lao
- Tình trạng thai nghén
1.3. Xét nghiệm cận lâm sàng:
- Công thức máu toàn phần: Hemoglobin/hematocrit, số lượng bạch cầu, tổng số tế bào lymphô. Tổng số tế bào lymphô có thể tính theo công thức sau:
Tổng số tế bào lympho = Tổng số bạch cầu x tỷ lệ % lymphocyte
- Xét nghiệm số TCD4, nếu có thể làm được
- X-quang phổi
- Soi đờm tìm AFB chẩn đoán lao
- Nếu có nghi ngờ viêm gan: Men gan ALT (SGPT)
- HBsAg nếu có điều kiện và Anti-HCV nếu bệnh nhân có tiêm chích ma túy
- Làm phiến đồ cổ tử cung cho phụ nữ
- Xét nghiệm thai nếu có chỉ định
- Các xét nghiệm khác phát hiện NTCH nếu có chỉ định
2. Tư vấn hỗ trợ:
- T­ vấn hỗ trợ sau xét nghiệm
- Giải thích về diễn biến bệnh và kế hoạch chăm sóc điều trị, sự cần thiết phải thăm khám theo hẹn
- Tư vấn về sống tích cực, dinh dưỡng và sống khỏe mạnh (xem phụ lục 4: Tư vấn sống khoẻ mạnh cho người nhiễm HIV)
- Tư vấn về dự phòng lây truyền HIV: tình dục an toàn, các biện pháp giảm tác hại
- Sử dụng các biện pháp tránh thai; dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con nếu quyết định có thai và sinh con
- Tư vấn về tuân thủ dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội
- Chuẩn bị cho điều trị ARV nếu có chỉ định
3. Tiêm phòng:
Bảng 1
Khuyến cáo tiêm phòng cho trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV và trẻ nhiễm HIV

Vaccine	Trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV, chưa có chẩn đoán xác định nhiễm HIV	Trẻ nhiễm HIV, lâm sàng giai đoạn I, II và III	Trẻ nhiễm HIV, lâm sàng giai đoạn IV
Vaccine trong Chương trình Tiêm chủng mở rộng
BCG	*Theo lịch	Theo lịch	Không tiêm
Bạch hầu-Ho gà-Uốn ván	Theo lịch	Theo lịch	Theo lịch
Bại liệt uống	Theo lịch	Theo lịch	Có thể cho vaccine uống. Nên cho vaccine tiêm, nếu có
Viêm gan B	Theo lịch	Theo lịch	Theo lịch
Sởi	Theo lịch	#Tuổi 11-12	Không tiêm
Viêm não Nhật bản	Theo lịch	Theo lịch	Theo lịch
Vaccine tự chọn
Haemophilus influenzae B	Tháng 2, 4, 6	Tháng 12-15
Thủy đậu	Tháng 12, 15	#Tuổi 11-12	Không tiêm
Cúm	Từ tháng thứ 6, mỗi năm một lần		Theo lịch
Quai bị	Tháng 12-15	#Tuổi 11-12	Không tiêm
Rubella	Tháng 12-15	#Tuổi 11-12	Không tiêm

* Không tiêm cho trẻ có rối loạn bẩm sinh, trẻ đẻ non hoặc cân nặng khi sinh thấp. Những trẻ được tiêm phòng BCG cần được theo dõi để phát hiện và điều trị các biến chứng do BCG.
# Cho tiêm phòng nếu trước đó chưa được tiêm
- Người nhiễm HIV chưa mắc viêm gan B (không có HBsAg và anti-HBc) cần được tiêm phòng vaccine viêm gan B.
4. Theo dõi điều trị:
Người nhiễm HIV cần được thăm khám và tư vấn theo lịch trình 3-6 tháng một lần nếu không có triệu chứng và bất cứ khi nào có triệu chứng lâm sàng.
- Thăm khám lâm sàng, đánh giá giai đoạn nhiễm HIV
- Xét nghiệm:
+ CTM 6 tháng một lần
+ TCD4 6 tháng một lần, nếu có
+ X-quang phổi và các xét nghiệm khác nếu có chỉ định.
- T­ vấn và hẹn khám lại cho những trường hợp không có triệu chứng
- Điều trị dự phòng NTCH nếu có chỉ định
- Điều trị NTCH và bệnh liên quan đến HIV, nếu có. Trường hợp bệnh nặng, có thể nhập viện hoặc chuyển tuyến trên
- Chuyển khám chuyên khoa nếu nghi ngờ lao, bệnh lây truyền qua đường tình dục
- Chuyển cơ sở sản khoa để điều trị dự phòng lây truyền từ mẹ sang con cho các trường hợp có thai...
- Đủ tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm để điều trị ARV: tiến hành tư vấn trước điều trị.
+ Chưa sẵn sàng cho điều trị ARV: Tiếp tục tư vấn và hẹn khám lại
+ Sẵn sàng cho điều trị ARV: Tiến hành điều trị theo phác đồ hàng thứ nhất phù hợp
SƠ ĐỒ QUẢN LÝ LÂM SÀNG NGƯỜI NHIỄM HIV

[Tuanmecsedec]

DỰ PHÒNG CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI

1. Dự phòng viêm phổi do P.jiroveci (PCP):
- Chỉ định:
- Người nhiễm HIV ở giai đoạn III, IV, không phụ thuộc vào số TCD4
- Người nhiễm HIV ở giai đoạn I, II nếu TCD4 d­ới 200 tế bào/mm3, hoặc giai đoạn II nếu tổng số tế bào lymphô ≤ 200 tế bào/mm3
- Phác đồ ưu tiên: TMP-SMX 160-800mg 1 lần/ngày; hoặc 160-800mg/lần x 3 lần/tuần.
- Phác đồ thay thế: Dapsone 100mg uống 1 lần/ngày
- Thời gian dự phòng: Duy trì suốt đời đối. Có thể dừng khi bệnh nhân được điều trị ARV có TCD4>200 TB/mm3 kéo dài trên 3 tháng
Lưu ý:
- Bệnh nhân điều trị hoặc dự phòng PCP bằng TMP-SMX cũng đồng thời dự phòng được viêm não do toxoplasma.
- Không dự phòng TMP-SMX cho phụ nữ có thai trong ba tháng đầu.
Dự phòng PCP ở trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV (phơi nhiễm chu sinh) và trẻ nhiễm HIV:
Chỉ định:
- Trẻ nhiễm HIV ở giai đoạn II, III hoặc IV, hoặc có tỷ lệ TCD4 < 15%.
- Khuyến cáo chỉ định cho tất cả các trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV, bắt đầu từ 4-6 tuần tuổi.
- Phác đồ ưu tiên: TMP-SMX 5mg/kg/ngày theo TMP, dạng siro hoặc dạng viên, uống 1 lần/ngày.
- Phác đồ thay thế: Dapsone 2 mg/kg uống 1 lần/ngày hoặc 4 mg/kg uống 1 lần/tuần đối với trẻ > 1 tháng tuổi
- Thời gian dự phòng: Duy trì suốt đời đối với trẻ được xác định là nhiễm HIV và không được điều trị các thuốc ARV.
Dừng dự phòng:
- Khi trẻ được xác định là không nhiễm HIV
- Trẻ nhiễm HIV được điều trị các thuốc ARV và có dấu hiệu phục hồi miễn dịch (tỷ lệ TCD4>15% kéo dài trên 3-6 tháng).
Lưu ý: Trẻ được điều trị hoặc dự phòng PCP bằng TMP-SMX cũng đồng thời dự phòng được viêm não do toxoplasma.
2. Dự phòng viêm não do Toxoplasma
- Chỉ định: người nhiễm HIV có kháng thể IgG với toxoplasma (+) khi số TCD4 giảm xuống <100 tế bào/mm3. (Chẩn đoán huyết thanh nhiễm toxoplasma hiện chưa có rộng rãi ở Việt Nam)
- Phác đồ: TMP-SMX 160-800mg uống 1 lần/ngày.
- Thời gian dự phòng: Duy trì suốt đời. Có thể dừng khi bệnh nhân đ­ợc điều trị ARV có TCD4>200 TB/mm3 kéo dài trên 3 tháng.
Lưu ý:
- Bệnh nhân điều trị hoặc dự phòng PCP bằng TMP-SMX cũng đồng thời dự phòng được viêm não do toxoplasma.
- Không dự phòng TMP-SMX cho phụ nữ có thai trong ba tháng đầu; nếu có thai trong thời gian dự phòng, có thể ngừng điều trị và theo dõi sát. Không dự phòng bằng pyrimethamine trong suốt thời kỳ mang thai.
3. Dự phòng viêm màng não do nấm cryptococcus:
- Chỉ định: - Người nhiễm HIV ở giai đoạn IV. Không phụ thuộc vào TCD4
- Người nhiễm HIV có số TCD4 < 100 tế bào/mm3
- Phác đồ: Fluconazole 200 mg/ngày uống cách nhật; hoặc 400mg 1 lần/tuần duy trì suốt đời (có thể dùng viên fluconazole 150mg x 3 viên 1 lần/tuần).
- Thời gian dự phòng: Duy trì suốt đời. Có thể dừng khi bệnh nhân được điều trị ARV có TCD4> 100/mm3 kéo dài trên 3-6 tháng.
Lưu ý: Không dự phòng fluconazole cho phụ nữ có thai; nếu có thai trong thời gian điều trị dự phòng, có thể ngừng điều trị và theo dõi sát.
Bảng 2: Khuyến cáo dự phòng đặc hiệu các bệnh NTCH ở người nhiễm HIV

Giai đoạn miễn dịch	Dự phòng đặc hiệu
- Giai đoạn lâm sàng III, IV - TCD4 <200 tế bào/mm3, hoặc giai đoạn lâm sàng II với tổng số tế bào lymphô < 1200 tế bào/mm3	- Dự phòng PCP*
- Giai đoạn lâm sàng IV hoặc TCD4 < 100 tế bào/mm3	- Dự phòng viêm não do toxoplasma* - Dự phòng bệnh do nấm Cryptococcus

* Dự phòng bằng TMP-SMX có tác dụng với cả PCP và viêm não do toxoplasma.

[Tuanmecsedec]

[Tuanmecsedec]

[Tuanmecsedec]

[Tuanmecsedec]

[Tuanmecsedec]

Các bệnh nhiễm ký sinh đơn bào

2.1.Viêm não do Toxoplasma
Lâm sàng: Viêm não do toxoplasma thường xảy ra ở giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng (số TCD4<100 tế bào/mm3).
- Bệnh nhân có các biểu hiện thần kinh kh­ trú như liệt vận động, liệt thần kinh sọ, thất ngôn; biểu hiện viêm não (đau đầu, co giật, rối loạn ý thức).
- Biểu hiện nhiễm trùng: sốt...
- Bệnh nhân viêm tủy do toxopplasma có các biểu hiện liệt vận động, rối loạn cơ tròn…
- Một số dạng nhiễm toxoplasma hiếm gặp: viêm màng bồ đào, viêm phổi…
Chẩn đoán:
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não có chất cản quang liều gấp đôi: hình ảnh một hoặc nhiều ổ tổn thương hình vòng nhẫn kích thước < 2 cm ở cả hai bán cầu đại não.
- Chụp cộng hưởng từ có thể phát hiện các tổn thương trong não với độ nhạy cao.
- Chẩn đoán huyết thanh phát hiện kháng thể IgG với toxoplasma. Xét nghiệm có thể âm tính ở một số ít bệnh nhân do rối loạn chức năng các tế bào lympho B.
- Dịch não tủy biến loạn không đặc hiệu; phản ứng huyết thanh IgG với toxoplasma dương tính.
- Sinh thiết tổn thương não được chỉ định rất hạn chế khi cần chẩn đoán phân biệt với u lympho não (bệnh nhân có tổn thương não đơn độc, không đáp ứng với điều trị toxoplasma).
Điều trị:
Cần bắt đầu sớm. Trong trường hợp không có xét nghiệm và thăm dò xác định, có thể điều trị theo kinh nghiệm trên cơ sở các biểu hiện lâm sàng đặc trưng. Đáp ứng với điều trị có thể sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán.
Điều trị ban đầu:
- Phác đồ ưu tiên: Pyrimethamine uống, liều tấn công 200 mg/ngày, sau đó 50-75mg/ngày + acid folinic uống 10 mg/ngày + sulffadiazin uống, liều tấn công 2-4g/ liều đầu, sau đó 1-1,5g x 4 lần/ngày (liều tối đa 4g/ngày), trong 3 - 6 tuần. (Acid folinic có tác dụng làm giảm độc tính của pyrimethamin).
- Phác đồ thay thế: chỉ định khi không có các thuốc cho phác đồ ưu tiên, bệnh nhân không dung nạp sulfadiazin hoặc có các tác dụng phụ với thuốc này (dị ứng, có cặn trong nước tiểu…)
+ TMP-SMX: liều tính theo TMP 10mg/kg/ngày, chia 3-4 lần; hoặc
+ Pyrimethamine + clindamycin 600mg/6h, hoặc
+ Pyrimethamine + TMP-SMX (5mg/kg/6h tính theo TMP); hoặc
+ Pyrimethamine + clarithromycin 1g/12h.
Bệnh nhân thường tiến triển tốt về mặt lâm sàng trong vòng 1 tuần và cải thiện các dấu hiệu trên phim cắt lớp vi tính sọ não hoặc cộng hưởng từ trong vòng 2 tuần. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị, cần xem xét các khả năng chẩn đoán khác (lao màng não, u lympho hệ TKTƯ, bệnh lý não do HIV…).
Điều trị duy trì: Bắt đầu sau giai đoạn điều trị tấn công theo một trong các phác đồ sau:
+ Pyrimethamine 25-50mg/ngày + acid folinic 10-25mg/ngày + sulfadiazin 1g/6h; hoặc
+ Pyrimethamine 25-50mg/ngày + acid folinic 10-25mg/ngày + clindamycin 300-450mg/6-8h; hoặc
+ Pyrimethamine + sulfadoxin (Fancidar) 1 viên x 3 lần/tuần
Có thể dừng điều trị duy trì ở bệnh nhân điều trị ARV có phục hồi miễn dịch với số tế bào TCD4>200 tế bào/mm3 kéo dài trên 6 tháng.
Một số điều cần chú ý ở trẻ em: Nhiễm toxoplasma ở trẻ có thể xảy ra trước khi sinh (bẩm sinh) hoặc sau khi sinh. Các triệu chứng sớm của nhiễm toxoplasma: sốt, đau họng, đau cơ, sưng hạch lympho, phát ban, gan lách to; các triệu chứng muộn: viêm não, sốt, lú lẫn, co giật, và tổn thương võng mạc.
Điều trị toxoplasma ở trẻ em:
Điều trị ban đầu:
- Nhiễm toxoplasma bẩm sinh: Pyrimethamine 2 mg/kg/ngày uống 1 lần/ngày x 2 ngày, sau đó 1 mg/kg/ngày trong 2-6 tháng, sau đó 1 mg/kg/ngày uống 3 lần/tuần + Sulfadiazine 50 mg/kg/ngày uống chia 2 lần/ngày + Acid folinic 10-25 mg uống mỗi ngày. Thời gian điều trị do thầy thuốc có kinh nghiệm về bệnh toxoplasma xác định.
- Nhiễm toxoplasma sau khi sinh:
+ Phác đồ ưu tiên: Pyrimethamine uống, liều tấn công 2mg/kg cân nặng/ngày x 3 ngày, sau đó giảm xuống 1mg/kg/ngày + acid folinic uống 10-25 mg mỗi ngày + sulfadiazin uống, 120mg/kg/ngày chia 4 lần một ngày x 3-6 tuần.
+ Phác đồ thay thế: Pyrimethamine + clindamycin
Chú ý: TMP-SMX ch­a đ­ợc thử nghiệm ở trẻ mắc bệnh do toxoplasma.
Điều trị duy trì: Bắt đầu sau giai đoạn điều trị tấn công và kéo dài suốt đời theo một trong các phác đồ: Pyrimethamine 1 mg/kg/ngày + acid folinic 5 mg/kg 3 ngày/tuần + sulffadiazin 85-120 mg/kg/ngày chia 2 đến 4 lần, hoặc pyrimethamine + acid folinic + clindamycin
Một số điều cần chú ý ở phụ nữ có thai:
- Cần thông báo cho phòng sơ sinh về việc sử dụng thuốc TMP-SMX hoặc sulfadiazine sát thời điểm sinh ở mẹ để chú ý đến khả năng tăng bilirubin máu và hoàng đản nhân ở trẻ.
Phụ nữ có thai bị bệnh do toxoplasma tiên phát có khả năng truyền cho thai nhi cao; khả năng truyền bệnh cho thai nhi khi mẹ bị bệnh do toxoplasma tái phát thấp hơn. Cần thăm dò siêu âm cho thai nhi, chú ý tìm não úng thủy, vôi hóa não và chậm phát triển thai ở phụ nữ có thai bị bệnh do toxoplasma.
2.2.Các bệnh tiêu chảy do ký sinh đơn bào
Các căn nguyên gây bệnh: Cryptosporidia, Microsporidia, Isospora.
Lâm sàng: Biểu hiện đa dạng, từ tiêu chảy tự giới hạn đến tiêu chảy nặng, kéo dài, có thể dẫn đến tử vong. Tình trạng suy giảm miễn dịch càng nặng, bệnh càng kéo dài và trầm trọng.
Các biểu hiện chính:
- Tiêu chảy kéo dài (nhiều tháng); Phân lỏng, rất nhiều, có thể tới vài lít một ngày; Đau bụng âm ỉ, có thể có buồn nôn, nôn.
- Suy dinh dưỡng, rối loạn hấp thụ.
- Có thể có viêm đường mật (cryptosporidia), viêm giác mạc (microsporidia)
Chẩn đoán:
- Soi phân không có hồng cầu, bạch cầu (Tiêu chảy không xâm nhập)
- Soi phân phương pháp tập trung formalin-ether, nhuộm kiềm toan cải tiến tìm cryptosporidia và nhuộm ba màu (trichrome) tìm microsporidia và isospora. Các kỹ thuật nhuộm khác có thể ứng dụng là nhuộm giemsa, nhuộm safranin-xanh methylen, nhuộm bạc…
- Sinh thiết niêm mạc ruột non và soi hiển vi điện tử ở những nơi có điều kiện có thể phát hiện các ký sinh đơn bào gây bệnh.
Điều trị: Chủ yếu bù nước, điện giải, hỗ trợ dinh dưỡng; có thể sử dụng các thuốc chống tiêu chảy (loperamide), kháng viêm non-steroid. Điều trị ARV và duy trì tình trạng miễn dịch tốt cũng là biện pháp điều trị và dự phòng tiêu chảy do các ký sinh đơn bào. Một số phác đồ sau đây có thể sử dụng với mức độ hiệu quả nhất định:
- Cryptosporidia: Paromomycin 500mg uống 3 lần/ngày hoặc 1000mg x 2 lần/ngày trong bữa ăn x 14-28 ngày, sau đó 500mg x 2 lần/ngày; có thể kết hợp azythromycin uống 600mg/ngày trong 4 tuần đầu, hoặc: Nitazoxanide 500mg uống 2 lần/ngày.
- Microsporidia: Albendazole 400-800mg uống 2 lần/ngày ít nhất 3 tuần, hoặc Metronidazole 500mg uống 3 lần/ngày, hoặc Thalidomide 100mg/ngày. Bệnh nhân viêm giác mạc do microsporidia có thể điều trị bằng dung dịch fumagillin tại chỗ, kết hợp với albendazole.
- Isospora: TMP-SMX uống 2 viên liều đôi x 2 lần/ngày hoặc 1 viên liều đôi x 3 lần/ngày trong 2 đến 4 tuần; hoặc Pyrimethamine uống 50-75mg/ngày + acid folinic 5-10mg/ngày trong 1 tháng; sau đó điều trị kéo dài bằng TMP-SMX uống 1-2 viên liều đôi/ngày hoặc 3 lần/tuần, hoặc Pyrimethamine 25mg + sulfadoxine 500mg/tuần (1 viên Fansidar/tuần).
Một số điều cần chú ý ở phụ nữ có thai: Không dùng thalidomide và albendazole cho phụ nữ có thai. Nếu mẹ điều trị tiêu chảy do isospora bằng TMP-SMX gần thời điểm sinh, cần báo cho phòng sơ sinh để chú ý đến khả năng tăng bilirubin máu và hoàng đản nhân ở trẻ.
Một số điều cần chú ý ở trẻ em:
- Điều trị tiêu chảy do cryptosporidia: có thể dùng azithromycin uống 10 mg/kg trong ngày đầu, sau đó 1-5 mg/kg/ngày x 5-10 ngày có hoặc không có paromomycin 25-35 mg/kg/ngày uống chia 2-3 lần trong ngày.
- Điều trị tiêu chảy do isospora: TMP-SMX 20 mg/kg/ngày x 10-21 ngày.
2.3.Bệnh do leishmania (Leishmaniasis)
Lâm sàng: Người nhiễm HIV có nguy cơ bị leishmaniasis nội tạng khi số tế bào TCD4 <200/mm3.
- Leishmaniasis nội tạng:
+ Sốt kéo dài, chán ăn, gầy sút, gan và lách rất to, sưng hạch lympho, đau bụng, tiêu chảy.
+ Các biểu hiện không điển hình thường gặp ở những bệnh nhân có số TCD4 giảm nặng. Bệnh nhân có thể không có gan lách to nhưng có các biểu hiện ở phổi, màng phổi, niêm mạc miệng, thực quản, dạ dày, ruột non, da và tủy xương.
+ Các biến đổi cận lâm sàng: giảm tất cả các dòng tế bào máu, tăng globulin và giảm albumin máu, tăng men gan, tăng bilirubin.
- Biểu hiện ngoài da: ban dát, sẩn, mảng sần, cục, hoặc loét, loét sùi, gôm; vị trí: mặt, tai, tứ chi hoặc toàn thân, chủ yếu ở các vùng da hở.
Chẩn đoán:
- Các ký sinh trùng gây bệnh đôi khi có thể thấy trong các bạch cầu trong máu ngoại vi. Nuôi cấy máu ở những người nhiễm HIV có thể dương tính.
- Sinh thiết các cơ quan bị bệnh và nhuộm Giemsa-May Grunwald: hình ảnh viêm có tổ chức hạt và các ký sinh leishmania dạng amastigote.
- Sinh thiết lách là xét nghiệm nhạy nhất nhưng có thể có nguy cơ làm vỡ lách. Xét nghiệm tủy an toàn và có độ nhạy cao. Cần làm sinh thiết da nếu có tổn thương và nghi ngờ bệnh do leishmania.
- Xét nghiệm nuôi cấy: leishmania có thể mọc ở nhiệt độ 26-280C ở môi trường Novy-McNeal-Nicolle hoặc môi trường Schneider có huyết thanh bê. Thời gian nuôi cấy là 4 tuần.
Điều trị:
Điều trị ban đầu:
- Antimony (stibogluconate hoặc meglumine antimonate) 20 mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch chia 2 lần x 28 ngày.
- Amphotericin B 0,7 mg/kg/ngày x 28 ngày.
- Bệnh nhân phải được theo dõi sát để phát hiện các tác dụng phụ của cả Antimony và Amphotericin. Không cho hai thứ thuốc cùng một lúc.
Điều trị duy trì:
- Stibogluconate hoặc meglumine antimonite 20 mg/kg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp một lần/tháng.
- Các thuốc khác, ví dụ amphotercin B dạng liposome đang được nghiên cứu.
Một số điều cần chú ý ở phụ nữ có thai: Không dùng các hợp chất antimony cho phụ nữ có thai do chưa được thử nghiệm và đánh giá tính an toàn, thay thế bằng amphotericin B.

[Tuanmecsedec]

Cac benh do vi khuan:

3.1. Lao (Mycobacterium tuberculosis)

Lam sang: Benh lao co the xuat hien o bat cu giai doan nao trong qua trinh nhiem HIV, bieu hien lam sang phu thuoc vao muc do suy giam mien dich.

Lao phoi:

- Trong giai doan som cua nhiem HIV, khi mien dich con tuong doi binh thuong, benh nhan thuong co cac trieu chung sot, ho, met moi, gay sut, ra mo hoi dem...

- Trong giai doan muon cua nhiem HIV, co suy giam mien dich, benh nhan ho it, chu yeu sot va gay sut.

Lao ngoai phoi: Thuong gap khi benh nhan co so TCD4 thap.  Benh nhan thuong co bieu hien sot keo dai, gay sut, di kem voi bieu hien tai co quan bi ton thuong.

- Lao hach: thuong bieu hien cap tinh. Hach co mat do chac, thuong doi xung hai ben, ton tai keo dai.

- Lao mang phoi: ho, tuc nguc, tran dich mang phoi...

- Lao mang ngoai tim: dau tuc nguc, tran dich mang ngoai tim.

- Lao mang nao: dau dau va sot tang dan, dau mang nao, co the co roi loan tinh than va dau than kinh khu tru khi benh dien bien keo dai.

- Lao mang bung: dau tuc bung, tran dich mang bung.

- Lao ruot: dau tuc bung, di ngoai phan long, co the co dau hieu tac ruot, di ngoai phan mau; tham kham co the phat hien khoi u trong o bung.

- Lao ke: sot, met moi, gay sut; cac trieu chung ho hap khong noi bat; co the co trieu chung o cac co quan khac nhu tieu hoa, than kinh...

- Cac dang lao hiem gap: lao cot song (benh Pott), u lao o nao, ap-xe thanh nguc...

Chan doan:

- X-quang phoi: hinh anh thay doi tuy thuoc vao giai doan suy giam mien dich.

+ Giai doan mien dich con tuong doi binh thuong: ton thuong tham nhiem hoac hang lao o thuy tren.

+ Giai doan suy giam mien dich: ton thuong lan toa hoac tham nhiem dang not-luoi o thuy duoi cua ca hai phoi kieu lao ke; sung hach ron phoi hoac hach trung that.

+ Cac ton thuong khac: tran dich mang phoi, tran dich mang tim.

+ Phim X-quang trong giai doan suy giam mien dich nang co the khong co ton thuong.

- Soi dom tim AFB: Xet nghiem thuong duong tinh o nhung benh nhan co mien dich con tuong doi tot va ton thuong phoi dien hinh. Trong giai doan suy giam mien dich nang, xet nghiem co the am tinh ngay ca trong truong hop benh phoi hoat dong.

- Soi phe quan va xet nghiem AFB dich rua phe quan-phe nang neu co dieu kien.

- Choc hut hoac sinh thiet hach bi ton thuong, soi tim AFB, xet nghiem te bao hoac to chuc hach de tim ton thuong lao.

- Xet nghiem dich nao tuy, dich mang phoi, dich mang bung va dich mang ngoai tim khi co bieu hien benh, lam cac xet nghiem sinh hoa, te bao va vi khuan hoc nhu soi AFB, PCR, ELISA de chan doan lao.

- Phan lap M.tuberculosis tu dom va cac benh pham khac va lam khang sinh do neu co dieu kien.

- Mantoux co the am tinh o nhung benh nhan bi suy giam mien dich nang hoac lao nang.

- Chup cat lop vi tinh so nao va cac tham do hinh anh khac khi co chi dinh va co dieu kien.

 Dieu tri:

Dieu tri benh lao o benh nhan nhiem HIV noi chung khong khac biet so voi nhung benh nhan khong bi suy giam mien dich. Chu y:

- Tat ca cac benh nhan dong nhiem lao/HIV phai duoc hoi chan voi chuyen khoa lao va dieu tri theo che do DOT.

- Khong dung thiacetazone do co nhieu tac dung phu.

- Streptomycin (S/SM) van la thuoc co hieu qua nh­ng khong nen su dung o nhung noi dieu kien vo trung khong bao dam de tranh lay nhiem HIV qua bom kim tiem.

- Keo dai thoi gian dung thuoc trong cac truong hop lao nang ngoai phoi hoac lan toa nhu lao mang nao, lao ke, lao cot song co bien chung than kinh tuy thuoc vao muc do benh (co the keo dai toi 18 thang).

- Than trong khi dieu tri ket hop lao va cac thuoc khang retrovirus do kha nang tuong tac thuoc giua rifamycin voi cac thuoc uc che men sao chep nguoc non-nucleoside va cac thuoc uc che men protease (xem Phu luc 9: Tuong tac cua cac thuoc ARV).

- Theo doi dap ung dieu tri de phat hien khang thuoc va theo doi sau dieu tri de phat hien tai phat hoac tai nhiem.

Phac do dieu tri benh nhan lao moi:

- Cong thuc: 2SHRZ/6HE: Su dung 4 loai thuoc streptomycin, isoniazid (H/INH), rifampicin (R/RMP) va pyrazinamid (Z/PZA) hang ngay trong 2 thang dau, 6 thang tiep theo dung 2 loai thuoc isoniazid va ethambutol (E/EMB) hang ngay.

- Chi dinh:  Tat ca cac truong hop benh nhan lao moi.

Phac do dieu tri lai:

- Cong thuc: 2 SHRZE / 1 HRZE / 5 H3R3E3 Su dung 5 loai thuoc S, H, R, Z, E lien tuc trong 2 thang dau, thang thu 3 dung 4 loai H, R, Z, E (khong tiem S) hang ngay; 5 thang tiep theo dung 3 lan mot tuan voi 3 loai H, R, E.

- Chi dinh: Cong thuc nay dung cho cac truong hop that bai hoac tai phat cua cong thuc dieu tri benh nhan lao moi.

Bang 3: Lieu toi uu cua cac thuoc chua lao thiet yeu

Ten thuoc	Lieu luong hang ngay (mg/kg)	Lieu cach quang (mg /kg)
		3lan / tuan	2 lan / tuan
Isoniazid	5  (4-6 )	10  (8-12 )	15  (13-17 )
Rifampicin	10  ( 8-12 )	10  (8-12 )	10  (8-12 )
Pyrazinamid	25  ( 20-30 )	35  (30-40 )	50  (40-60 )
Ethambutol	15  ( 15-  20 )	30  (25-35 )	45  (40-50 )
Streptomycin	15  (12-18 )	15  (12-18 )	15  (12-18 )

 

Mot so dieu can chu y o tre em:

Nhiem lao co the xay ra trong bat cu giai doan nao cua qua trinh nhiem HIV. Tre nho co nguy co mac benh cao va thuong bi lao lan toa.

Cong thuc dieu tri lao tre em: 2 HRZ/4 HR

Dung 3 loai thuoc H, R, Z hang ngay trong 3 thang dau, 4 thang tiep theo voi 2 loai H, R. Doi voi nhung the lao nang nhu lao mang nao, lao ke, lao xuong khop, co the bo xung Streptomycin trong 2 thang tan cong.

Mot so dieu can chu y o phu nu co thai:

- Chup phoi co tam chan o phan bung la tuong doi an toan cho thai nhi.

- Lao phoi va lao ngoai phoi trong thoi ky mang thai co the dan toi de non, can nang khi sinh thap, va roi loan phat trien bao thai, nhat la khi benh nhan khong duoc dieu tri, benh keo dai cho den giai doan cuoi cua thai ky.

- Cac thuoc INH, RMP, PZA va EMB co the su dung an toan cho phu nu co thai. Chu y theo doi chuc nang gan khi dieu tri INH. Tre sinh ra tu nhung nguoi me dieu tri RMP trong thoi ky mang thai co the co bieu hien xuat huyet va can duoc dieu tri du phong bang vitamin K 10mg sau khi sinh.

- Khong dung streptomycin va kanamycin cho phu nu co thai do co kha nang gay doc cho day than kinh so VIII cua tre, gay diec bam sinh.

3.2. Benh do MAC va cac mycobacteria khong dien hinh

Lam sang: Benh thuong xuat hien o giai doan suy giam mien dich nang, TCD4 < 100 te bao/mm3.

- Cac bieu hien chinh: Sot, gay sut, ra mo hoi ve dem; hach to, dau bung, di ngoai long, cac bieu hien o gan, phoi.

Chan doan:

- Soi dom, to chuc hach, tuy xuong hoac phan thay truc khuan khang con khang toan (chan doan phan biet voi lao).

- Cay mau va cac benh pham khac trong cac moi truong dac hieu de phan lap mycobacteria.

- X-quang phoi: ton thuong ke o thuy duoi ca hai phoi.

- Tang phosphatasa kiem.

Dieu tri: dieu tri keo dai (it nhat 1 nam) bang mot trong cac phac do duoi day. Dung dieu tri khi benh nhan duoc dieu tri ARV co so TCD4 >100 te bao/mm3 trong 3-6 thang.

- Phac do uu tien: Clarithromycin uong 500mg x 2 lan/ngay + Ethambutol uong 15mg/kg/ngay.

- Phac do thay the:

+ Azithromycin uong 600mg/ngay + Ethambutol ± Rifabutin uong 300mg/ngay; hoac

+ Azithromycin uong 600mg/ngay + Ethambutol ket hop voi amykacin tiem tinh mach 10-15mg/kg/ngay hoac ciprofloxacin 500-700mg x 2 lan/ngay.

Mot so dieu can chu y o tre em:

- Cac trieu chung chinh: sot keo dai, cham lon, ra mo hoi dem, thieu mau, gan lach to, Tieu chay keo dai, viem hach lympho don doc hoac benh o phoi.

- Chan doan phan biet voi lao neu tim thay AFB trong benh pham choc hut hoac sinh thiet hach.

- Dieu tri bang phoi hop 3-4 thuoc trong thoi gian keo dai. Phoi hop uu tien la azithromycin 10-12 mg/kg/ngay uong mot lan, hoac clarithromycin 7,5-15 mg/kg/ngay uong chia 2 lan voi ethambutol 15-25 mg/kg/ngay uong mot lan va rifamicin 10-20 mg/kg/ngay uong mot lan.

3.3. Benh do phe cau

Lam sang:

- Viem phoi: ho, sot, tuc nguc, kho tho, tim tai.

- Viem tai giua: sot cao, dau tai, non.

- Viem xoang: sot, nhuc dau, dau vung xoang, ngat mui.

- Nhiem trung huyet: sot cao kem ret run, tinh trang toan than nang, co the co roi loan tinh than. Tan suat nhiem trung huyet cao hon so voi ng­oi khong nhiem HIV.

- Viem mang nao: sot, non, cung gay, co giat, lo mo.

Chan doan:

- X-quang: viem phoi, thuong la viem phoi thuy.

- Bach cau mau tang cao, bach cau hat trung tinh tang.

- Cay mau, dich phe quan, mu tai hoac dich nao tuy phat hien phe cau.

- Nhuom Gram dich phe quan, dich nao tuy phat hien song cau gram (+) hinh nen.

Dieu tri:

- Phe cau nhay cam voi penicillin: Penicilin G 400.000 don vi/kg moi 6 gio,  keo dai 7 -  10 ngay.

- Phe cau khang penicillin: Cefotaxime 200 - 300mg/kg moi 8 gio tiem tinh mach, hoac ceftriaxone 50-80 mg/kg/ngay chia 2 lan.

3.4. Benh do tu cau vang

Lam sang: Nhiem tu cau vang th­ong xay ra o benh nhan co tiem chich ma tuy.  Cac bieu hien chinh:

- Viem da,viem nang long: mun mu ngoai da, nhot.., benh nhan co the co sot.

- Nhiem trung huyet: sot cao, ret run, tinh trang nhiem trung toan than.

- Viem co, ap-xe co, viem khop, viem cot tuy xuong: benh nhan co sot; cac vung co viem sung nong do dau; cac khop bi ton thuong sung dau, han che van dong...

- Viem phoi, ap-xe phoi, viem mu mang phoi: sot, ho, kho tho; nghe phoi co ran am, tieng co mang phoi...

- Viem mang nao, ap-xe nao, viem tac tinh mach nao, ap-xe ngoai mang cung: benh nhan co sot, dau dau, co the co dau than kinh kh­ tru, liet van dong va roi loan co tron...

- Viem noi tam mac: sot kem ret run, co the co bieu hien tac mach dau chi, thieu mau; nghe tim co tieng thoi o cac o van.

Chan doan:

- Cay mau, dom, mu ap-xe va cac benh pham khac de phan lap tu cau vang gay benh.

- Nhuom Gram cac benh pham dom, mu ap-xe, dich mang phoi… co the thay cac cau khuan Gram (+) xep thanh dam.

- X-quang phoi: hinh anh nhieu o ap-xe, co the co tran dich mang phoi.

- Sieu am tim: sui van tim, co the co tran dich mang ngoai tim, ap-xe co tim...

- Chup cat lop vi tinh so nao, chup cong huong tu cot song neu nghi ngo cac bien chung he than kinh trung uong va cot song neu co dieu kien.

Dieu tri: Tot nhat lua chon khang sinh theo khang sinh do. Lieu luong khang sinh, duong dung va thoi gian su dung phu thuoc vao vi tri va muc do nhiem trung.

- Phac do uu tien: Cac thuoc penicillin chong tu cau (methicillin, oxacillin..) hoac cephalosporin the he I (cephazolin, cephalothin..) tiem truyen, lieu trung binh 100mg/kg can nang/ngay + mot aminoglycoside (gentamycin, netilmycin…).

Thuoc uong: cephalexin 500mg x 4 lan/ngay. Chi dinh cho nhung truong hop nhiem tu cau nhe, khong lan toa.

- Phac do thay the: Chi dinh khi S.aureus khang methicillin. Dung vancomycin truyen tinh mach 1g x 2 lan/ngay ± mot aminoglycoside (gentamycin, netilmycin..) hoac rifamycin uong 300mg x 2 lan/ngay.

Mot so dieu can chu y o phu nu co thai: Khong dung cac thuoc aminoglycoside do co kha nang gay diec bam sinh o tre.

3.5. Cac benh tieu chay do vi khuan

Nguyen nhan thuong gap: Salmonella, Shigella, Campylobacter va mot so vi khuan duong ruot khac.

Lam sang:

- Sot, di ngoai nhieu lan phan nuoc hoac co nhay mau kem theo; co the co dau quan bung, mot ran.

- Benh thuong dien bien nang, keo dai va hay di kem voi nhiem khuan huyet; co the co cac o di benh o cac co quan khac nhu phoi, khop, gan mat, tuy xuong.

- Nguoi benh co the mang khuan keo dai va bi benh tai phat.

Chan doan:

- Soi phan co hong cau va/hoac bach cau (tieu chay xam nhap)

- Cay mau

- Cay phan

- Cay mu hoac dich tu o di benh

Dieu tri:

- Salmonella: Ciprofloxacin uong 500mg x 2 lan/ngay hoac ofloxacin uong 200-300mg/ngay x it nhat 14 ngay. Cac thuoc thay the: cephalosporin the he III tiem tinh mach (ceftazidime, cefoperazone..) 50mg/kg/ngay x it nhat 14 ngay, neu benh nhan bi di ung hoac khong dung nap fluoroquinolone.

- Shigella: ciprofloxacin uong 500mg x 2v/ngay x 5 ngay. Thuoc thay the: ceftriaxone tiem tinh mach 50mg/kg/ng x 5 ngay, chi dinh khi benh nhan co thai, bi di ung hoac khong dung nap fluoroquinolone.

- Campylobacter: erythromycin uong 500mg x 4 lan/ngay hoac ciprofloxacin uong 500mg x 2 lan/ngay trong 5-7 ngay.

- Trong truong hop khong phan lap duoc vi khuan gay benh, co the cho dieu tri theo kinh nghiem bang ciprofloxacin hoac mot thuoc quinolone moi khac. Theo doi dap ung voi dieu tri (sot, tinh trang phan) va theo doi sau dieu tri de phat hien tinh trang mang khuan keo dai va tai phat benh. Benh nhan nhiem trung huyet hoac mang khuan keo dai can duoc dieu tri keo dai (nhieu tuan) hoac dieu tri duy tri bang ciprofloxacin uong 500mg x 2 lan/ngay (nhiem salmonella).

Mot so dieu can chu y o tre em va phu nu co thai:

Cac thuoc fluoroquinolone co the gay roi loan phat trien sun o bao thai va dong vat chua truong thanh tren thuc nghiem. Tren thuc te, chua phat hien thay tac dung tuong tu o tre duoc dieu tri cac thuoc fluoroquinolone va tre sinh ra tu nhung nguoi me dung cac thuoc nay trong thoi ky mang thai. Cac thuoc fluoroquinolone co the su dung o tre em va phu nu co thai, neu chung salmonella gay benh khang voi cac thuoc khac.

3.6. Benh do Klebsiella pneumoniae

Lam sang: Sot, viem phoi, ap-xe phoi, tran mu mang phoi, shock nhiem khuan, nhiem trung duong tiet nieu, duong mat.

Chan doan:

- Soi dom: cau truc khuan Gram (-) co vo

- Phan lap vi khuan gay benh tu dom, mau va cac benh pham khac.

- X-quang phoi co hinh anh ton thuong phoi (tham nhiem phoi, ap-xe phoi, tran dich mang phoi).

Dieu tri: Lua chon khang sinh tren co so xet nghiem khang sinh do. Lieu dung va thoi gian dieu tri phu thuoc vao vi tri nhiem trung va dap ung voi dieu tri.

- Phac do uu tien: cephalosporin the he III (ceftazidime) d­ong tinh mach lieu trung binh 100mg/kg/ngay ± mot aminoglycoside (amikacin tiem bap 500-1000mg/ngay).

- Phac do thay the: ciprofloxacin uong 500-750mg x 2 lan/ngay.

Mot so dieu can chu y o tre em va phu nu co thai: Xem phan benh do salmonella.

3.7. Giang mai

Lam sang:

- Giang mai thoi ky I: sang giang mai co dien, di kem voi hach tai cho. Co the co nhieu vet loet, phu ne lan toa va dau.

- Giang mai thoi ky II: Bieu hien lam sang da dang, bao gom ban tren da dang dat, san, san co vay, gap ca o long ban tay va ban chan; san phi dai (condyloma lata) o sinh duc, hau mon; ton thuong mang o niem mac sinh duc, hau mon; sot; rung toc; noi hach toan than; viem mang nao, v.v..

- Giang mai kin: benh nhan khong co bieu hien lam sang, chi co xet nghiem huyet thanh duong tinh.

- Giang mai thoi ky III: gom giang mai, giang mai than kinh, giang mai tim mach, va co the o cac co quan khac. Giang mai than kinh co the xuat hien som, khong co trieu chung, chi bieu hien bang bien loan dich nao tuy; benh nhan thuong co viem mang bo dao kem theo.

- Giang mai bam sinh: bong nuoc tren da, viem xuong-sun xuong va mang xuong, gan lach hach to, vang da, thieu mau, va cac di tat khac nh­ sut moi, ho ham ech.

Chan doan:

- Tim xoan khuan giang mai trong dich ton thuong thoi ky I va II, soi hien vi nen den.

- Xet nghiem huyet thanh: RPR, VDRL. Can lam dinh luong khang the de theo doi hieu qua dieu tri. Nhung benh nhan nghi giang mai co huyet thanh am tinh can duoc lam cac xet nghiem khac nhu sinh thiet, soi hien vi nen den, khang the huynh quang hoac PCR benh pham tu ton thuong.

- Moi benh nhan dong nhiem giang mai/HIV can duoc tham kham ve than kinh va mat. Nhung benh nhan co trieu chung than kinh va mat, benh nhan giai doan kin muon va khong ro giai doan can duoc choc do tuy song de loai tru giang mai than kinh.  Dich nao tuy co the bien loan nhe (protein binh thuong hoac tang nhe, te bao chu yeu la bach cau don nhan). Can chan doan phan biet voi viem mang nao do HIV. Nen lam VDRL, RPR dich nao tuy; neu nghi ngo duong tinh gia, can lam TPHA.

Dieu tri:

- Giang mai moi trong 2 nam dau (Giang mai I, Giang mai II, Giang mai kin som): Benzathine penicilin G 2,4 trieu don vi, tiem bap mong lieu duy nhat, moi ben mong 1,2 trieu don vi, hoac procain penicilin G tan trong nuoc, tiem bap 1,2 trieu don vi /ngay, x10 ngay.

- Neu benh nhan di ung voi penicilin va khong co thai: Doxycyclin 100mg, uong 2 lan/ngay trong 15 ngay, hoac erythromycin 500mg, uong 4 lan/ngay x 15 ngay, hoac ceftriaxone 1g tiem bap hoac tiem tinh mach moi ngay x 8-10 ngay.

- Giang mai muon o nguoi lon: Benzathine penicilin G 2,4 trieu don vi, tat ca 4 lan moi lan 2,4 trieu moi ben mong 1,2 trieu, cach nhau 1 tuan (tong lieu 9,6 trieu don vi), hoac procain penicillin G tan trong nuoc, tiem bap 1,2 trieu don vi/ ngay x 3-  4 tuan.

- Giang mai than kinh: Penicillin G tinh the tan trong nuoc, tiem tinh mach 4-6 gio tiem mot lan, moi lan 2 trieu don vi. Tong lieu trong ngay 8-12 trieu don vi. Dot dieu tri 3 tuan, hoac procain penicillin G tan trong n­oc, tiem bap 1,2 trieu don vi/ngay + Probenecid 500mg uong 4 lan/ngay. Dieu tri trong 3 tuan.

- Giang mai o phu nu co thai: Dieu tri nhu lieu dung cho nguoi lon khong co thai theo phac do neu tren va o tat ca cac giai doan cua thai.

Neu benh nhan di ung voi Penicillin: Erythromycin 500mg uong 4 lan/ngay trong 15 -30 ngay.

- Giang mai bam sinh:

+ Giang mai bam sinh som < 2 tuoi, dich nao tuy binh thuong: benzathine penicillin G 50.000 don vi/kg can nang tiem bap lieu duy nhat.

+ Dich nao tuy bat thuong: benzyl penicillin 50.000 don vi/kg can nang tiem tinh mach hoac tiem bap 2 lan trong 10 ngay, hoac procain penicillin G 50.000 don vi/kg can nang trong 10 ngay.

+ Giang mai bam sinh muon, tre tren 2 tuoi: DNT binh thuong - benzyl penicillin 30000 don vi/kg tiem bap lieu duy nhat; DNT bat th­ong - benzyl penicillin 20.000 – 30.000 don vi/kg/ngay chia 2 lan trong 14 ngay; hoac erythromycin 7,5 - 12,5 mg/kg uong 4 lan/ngay trong 30 ngay neu benh nhan di ung voi penicillin.

+ Tre cung can duoc dieu tri khi me bi giang mai ma chua duoc dieu tri du huyet thanh (-) va khong co trieu chung benh hoac me da duoc dieu tri bang thuoc khong phai penicillin.

3.8. Nhiem Haemophilus influenzae type B

Lam sang:

- Viem hong cap hoac viem phoi: ho, sot, kho tho.

- Viem tai giua (o tre lon hon): sot, dau tai, dau dau, non.

- Viem mang nao: sot, dau dau, non, cung gay.

- Nhiem trung mau: sot, nhiem trung nhiem doc, o nhiem trung thu phat.

Chan doan:

- X-quang: Viem phe quan phoi.

- Dich nao tuy bien loan kieu viem mang nao mu, soi co vi khuan Gram (-).

- Cay mau, dich phe quan, dich nao tuy.

Dieu tri:

- Ampicillin 200 - 300mg/kg/24 gio tiem tinh mach chia 4 lan ket hop voi chloramphenicol 100mg/kg/24 gio tiem tinh mach chia 3 lan; hoac

- Cefotaxime 200mg/kg tiem tinh mach 8 gio mot lan; hoac

- Ceftriaxone 100mg/kg tiem tinh mach 12 gio mot lan.

Dieu tri keo dai 10 -  14 ngay.

[Tuanmecsedec]

Cac benh nhiem virus

4.1. Benh nhiem virus Herpes simplex

Lam sang:

- Bieu hien da - niem mac: mun nuoc moc thanh chum, nhanh chong dap vo va de lai vet trot hoac vet loet; thuong o co quan sinh duc hoac can sinh duc, hau mon hoac quanh hau mon, co khi o truc trang va ruot gia, mieng va quanh mieng, doi khi lan den thuc quan gay kho nuot, nuot dau, co the lan sang khi - phe quan. Benh hay tai phat, va thuong nang hon so voi nguoi khong nhiem HIV.

- Viem nao do Herpes: Bieu hien khong dien hinh, ton thuong o o thuy tran - thai duong.

Chan  doan:

- Dua tren bieu hien lam sang.

Chan doan te bao Tzanck tu thuong ton mun nuoc co te bao khong lo; nuoi cay virus hoac xet nghiem khang the mien dich huynh quang, PCR, neu lam duoc.

Dieu tri:

- Dieu tri tai cho chong boi nhiem bang dung dich thuoc mau hoac dung dich khang sinh. Dieu tri boi acyclovir tai cho it tac dung.

+ Acyclovir 200 mg uong 5 vien/ngay x 5 -10 ngay cho nhung truong hop nhe; hoac

+ Acyclovir 400 mg uong 3 lan/ngay trong 5 -10 ngay; hoac

+ Acyclovir 5 mg/kg truyen tinh mach cu 8 gio 1 lan x 10 ngay doi voi nhung truong hop nang; hoac

+ Famciclovir 125 mg uong 2 lan/ngay x 5 -10 ngay; hoac

+ Valaciclovir 500 mg uong 2 lan/ngay x 5 -10 ngay; hoac

+ Valaciclovir 1 g 2 lan/ngay x 10 ngay (nhiem HSV nguyen phat)

- Truong hop HSV khang voi acyclovir: foscarnet 40-60 mg/kg truyen tinh mach cach 8 gio trong 21 ngay.

- Truong hop HSV khang ca acyclovir va foscarnet: co the dung cidofovir duong tinh mach.

- Dieu tri uc che: Neu tai phat thuong xuyen dung acyclovir keo dai 400 mg uong 2 lan/ngay.

Mot so dieu can chu y o phu nu co thai:

- Acyclovir va valacyclovir an toan cho dieu tri phu nu co thai. Chi dung foscarnet cho nhung truong hop nang va that can thiet.

- Phu nu co thai bi herpes duong sinh duc hoat dong hoac tiem tang co nguy co truyen cho con khi sinh. Can xem xet mo lay thai neu me co ton th­ong herpes sinh duc khi chuyen da.

4.2. Benh nhiem virus Herpes zoster

Lam sang: Zona co the xuat hien khi so TCD4 cua benh nhan con tuong doi cao (300-500 te bao/mm3)

- Mun n­oc dinh chum, thuong lom o giua, phan bo o mot vung da va o mot ben cua co the, thuong la vung lien suon, nguc, dau, mat, theo duong di cua day than kinh.

- Benh nhan thuong co cam giac dau rat o vung da bi ton thuong, doi khi keo dai ca sau khi cac ton thuong da lien, con goi la dau than kinh sau zona. Benh nhan co the co sot.

- Thuong lau khoi, hay tai phat, co the bi o nhieu vung da va ca hai ben (nhiem zona lan toa).

Chan doan:

- Lam sang thuong dien hinh va khong can xet nghiem ho tro.

Dieu tri:

Dieu tri tai cho cac thuoc chong boi nhiem nhu xanh methylen, milian. Thuoc khang virus tai cho thuong it hieu qua, co the gay kich thich ton thuong. Dieu tri toan than thuong co tac dung tot nhat khi duoc bat dau som, trong vong 72 gio tinh tu khi xuat hien cac mun phong.

- Phac do uu tien:  Acyclovir 800mg uong 5 lan /ngay x 7-10 ngay, hoac acyclovir truyen tinh mach 10 mg/kg/8 gio (chi dinh trong truong hop benh nhan bi zona lan toa, hoac zona o day than kinh so V).

- Phac do thay the:

+ Famciclovir 500mg uong 3 lan/ngay trong 7-10 ngay, hoac valacyclovir 1g uong 3 lan/ngay trong 7-10 ngay.

+ Truong hop khang acyclovir dung foscarnet truyen tinh mach 40 mg/kg/8 gio trong 2-3 tuan.

- Dieu tri du phong cho nhung truong hop tai phat (³1 lan/thang): acyclovir 400mg x 2lan/ngay keo dai.

Mot so dieu can chu y o phu nu co thai: Phu nu co thai bi thuy dau co kha nang lay truyen cho thai nhi trong ba thang dau va ba thang giua (nguy co 0,4-2,2%), gay hoi chung thuy dau bam sinh. Tre sinh ra tu nhung nguoi me bi thuy dau trong vong 5 ngay truoc sinh cho den 2 ngay sau khi sinh co the bi thuy dau chu sinh.

4.3. Benh do Cytomegalovirus (CMV)

Lam sang: Benh do cytomegalovirus thuong xuat hien khi TCD4 < 50/mm3.

- Viem vong mac: nhin mo, co nhung dam den hoac cham den di dong, nhung diem toi tien trien dan den mu hoan toan.

- Viem dai trang: Tieu chay keo dai, giam can, mat mau, toan trang suy sup.

- Viem thuc quan: nuot dau hoac nhay cam voi thuc an cung kem dau nguc hoac nac.

- Viem da day: dau thuong vi, sot, xuat huyet da day, tieu chay.

- Viem nao: thuong kho chan doan tren lam sang. Bieu hien chung la dau dau, sa sut tri tue, lan va sot. Benh tien trien nhanh dan den tu vong.

- Benh re than kinh, thuong gay ton thuong o chi duoi, dai tieu tien khong kiem soat duoc.

- Bieu hien da cua CMV: Loet quanh hau mon, thuong nang va kho dieu tri, khong dap ung voi acyclovir. Mot so dang ton thuong khac: san huyet thanh, ban xuat huyet, vet loet  hoac ton thuong sui.

Chan doan:  Soi day mat khi nghi viem vong mac.

- Benh pham sinh thiet nao, dich nao tuy, ton thuong da, mau lam xet nghiem nuoi cay te bao hoac chan doan PCR.

Dieu tri:

Viem vong mac:

- Cay ganciclovir noi nhan 6 thang mot lan.

- Ganciclovir truyen tinh mach lieu 7,5 -10 mg/kg/ngay chia lam 2-3 lan trong 14 ngay lien tiep hoac lau hon neu khong dap ung lam sang.

- Foscarnet co the dung de dieu tri cho benh nhan viem vong mac. Tuy nhien, hieu qua dieu tri kem. Lieu 60 mg/kg/8gio, neu hieu qua dung lieu 60-120mg/kg/ngay, hoac valganciclovir 900mg uong 2 lan/ngay x 21 ngay; hoac

- Valganciclovir noi nhan 6 thang mot lan + ganciclovir TM hoac valganciclovir uong nhu tren.

- Dieu tri duy tri sau giai doan cap:

+ Ganciclovir 5-6mg/kg/ngay, dieu tri 5-7 ngay/tuan; hoac

+ Valganciclovir uong 900mg/ngay, hoac

+ Foscarnet 90-120mg/kg tinh mach moi ngay; hoac

+ Cay ganciclovir 6-9 thang/lan +  ganciclovir 1-1,5g uong 3 lan/ngay

Viem thuc quan hoac dai trang:

- Ganciclovir hoac foscarnet TM lieu nhu tren x 21-42 ngay hoac cho den khi het trieu chung;

- Co the dung valganciclovir uong neu cac trieu chung khong nang.

- Chi dieu tri uc che keo dai neu benh nhan bi tai phat.

Viem mang nao: Co the bat dau voi lieu tuong tu nhu dieu tri viem vong mac. Phoi hop ganciclovir tiem tinh mach + foscarnet tiem tinh mach neu benh nhan xuat hien trieu chung viem mang nao khi dang dieu tri ganciclovir. Can dieu tri duy tri keo dai suot doi hoac cho den khi benh nhan dieu tri ARV co so TCD4 tren 100 te bao/mm3 keo dai tren 6 thang.

Mot so dieu can chu y o tre em:

- Nhiem CMV o tre em co the xay ra trong thoi ky bao thai (nhiem bam sinh) hoac sau khi sinh. Benh do CMV thuong gap o tre nho. Dong nhiem voi PCP co the gay benh ho hap tram trong, dap ung kem voi dieu tri PCP.

- Cac bieu hien chinh cua benh do CMV o tre: viem vong mac, viem thuc quan, viem gan, viem phoi, viem nao, viem dai trang; sot, cham lon, cham phat trien, giam thinh luc; thieu mau, ha tieu cau, tang LDH.

Dieu tri:

- Phac do uu tien cho benh toan than va viem vong mac: Gancyclovir 10 - 15 mg/kg/ngay tiem tinh mach chia 2 lan trong 14 -  21 ngay, sau do duy tri 5 - 10 mg/kg/ngay x 5-7 ngay/tuan.

- Phac do thay the: Foscarnet 180 mg/kg/ngay chia 3 lan x 14-21 ngay, sau do duy tri 90-120 mg/kg/ngay.

- Doi voi viem vong mac do CMV o tre > 3 tuoi: Ganciclovir tiem noi nhan ket hop voi gancyclovir uong 90 mg/kg/ngay chia 3 lan.

- Dieu tri duy tri suot doi bang ganciclovir 5 mg/kg/ngay tiem tinh mach 1 lan sau benh toan than do CMV. Dieu tri duy tri thay the cho viem vong mac do CMV la ganciclovir noi nhan 6-9 thang mot lan ket hop voi ganciclovirr uong 90 mg/kg/ngay chia 3 lan.

Mot so dieu can chu y o phu nu co thai: Phu nu mang thai bi benh CMV tien phat co kha nang lay truyen cho thai nhi, gay benh CMV bam sinh o tre.

4.4. Benh u mem lay

Lam sang:

- Thuong ton co the o moi vi tri tren da cua co the, thuong o da mat hoac sinh duc, nguc, bung, canh tay, mong, dui;

- Cac ton thuong thuong lan toa, dien bien keo dai va lau lanh hon so voi nguoi khong nhiem HIV. Bieu hien la cac san ban cau lom giua, trong, kich thuoc co the tu vai ly toi gan 1cm.

Chan doan: chu yeu dua vao lam sang.

Dieu tri:

- Dieu tri ARV co tac dung phong ngua u mem lay phat trien va khoi thuong ton khi benh nhan da bi benh.

- Dieu tri bang dot lanh hoac nao thuong ton la cac bien phap co hieu qua va duoc chon lua. Doi voi cac benh nhan khong dap ung dieu tri co the su dung thuoc boi nhu imiquimod hoac cidofovir.

4.5. Benh sui mao ga sinh duc

Lam sang: Nguoi nhiem HIV co ty le bi sui mao ga cao hon, thuong ton lan rong hon, benh ton tai dai dang kho dieu tri, nguy co ung thu cao hon nguoi khong nhiem HIV. Benh thuong xay ra khi TCD4 < 500 te bao/mm3.

- Bieu hien benh la cac u nhu giong sup lo, mau hong t­oi, mem, co chan hoac co cuong, khong dau, de chay mau.

- o nam gioi, sui hay thay o ranh qui dau, bao da va than duong vat, co khi o mieng sao.

- Phu nu hay co sui o am vat, moi nho, quanh lo nieu dao, tang sinh mon.

- Ung thu noi mac co tu cung va hau mon co the khong co trieu chung hoac co the gay chay mau, phat hien duoc qua tham kham va xet nghiem te bao.

Chan doan: Chu yeu dua vao lam sang; xet nghiem PCR neu co dieu kien. Do phu nu nhiem HIV co tan suat nhiem HPV va nguy co ung th­ hoa cao, can thuc hien phien do co tu cung 6 thang/1 lan. Khi co bat thuong trong phien do co tu cung thi soi co tu cung, sinh thiet va lam xet nghiem to chuc hoc de phat hien som ung thu­.

Dieu tri: Dieu tri ARV co the lam giam su phat trien cua benh va lam giam loan san te bao. Ty le tai phat benh sau dieu tri tren benh nhan nhiem HIV cao hon nguoi khong nhiem HIV.

- Dieu tri sui mao ga o co quan sinh duc ngoai, am dao va hau mon:

+ Podophyllin 10-25% boi moi ngay 1 lan hoac mot tuan boi 2-3 lan; hoac

+ Axit trichloroacetic 30% boi ngay 1 lan; hoac

+ Dot lanh bang ni to long, laser cacbonnic hoac dot dien.

- Dieu tri sui mao ga co tu cung: Dot lanh, dot dien, hoac dot laser. Khong dung Podophyllin doi voi sui mao ga co tu cung.

- Sui mao ga o mieng sao: Dot lanh, dot nhiet, hoac cham axit trichloroacetic.

- Sui mao ga hau mon: Dot lanh, hoac phau thuat loai bo ton thuong.

- Sui mao ga o mieng, hong: Dot lanh, hoac dot dien.

Co the phoi hop dot tai cho va su dung hoa chat dieu tri de giam ty le tai phat benh.

Luu y khi su dung Podophyllin:

+ Chi cham vao ton thuong, khong de thuoc ray ra vung da va niem mac lanh; de cho thuoc kho tren be mat.

+ Can dan benh nhan rua sau 1-4 gio.

+ Dieu tri sau 4-6 tuan khong co ket qua dung phuong phap khac.

Mot so dieu can chu y o phu nu co thai:

- Phu nu co thai bi sui mao ga co nguy co cao bi chay mau tu ton thuong.

- Khong dung podophyllin tai cho cho phu nu co thai bi sui mao ga co tu cung.

4.6. Viem gan virus B

Lam sang: Nhiem HIV lam tang nguy co tien trien thanh tinh trang nhiem VGB man tinh sau phoi nhiem voi VGB. Benh nhan dong nhiem HIV/VGB thuong co tinh trang virus VGB hoat dong hon va co nguy co benh tat va tu vong do VGB cao hon.

- Nhieu nguoi nhiem virus VGB khong co bieu hien lam sang.

- Benh co the dien bien bang mot hoac nhieu dot cap voi cac bieu hien met moi, chan an, dau tuc ha s­on phai, vang mat vang da cac muc do khac nhau, gan to, v.v… Mot so benh nhan co the tien trien thanh suy gan cap va tu vong.

- Xo gan: co the suy sup, co dich co truong, tuan hoan bang he; gan to hoac teo nho, chac; lach to; gian tinh mach thuc quan; roi loan dong mau.

- Ung thu gan: met moi, sut can, vang da, dich co truong, sot, v.v… Khoi u trong gan co the xac dinh qua tham kham lam sang va tham do hinh anh.

Chan doan:

- Benh nhan nhiem HIV nen duoc xet nghiem mau tim HBsAg de xac dinh tinh trang dong nhiem VGB. Xet nghiem lai sau 6 thang de xac dinh tinh trang nhiem man tinh.

- Benh nhan dong nhiem HIV/VGB, nhat la nguoi co trieu chung viem gan nen duoc lam HBeAg ± ADN virus VGB, anti-HBe de danh gia tinh trang hoat dong cua virus va kha nang mien dich cua co the doi voi benh.

- AST (SGOT), ALT (SGPT) khi phat hien dong nhiem HIV/VGB, khi co trieu chung viem gan, hoac 6 thang mot lan.

- Xet nghiem bilirubin, ty le prothrombin, albumin khi co trieu chung viem gan.

- Sieu am gan khi co trieu chung benh hoac 6-12 thang mot lan.

- o-feto protein: khi co ton th­ong trong gan nghi ngo ung th­ te bao gan nguyen phat.

- Sinh thiet gan khi co chi dinh.

Dieu tri:

Moi benh nhan dong nhiem HIV/VGB nen duoc khuyen tranh hoac han che su dung bia ruou.  Can than trong khi cho cac thuoc co tac dung doc voi gan.

- Dieu tri ho tro va cac dieu tri khac cho cac dot cap cua viem gan, cho xo gan va cac benh gan giai doan cuoi khac cung giong nhu o benh nhan khong nhiem HIV.

- Chi dinh dieu tri: xem xet dieu tri trong cac truong hop sau:

+ HBeAg (+) hoac ADN cua virus > 105  phien ban ban /ml, hoac

+ Men ALT tang ≥ 2 lan, hoac

+ Bang chung benh tien trien tren xet nghiem to chuc gan va/hoac xo gan tren sinh thiet.

- Nhung benh nhan khong co chi dinh dieu tri can duoc theo doi thuong xuyen de phat hien dot benh cap.

- Mot so can nhac dac biet:

+ Benh nhan dong nhiem HIV/VGB neu co chi dinh dieu tri dong thoi ARV va VGB can duoc cho nhung phoi hop co cac thuoc co tac dung voi ca hai benh nhu lamivudine, tenofovir.  Interferon alpha 2a va 2b: tac dung doi voi HIV va VGB khong tot hon cac thuoc khang virus uong, lai co nhieu tac dung phu va dat tien nen it khi duoc su dung.

+ Neu benh nhan duoc chi dinh su dung lamivudine cho VGB don doc, HIV se nhanh chong khang lai voi thuoc nay. Nen tranh, neu co the. Neu dung lamivudine don doc cho VGB, can can nhac khi lua chon cac thuoc dieu tri HIV ve sau.

- Dieu tri duoc coi la co hieu qua khi HBeAg tro nen am tinh, anti-HBe (+), ADN cua virus giam, men gan giam. Tiep tuc dieu tri cho du it nhat 1 nam, hoac it nhat 6 thang sau khi co chuyen tinh huyet thanh. Ngung dieu tri thuoc khang virus se gay tai phat o mot so benh nhan. Nen xem xet dieu tri keo dai o nhung benh nhan nay.

- Nhung benh nhan khong dap ung voi lamivudine (HBeAg, ADN cua virus ton tai duy tri sau 12 thang dieu tri) co the co chung virus VGB khang thuoc. Xem xet thay the lamivudine bang tenofovir hoac adefovir neu co dieu kien.

Mot so dieu can chu y o phu nu co thai:

- Phu nu co thai bi viem gan B cap co nguy co chuyen da som va de non. Dieu tri viem gan B cap trong thoi ky mang thai chu yeu la dieu tri trieu chung.

- Khong khuyen cao dieu tri viem gan B man trong thoi ky mang thai.

- Tre sinh ra tu nhung nguoi me bi nhiem viem gan B can duoc tiem phong VGB som, lieu thu nhat trong vong 12 gio sau khi sinh, ket hop voi huyet thanh khang VGB, neu co.

4.7. Viem gan virus C

Lam sang: Dong nhiem viem gan C (VGC) thuong gap o nguoi nhiem HIV qua tiem chich ma tuy.

- Benh nhan thuong co benh gan tien trien nhanh hon so voi nguoi khong nhiem HIV; nguy co nhiem doc gan do cac thuoc khang retrovirus cung cao hon.

- Nhiem VGC it khi co bieu hien lam sang trong giai doan cap. Phan lon benh nhan tien trien thanh viem gan man khong trieu chung hoac trieu chung nhe. Viem gan C man tinh keo dai co the tien trien toi xo gan va ung thu te bao gan nguyen phat.

Chan doan:

- Nguoi nhiem HIV co tien su tiem chich ma tuy nen duoc xet nghiem khang the VGC va xet nghiem virus hoc VGC neu co dieu kien.

- Cac xet nghiem chuc nang gan, tham do hinh anh va to chuc hoc tien hanh nhu doi voi benh nhan VGB.

Dieu tri:

- Benh nhan VGC can tranh uong ruou va than trong khi su dung cac thuoc co doc tinh voi gan.

- Chi dinh dieu tri: xem xet dieu tri trong nhung truong hop viem gan man tinh co nguy co tien trien thanh xo gan, cu the la:

+ ALT tang > 2 lan binh thuong, keo dai;

+ Nong do acid ribonucleic (ARN) cua virus VGC trong mau cao; va

+ Sinh thiet gan co xo khoang cua hay xo bac cau, phan ung viem muc do vua hoac nang.

- Khong dieu tri interferon cho benh nhan xo gan mat bu. Benh nhan VGC nhe khong co chi dinh dieu tri can duoc theo doi ve men gan va to chuc hoc gan, neu co the.

- Phac do dieu tri:

+ Phac do ket hop interferon (INF) alpha-2a, INF alpha-2b 3-5 trieu don vi tiem bap 3 lan/tuan hoac INF pegyl hoa (PEG INF) tiem d­oi da 180mcg 1 lan/tuan doi voi PEG INF alpha-2a va 1,5mcg/kg doi voi PEG INF alpha-2b + Ribavirin uong 600-1200mg/ngay (theo can nang), hoac

+ Phac do don doc INF alpha-2a, INF alpha-2b hoac INF pegyl hoa.

+ Thoi gian dieu tri: 24-48 tuan, tuy thuoc vao chung virus VGC va dap ung virus hoc. Benh nhan co ket qua dieu tri tot nhat khi so TCD4 > 500 te bao/mm3, chung virus gay benh khong thuoc type 1, va benh nhan duoc dieu tri INF ket hop voi ribavirin. Khong nen tiep tuc dieu tri neu sau 12 tuan khong thay co dap ung virus hoc (nong do ARN cua virus VGC giam xuong it nhat 2 log10). Can theo doi tac dung phu cua cac thuoc dieu tri va tuong tac thuoc.

- Dieu tri ho tro va cac dieu tri khac: tuong tu nhu doi voi VGB.

Mot so dieu can chu y o phu nu co thai:

- Nguy co lay truyen VGC cho con o phu nu co thai dong nhiem HIV/VGC cao hon so voi nguoi khong nhiem HIV. Nguy co lay truyen HIV cung cao hon so voi nguoi khong nhiem VGC.

- Khong khuyen cao dieu tri VGC trong thoi gian mang thai.

4.8. Viem phoi ke tham nhiem lympho bao (LIP)

Lam sang: Benh thuong gap o tre nhiem HIV da lon, it gay tu vong, nhung dien bien keo dai va co the gay suy ho hap man tinh.

- Khoi phat benh tu tu; benh nhi thuong co cac bieu hien sau:

+ Ho khan, kho tho, ngon tay dui trong, viem tuyen mang tai, sung hach lympho

+ Thieu oxy mau, nhat la khi tre mac cac benh nhiem trung ho hap kem theo

+ Xet nghiem: X-quang phoi co tham nhiem not-luoi lan toa, gian phe quan.

Dieu tri:

- Tinh trang benh co the cai thien tam thoi khi tre duoc dieu tri prednisolon lieu 1-2mg/kg/ngay (neu PaO2 < 85-90 mm Hg); giam lieu sau khi co dap ung lam sang.

- Cac trieu chung benh thuong tai xuat hien sau khi ngung corticoid, tru khi benh nhan duoc dieu tri thuoc khang retrovirus.

[Tuanmecsedec]

ĐIỀU TRỊ KHÁNG RETROVIRUS

1.Mục đích và nguyên tắc điều trị kháng retrovirus (ARV):
1.1.Mục đích:
- Làm giảm tối đa và ngăn chặn lâu dài sự nhân lên của virus.
- Phục hồi chức năng miễn dịch.
- Giảm tần suất mắc và tử vong do các bệnh liên quan đến HIV.
- Cải thiện sức khoẻ và kéo dài thời gian sống.
- Làm giảm sự lây truyền HIV và ngăn ngừa sự lây nhiễm HIV sau phơi nhiễm.
1.2.Nguyên tắc:
- Điều trị kháng retrovirus là một phần trong tổng thể các biện pháp chăm sóc và hỗ trợ về y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV.
- Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc ARV (Liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao: Highly Active Antiretroviral Therapy - HAART).
- Sự tuân thủ là yếu tố quan trọng quyết định thành công của điều trị kháng retrovirus.
- Các thuốc kháng retrovirus chỉ có tác dụng ức chế sự nhân lên của virus mà không chữa khỏi hoàn toàn bệnh HIV nên người bệnh phải điều trị kéo dài suốt cuộc đời và vẫn phải áp dụng các biện pháp dự phòng để tránh lây truyền virus cho người khác.
- Người bệnh điều trị kháng retrovirus khi chưa có tình trạng miễn dịch được phục hồi vẫn phải điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội.
2.Chỉ định điều trị ARV:
Người lớn, vị thành niên nhiễm HIV có chỉ định dùng ARV khi ở trong giai đoạn AIDS theo các tiêu chí lâm sàng và/hoặc số tế bào TCD4 hoặc tổng số tế bào lymphô, cụ thể như sau:

Nếu có số TCD4: - Người nhiễm HIV ở giai đoạn IV, không phụ thuộc số TCD4 là bao nhiêu. - Người nhiễm HIV ở giai đoạn III khi số TCD4 < 350 tế bào/mm3 - Người nhiễm HIV giai đoạn I, hoặc II, khi số TCD4 ≤ 200 tế bào/mm3

Nếu không có số TCD4: - Người nhiễm HIV ở giai đoạn IV không phụ thuộc tổng số tế bào lympho là bao nhiêu - Người nhiễm HIV ở giai đoạn II, hoặc III khi tổng số tế bào lymphô ≤ 1200 tế bào/mm3.

Người nhiễm HIV chưa có chỉ định điều trị thuốc kháng retrovirus cần được tiếp tục theo dõi về lâm sàng và miễn dịch 3-6 tháng một lần để xem xét tiến triển của bệnh và chỉ định điều trị ARV trong tương lai.

[Tuanmecsedec]

Các phác đồ điều trị ARV hàng đầu

3.1.Phác đồ ưu tiên: d4T +3TC +NVP
- Chỉ định: sử dụng cho tất cả các bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV.
- Liều dùng và cách dùng:
+ d4T: 30mg cho người bệnh nặng d­ới 60 kg và 40 mg nếu người bệnh nặng trên 60 kg uống 2 lần/ngày, cách nhau 12 giờ.
+ 3TC: 150 mg uống 2 lần/ngày, cách nhau 12 giờ.
+ NVP: 200 mg uống 1 lần/ngày trong hai tuần đầu, sau đó 200 mg 2 lần /ngày, cách nhau 12 giờ.
- Lưu ý:
+ Không sử dụng phác đồ này cho người bệnh có ALT(SGPT) > 2,5 lần chỉ số bình thường.
+ Cần thận trọng khi sử dụng ở người bệnh điều trị các thuốc chống lao có rifamycin.
Nên thay NVP bằng một thuốc khác (nh­ EFV), nếu có thể.
3.2.Các phác đồ thay thế
a)Phác đồ: d4T +3TC +EFV
- Chỉ định: Phác đồ này được chỉ định khi người bệnh không sử dụng được NVP (dị ứng hoặc ngộ độc gan do NVP).
- Liều dùng và cách dùng:
+ d4T: 30mg cho người bệnh nặng dưới 60 kg và 40 mg nếu người bệnh nặng trên 60 kg uống 2 lần/ngày, cách nhau 12 giờ.
+ 3TC: 150 mg uống 2 lần/ngày, cách nhau 12 giờ.
+ EFV: 600 mg uống 1 lần vào buổi tối.
- Lưu ý:
+ Có thể sử dụng ở bệnh nhân viêm gan
+ Không sử dụng phác đồ này cho phụ nữ có thai do có khả năng gây dị dạng thai. Nếu sử dụng cho phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ, cần khuyến cáo người bệnh thực hiện các biện pháp tránh thai có hiệu quả.
+ Không uống efavirenz cùng thức ăn có nhiều chất béo do có nguy cơ tăng các tác dụng phụ về thần kinh.
+ Uống efavirenz vào buổi tối để tránh tình trạng rối loạn giấc ngủ.
+ Không dùng liệu pháp này cho những người có bệnh lý về tâm thần (hiện tại hoặc trong quá khứ).
b)Phác đồ: ZDV +3TC +NVP
- Chỉ định: Phác đồ này được chỉ định khi người bệnh không sử dụng được d4T (dị ứng, độc tính với thần kinh, viêm tuỵ,…)
- Liều dùng và cách dùng:
+ ZDV: 300 mg uống 2 lần/ngày, cách nhau 12 giờ.
+ 3TC: 150 mg uống 2 lần/ngày, cách nhau 12 giờ.
+ NVP: 200 mg uống 1 lần/ngày trong hai tuần đầu, sau đó 200 mg 2 lần/ngày, cách nhau 12 giờ.
- Lưu ý:
+ Kiểm tra hemoglobin trước khi điều trị. Không sử dụng phác đồ này cho bệnh nhân có Hgb < 70g/L. Theo dõi Hgb 6 tháng một lần hoặc khi bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu trên lâm sàng.
+ Không sử dụng phác đồ này cho người bệnh có ALT(SGPT) > 2,5 lần chỉ số bình thường.
+ Cần thận trọng khi sử dụng ở người bệnh điều trị các thuốc chống lao có rifamycin. Nên thay NVP bằng một thuốc khác (nh­ EFV), nếu có thể.
c)Phác đồ: ZDV +3TC +EFV
- Chỉ định: Phác đồ này được chỉ định khi người bệnh không sử dụng được NVP và d4T.
- Liều dùng và cách dùng:
+ ZDV: 300 mg uống 2 lần/ngày, cách nhau 12 giờ.
+ 3TC: 150 mg uống 2 lần/ngày, cách nhau 12 giờ.
+ EFV: 600 mg uống 1 lần vào buổi tối.
- Lưu ý:
+ Kiểm tra hemoglobin trước khi điều trị. Không sử dụng phác đồ này cho bệnh nhân có Hgb < 70g/L. Theo dõi Hgb 6 tháng một lần hoặc khi bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu trên lâm sàng.
+ Không sử dụng phác đồ này cho phụ nữ có thai do có khả năng gây dị dạng thai. Nếu sử dụng cho phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ, cần khuyến cáo người bệnh thực hiện các biện pháp tránh thai có hiệu quả.
+ Có thể sử dụng đồng thời với các thuốc chống lao.
+ Không uống efavirenz cùng thức ăn có nhiều chất béo do có nguy cơ tăng các tác dụng phụ về thần kinh.
+ Uống efavirenz vào buổi tối để tránh tình trạng rối loạn giấc ngủ.
+ Không dùng liệu pháp này cho những người có bệnh lý về tâm thần (hiện tại hoặc trong quá khứ).

[Tuanmecsedec]

Bảo đảm sự tuân thủ điều trị

Tuân thủ điều trị ARV là uống đủ liều thuốc được chỉ định và uống đúng giờ. Tuân thủ điều trị ARV là yếu tố cực kỳ quan trọng để bảo đảm sự thành công của điều trị, tránh sự xuất hiện kháng thuốc. Để đảm bảo sự tuân thủ điều trị, cần thực hiện các biện pháp sau:
4.1. Tư vấn trước điều trị: Người bệnh phải được tư vấn về những vấn đề sau:
- Lợi ích của điều trị ARV.
- Điều trị sẽ kéo dài suốt đời.
- Khi điều trị vẫn phải thực hiện các biện pháp phòng lây truyền virus cho người khác và điều trị dự phòng các bệnh NTCH nếu có chỉ định.
- Đến thăm khám định kỳ để đánh giá điều trị.
- Các tác dụng phụ và cách theo dõi xử trí.
- Tương tác với các thuốc điều trị khác có thể xảy ra.
- Tuân thủ tuyệt đối chế độ điều trị: uống đủ số lượng thuốc theo đúng thời gian chỉ định.
+ Đối với các thuốc uống 2 lần/ngày phải uống cách nhau 12 giờ.
+ Nếu người bệnh quên uống thuốc > 3 lần/tháng, điều trị có thể thất bại.
+ Không được chia thuốc cho người khác.
4.2.Các biện pháp tổ chức và kỹ thuật
- Xây dựng thời gian biểu điều trị dễ thực hiện cho người bệnh.
- Cung cấp các dịch vụ hỗ trợ cho người bệnh một cách thuận tiện với giá thấp hoặc miễn phí.
- Tôn trọng tính bảo mật của các thông tin cá nhân, xây dựng sự tin cậy của người bệnh với cơ sở y tế.
- Xây dựng chế độ theo dõi và hỗ trợ tuân thủ điều trị.
4.3.Sự hỗ trợ của gia đình và cộng đồng
- Xác định ng­ời hỗ trợ/giám sát điều trị trong gia đình, cung cấp tư vấn và hỗ trợ cho người hỗ trợ/giám sát.
- Động viên người nhiễm tham gia vào các hoạt động hỗ trợ sự tuân thủ điều trị.
- Huy động các tổ chức xã hội và phối hợp hoạt động của các tổ chức này trong việc hỗ trợ người nhiễm tuân thủ điều trị.
4.4.Tăng c­ờng tuân thủ điều trị ở những người nghiện chích ma túy
- Điều trị cho người bệnh với tinh thần hỗ trợ và không phân biệt đối xử.
- Hỗ trợ cho người bệnh có một cuộc sống ổn định.
- Xác định người hỗ trợ/giám sát điều trị.
- Cung cấp điều trị theo chế độ giám sát hoặc điều trị thay thế thuốc gây nghiện.
- Chú ý đến t­ơng tác giữa các thuốc ARV với các chất ma túy. trực tiếp (DOT).
- Khuyến khích người bệnh điều trị cai nghiện.

Xem xét đưa vào điều trị kháng retrovirus khi người bệnh sẵn sàng tuân thủ điều trị: 1. Thể hiện sự hiểu biết về bệnh HIV/AIDS và điều trị ARV 2. Thể hiện sự hiểu biết về tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị 3. Thể hiện sự hiểu biết về các tác dụng phụ của các thuốc ARV 4. Thể hiện sự hiểu biết về sự cần thiết phải theo dõi sau điều trị 5. Có người hỗ trợ/giám sát điều trị 6. Có cuộc sống ổn định 7. Thể hiện sự tuân thủ qua điều trị hoặc dự phòng NTCH, qua thăm khám định kỳ, hoặc tham gia các lớp tập huấn trước điều trị

[Tuanmecsedec]

Theo doi dieu tri ARV

Nguoi benh bat dau dieu tri ARV nen duoc kham bac sy theo lich trinh sau day:

- Mot den hai tuan mot lan trong thang dau tien de theo doi cac tac dung phu va duoc cung co ve tam quan trong cua viec tuan thu dieu tri.

- Trong khoang thoi gian 8 den 12 tuan sau khi bat dau dieu tri.

- Sau do 3 den 6 thang mot lan.

- Cac nhan vien y te, cac cong tac vien, nhom dong dang ho tro tuan thu dieu tri, cham soc tai nha nguoi benh, neu co the, cho cac doi tuong dieu tri theo che do DOT.

6.1. Theo doi su tuan thu dieu tri

Nguoi benh dieu tri ARV can duoc theo doi ve su tuan thu dieu tri. Can xac dinh nhung nguyen nhan khien nguoi benh khong tuan thu tot de ho tro.

Xem xet lai dieu tri voi ng­oi benh va ng­oi ho tro/giam sat:

- Kiem tra lai ve nhung thuoc nguoi benh duoc chi dinh dung va cach dung.

- Hoi ve thoi gian va cach nguoi benh dung thuoc trong thuc te, so lan nguoi benh bo hoac quen uong thuoc.

- Dem so thuoc con lai.

Neu nguoi benh tuan thu kem, can tim hieu ve nhung van de ma nguoi benh gap phai khi dung thuoc nhu:

- Cac tac dung phu cua thuoc hoac cac benh ly moi xuat hien?

- Do quen hoac khong hieu dung chi dinh?

- Do het thuoc hoac khong co kha nang tai chinh?

- Cac van de ve tam ly nh­ khong muon chap nhan tinh trang nhiem HIV cua minh, do khong muon de nguoi khac thay minh dieu tri thuoc HIV, do so bi phan biet doi xu?

- Do co su thay doi trong cuoc song?

- Thieu su ho tro (gia dinh, ban be, can bo y te)

Nguoi benh can duoc tu van lai mot cach can than. Nhung van de cua nguoi benh can duoc giai quyet de bao dam su tuan thu dieu tri.

6.2. Theo doi tien trien lam sang

Moi lan tham kham, nguoi benh dieu tri ARV can duoc danh gia can than ve lam sang:

- Toan trang, can nang, nhiet do.

- Phat hien cac tac dung phu cua thuoc va tinh trang ngo doc thuoc

- Danh gia lai giai doan lam sang

- Danh gia tien trien cua cac trieu chung lien quan den benh HIV

- Danh gia tien trien cua cac benh NTCH da co; phat hien cac nhiem trung co hoi moi xuat hien hoac tai phat.

- Phat hien hoi chung phuc hoi mien dich (xem muc 7).

- Xem xet kha nang mang thai.

Cac dau hieu sau chung to ng­oi benh co dap ung voi dieu tri ARV:

- Nguoi benh thay khoe hon, co nhieu suc luc hon de thuc hien cac hoat dong hang ngay.

- Toan trang kha hon, tang can.

- Cac trieu chung benh lien quan den HIV co tu truoc co duoc cai thien.

- Cac benh NTCH co tu truoc co duoc cai thien; giam tan suat mac va muc do nang cua cac NTCH.

6.3. Theo doi xet nghiem

Nguoi benh dieu tri ARV can duoc theo doi ve cac xet nghiem can lam sang de phat hien cac tac dung phu cua thuoc va danh gia dap ung dieu tri.

- Cong thuc mau toan bo va cong thuc bach cau 6 thang mot lan hoac khi nguoi benh su dung phac do ZDV co bieu hien thieu mau.

- Men gan ALT/SGPT - thuc hien 1 thang sau khi bat dau dieu tri NVP, sau do 6 thang mot lan hoac khi nguoi benh co bieu hien viem gan.

- Dem TCD4  6-12 thang mot lan khi dieu tri, neu co.

- Xet nghiem thai neu nguoi benh dang dieu tri EFV va co kha nang mang thai.

Bang 4

Theo doi can lam sang khi su dung cac phac do dieu tri ARV hang thu nhat

Phac do	Xet nghiem truoc dieu tri	Xet nghiem can theo doi khi dieu tri
d4T/3TC/NVP	CTM, ALT (SGPT) TCD4, neu co	ALT(SGPT) khi co dau hieu viem gan TCD4 6-12 thang mot lan, neu co, de xac dinh hieu qua dieu tri
ZDV/3TC/NVP	CTM, ALT (SGPT) TCD4, neu co	CTM (hoac it nhat Hgb), va ALT (SGPT) khi co dau hieu thieu mau hoac viem gan TCD4 6-12 thang mot lan, neu co, de xac dinh hieu qua dieu tri
d4T/3TC/EFV	Xet nghiem thai CTM, ALT (SGPT) TCD4, neu co	Cac xet nghiem can thiet khi co cac dau hieu ngo doc thuoc TCD4 6-12 thang mot lan, neu co, de xac dinh hieu qua dieu tri
ZDV/3TC/EFV	Xet nghiem thai CTM, ALT (SGPT) TCD4, neu co	CTM (hoac it nhat Hgb) khi co cac dau hieu thieu mau TCD4 6-12 thang mot lan, neu co, de xac dinh hieu qua dieu tri

 

6.4. Theo doi doc tinh cua thuoc

- Nguoi benh dieu tri ARV can duoc cung cap thong tin ve cac tac dung phu cua thuoc va yeu cau phai thong bao cho bac sy dieu tri khi co cac bieu hien nay.

- Nhieu tac dung phu cua cac thuoc ARV co bieu hien nhe, xay ra chu yeu trong 2 tuan dau cua dieu tri dac hieu, chi can dieu tri ho tro va se giam dan trong vong 1 den 2 thang (Bang 5: Cac tac dung phu muc do nhe cua cac phac do hang thu nhat va huong xu tri). Tuy nhien, mot so truong hop co tac dung phu tram trong can phai duoc thay doi thuoc dieu tri (Bang 6: Cac doc tinh chu yeu cua cac thuoc ARV va xu tri).

- Cac tac dung phu cua cac thuoc ARV nen duoc theo doi va danh gia ca tren lam sang va cac xet nghiem can lam sang, neu can thiet va co the thuc hien duoc.

Bang 5

Cac tac dung phu muc do nhe cua cac phac do hang thu nhat va huong xu tri

Cac tac dung phu muc nhe	Dieu tri thong thuong
Buon non	Dung cung thuc an
Tieu chay	Bu nuoc va dien giai.  Thuoc chong di ngoai nhu loperamide co the lam do tam thoi.
Dau dau	Paracetamol; neu lien tuc trong 2 tuan can phai tham kham lai
Met moi	Thuong chi keo dai 4-6 tuan, neu lau hon can tham kham lai
Kho chiu o bung	Neu lien tuc can tham kham lai
Noi man nhe	Dieu tri bang thuoc khang histamine hoac steroid.  Neu nang, xem xet kha nang di ung thuoc
Buon ngu	Uong thuoc truoc khi di ngu
Mat ngu	Co the dung thuoc ho tro
Ac mong, chong mat	Dung EFV vao buoi toi, thuong keo dai khong qua 3 tuan

 

Bang 6: Cac doc tinh chu yeu cua cac thuoc ARV va xu tri

Doc tinh	Thuoc co lien quan	Dac diem	Xu tri
Benh ly than kinh ngoai vi	d4T, ddI, cac NRTI khac	- Thuong xuat hien trong vong 1 nam dau. - Bieu hien: roi loan cam giac ngoai vi, chu yeu o cac dau chi kieu deo gang; di lai kho khan do dau.	- Dieu tri bang amitriptyline 25mg 1 lan/ngay hoac vitamin B cac loai. - Neu nang - thay d4T hoac ddI bang AZT.
Viem tuy	d4T, ddI	- Dau bung, buon non, non, sot… - Tang amylase mau.	- Dung moi thuoc ARV - Khi het cac trieu chung - bat dau lai voi AZT
Phan bo lai mo	NRTI (d4T), PI	- Tang tich tu mo o nguc, bung, lung va gay; teo mo mo o canh tay, cang chan, mong, va ma. - Thuong ton tai vinh vien.	- Tu van cho ng­oi benh ve cac thay doi hinh dang co the lien quan den cac thuoc ARV.
Doc tinh voi gan	NVP, EFV, ZDV, PI	- Nguy co cao: ng­oi co benh gan man tinh. - Thuong xuat hien trong vong 3 thang dau sau khi bat dau dieu tri. - Men gan tang ≥ 3 lan binh thuong co/khong co bieu hien lam sang.	- Dung moi thuoc ARV neu men gan tang gap 5 lan binh thuong. - Bat dau lai ARV khi men gan ve binh th­ong. Dung han NVP. Thay cac thuoc gay doc voi gan bang cac thuoc khac.
Phat ban	NVP, EFV, ABC	- Thuong xuat hien som, trong vong 1-3 thang dau. - Bieu hien co the nhe hoac nang, de doa tinh mang. - Tai su dung ABC co the dan den shock phan ve.	- Dung moi thuoc ARV va dieu tri ho tro cho den khi het trieu chung. - Dung han ABC neu co phat ban.  Dung NVP, EFV cho nhung tr­ong hop man da kem cac trieu chung toan than.
Toan lactic va thoai hoa mo gan	NRTI (d4T, ddI; hiem hon – ZDV, 3TC, ABC)	- Thuong xuat hien muon (sau vai thang). - Bieu hien: met nang, buon non, non, sut can, dau co, gan to; tang acid lactic, men gan, amylase. - Theo doi lactate th­ong quy o nguoi benh chua co trieu chung khong co tac dung.	- Dung moi thuoc ARV: cac trieu chung co the tiep tuc hoac tien trien xau di ngay ca sau khi dung thuoc. - Dieu tri ho tro tho oxy, truyen dich va bo sung dien giai, dieu chinh toan mau.
Doc tinh voi than kinh trung uong	EFV	- Thuong xuat hien som. - Bieu hien: lan lon nang, roi loan tam than, tram cam	- Tham khao y kien chuyen khoa Tam than. - Neu nang, dung EFV va thay the bang NVP.
Doc tinh voi tuy xuong	ZDV	- Thuong xuat hien trong vong 1 nam sau khi bat dau dieu tri. - Bieu hien: thieu mau nang, co the kem ha bach cau	- Dung ZDV, thay bang mot thuoc NRTI khac.
Doc tinh voi co	NRTI: d4T, ddI, ZDV	- Thuong xuat hien muon. - Bieu hien: dau co, tang creatinine kinase	- Neu bieu hien nhe - dieu tri thuoc giam dau. - Neu nang - thay thuoc gay doc tinh voi co bang 3TC hoac ABC.
Tang duong huyet va roi loan mo mau	PI, EFV	- Thuong xuat hien muon. - Bieu hien: tang d­ong mau va cholesterol mau	- Dieu tri ho tro insulin, che do an it mo, tiep tuc cac thuoc ARV. - Neu khong dap ung va bieu hien nang - thay thuoc.
Soi than	IDV	- Xuat hien vao bat ky giai doan dieu tri nao, gap nhieu o tre em. - Bieu hien cua soi than	- Khuyen benh nhan uong nhieu nuoc va tiep tuc IDV. - Neu benh nhan khong uong duoc nhieu nuoc, xem xet thay IDV bang mot thuoc ARV khac.

 

[Tuanmecsedec]

Hội chứng phục hồi miễn dịch

Sau khi người nhiễm HIV được điều trị các thuốc ARV, chức năng miễn dịch của người bệnh được phục hồi gây đáp ứng viêm với các nhiễm trùng cơ hội hoặc các bệnh tự miễn. Một số bệnh nhiễm trùng cơ hội không có biểu hiện lâm sàng trước đây có thể tái hoạt động hoặc có biểu hiện không điển hình. Sự xuất hiện của các bệnh lý liên quan tới sự tái tạo miễn dịch được gọi là hội chứng phục hồi miễn dịch.
Hội chứng phục hồi miễn dịch thường xuất hiện trong vòng 2-12 tuần sau khi bắt đầu các thuốc ARV, gặp nhiều hơn ở những người bị suy giảm miễn dịch nặng khi bắt đầu điều trị ARV (số TCD4 <50 tế bào/mm3). Một số ít các trường hợp xuất hiện muộn hơn, nhiều tháng sau khi bắt đầu điều trị ARV.
Hội chứng phục hồi miễn dịch thường liên quan tới các căn nguyên lao, các NTCH khác như MAC, PCP, viêm màng não do Cryptococcus, các bệnh nhiễm nấm khác, viêm gan B và C, CMV, herpes simplex và herpes zoster, viêm não chất trắng đa ổ tiến triển, viêm não do toxoplasma… Một số bệnh không nhiễm trùng có thể nặng lên cùng với hội chứng phục hồi miễn dịch là bệnh vẩy nến, viêm tuyến giáp.
Biểu hiện: Người bệnh có thể có sốt, sưng hạch, biểu hiện ở mắt và các biểu hiện khác, phụ thuộc vào bệnh nhiễm trùng cơ hội có liên quan.
Xử trí:
+ Xác định và điều trị bệnh nhiễm trùng cơ hội có liên quan.
+ Tiếp tục điều trị ARV; thay đổi thành phần và liều lượng thuốc ARV nếu có tương tác hoặc tăng độc tính khi phối hợp với các thuốc điều trị NTCH.
+ Trường hợp nặng và không thể tiếp tục điều trị ARV nên tạm dừng để điều trị NTCH sau đó bắt đầu điều trị ARV lại bằng chính phác đồ đang dùng trước đó.
+ Điều trị triệu chứng bằng các thuốc chống viêm không phải steroid. Nếu biểu hiện nặng, có thể cho prednisolone hoặc methylprednisolone, liều 1mg/kg/ngày và giảm dần sau 1-2 tuần.

[Tuanmecsedec]

Thất bại điều trị và phác đồ điều trị hàng thứ hai

Người bệnh điều trị ARV cần được theo dõi về lâm sàng và miễn dịch để phát hiện thất bại điều trị. Người bệnh được coi là thất bại điều trị khi đã tuân thủ chặt chẽ chế độ điều trị nhưng vẫn có các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm sau đây:
Bảng 7: Các biểu hiện thất bại điều trị ở người bệnh người lớn và vị thành niên

Dấu hiệu lâm sàng thất bại điều trị	Tiêu chuẩn TCD4 đánh giá thất bại điều trị
- Người bệnh đang được điều trị kháng retrovirus nhưng không tăng cân, xuất hiện nhiễm trùng cơ hội hoặc bệnh lý ác tính báo hiệu tiến triển lâm sàng của bệnh. - Nhiễm trùng cơ hội tr­ớc đây tái phát. - Các bệnh lý lâm sàng giai đoạn III xuất hiện hoặc tái phát	- CD4 giảm xuống mức trước điều trị hoặc thấp hơn khi không có một nhiễm trùng nào là lý do để giải thích cho việc giảm TCD4 nhanh chóng. - TCD4 giảm > 50% so với thời điểm TCD4 cao nhất kể từ khi điều trị khi không có một nhiễm trùng nào là lý do để giải thích cho việc giảm TCD 4 nhanh chóng

Các phối hợp thuốc ARV hàng thứ hai: chỉ định khi người bệnh được xác định là thất bại điều trị đối với các phác đồ điều trị ARV hàng đầu.

TDF hoặc ABC + ddI + LPV/r hoặc SQV/r hoặc NFV
Liều lượng và cách dùng:
+ TDF: 300mg uống 1lần/ngày
+ ABC: 300mg uống 2 lần/ngày, cách nhau 12 tiếng
+ ddI: <60kg – 125mg uống 2 lần/ngày, cách nhau 12 tiếng
≥60kg – 200mg uống 2 lần/ngày, cách nhau 12 tiếng;
+ LPV/r: 400mg/100mg uống 2 lần/ngày, uống trong bữa ăn, cách nhau 12 tiếng
+ SQV/r: 1000mg/100 mg uống 2 lần/ngày, uống trong bữa ăn, cách nhau 12 tiếng
+ NFV: 1250mg uống 2 lần/ngày, uống trong bữa ăn, cách nhau 12 tiếng
(Các tác dụng phụ: xem Phụ lục 7: Bảng tóm tắt các thuốc ARV)
Lưu ý:
- Không sử dụng một loại thuốc đơn lẻ để thay thế hoặc thêm vào một phác đồ đã thất bại.
- Nếu virus kháng ở mức độ cao với AZT, d4T và 3TC thì tác dụng của các thuốc NRTI khác trong phác đồ thay thế hàng thứ hai có thể giảm, do có sự kháng chéo trong nhóm Nucleosides. Tuy nhiên, ABC, ddI và TFV vẫn có thể còn tác dụng.
- Do có hiện t­ợng kháng chéo giữa EFV và NVP, không thay thế giữa hai thuốc này khi điều trị thất bại. Thường sử dụng phác đồ PI có thêm Ritonavir nh­ SQV/r; LPV/r . NVP có thể đ­ợc xem xét để thay thế cho PI nếu không có phác đồ PI/r hoặc có chống chỉ định sử dụng phác đồ đó.
- TDF và ddI có thể đối kháng với nhau. Tránh sử dụng phác đồ này, nếu có thể. Nếu bắt buộc phải dùng phối hợp TDF và ddI, nên sử dụng cùng với một thuốc nhóm PI có kèm RTV và giảm liều ddI xuống 250 mg/ngày.
- LPV/r và SQV/r đòi hỏi phải bảo quản lạnh.
Bảng 8: Các phối hợp thuốc không nên sử dụng

Phối hợp	Lý do
Abacavir + tenofovir + lamivudine và Didanosine + tenofovir + lamivudine	Hiệu quả thấp
Stavudine + didanosine	Tăng độc tính thần kinh ngoại vi, viêm tuy, toan lactic
Zidovudine + stavudine	Đối kháng, giảm hiệu quả

[Tuanmecsedec]

Điều trị ARV khi có các bệnh nhiễm trùng cơ hội và các bệnh kèm theo

9.1. Điều trị kháng retrovirus ở người bệnh lao
Bảng 9: Điều trị kháng retrovirus cho người bệnh lao nhiễm HIV

Tình trạng lâm sàng	Nếu không có số TCD4	Nếu có số TCD4
Lao phổi đơn thuần, không có các bệnh lý khác thuộc Phân loại lâm sàng giai đoạn III hoặc IV	Bắt đầu và kết thúc điều trị lao trước, sau đó mới điều trị ARV	TCD4>350 tế bào/mm3 Bắt đầu và kết thúc điều trị lao. Nếu người bệnh không có các bệnh lý khác thuộc Phân loại lâm sàng giai đoạn III hoặc IV, chưa điều trị ARV, xem xét như người bệnh nhiễm HIV khác. Nếu người bệnh có các bệnh lý khác ngoài lao thuộc Phân loại lâm sàng giai đoạn IV, điều trị ARV sau giai đoạn tấn công. Nếu người bệnh nặng, điều trị càng sớm càng tốt. Nếu TCD4 từ 200 đến 350 tế bào/mm3 Bắt đầu điều trị lao. Bắt đầu điều trị ARV sau giai đoạn tấn công. Nếu người bệnh nặng, điều trị càng sớm càng tốt. Nếu TCD4<200 tế bào/mm3 Bắt đầu điều trị lao. Bắt đầu điều trị ARV ngay sau khi người bệnh dung nạp được các thuốc chống lao (từ 2 tuần đến 2 tháng).
Lao phổi và người bệnh có hoặc đã có các bệnh lý khác thuộc Phân loại lâm sàng giai đoạn III hoặc IV xuất hiện trong quá trình điều trị lao	Bắt đầu điều trị lao trước. Điều trị ARV sau giai đoạn tấn công. Nếu người bệnh nặng, điều trị càng sớm càng tốt.
Lao ngoài phổi	Bắt đầu điều trị lao. Bắt đầu điều trị ARV ngay sau khi người bệnh dung nạp được các thuốc chống lao (từ 2 tuần đến 2 tháng).
Người bệnh đang điều trị ARV thì phát hiện lao	Điều trị lao theo Chương trình lao quốc gia. Tiếp tục các thuốc ARV.

Lưu ý:
- Sử dụng các phác đồ có efavirenz cho người bệnh lao đang điều trị rifamycin:
d4T + 3TC + EFV hoặc ZDV + 3TC + EFV
- Trong trường hợp người bệnh là phụ nữ mang thai hoặc có khả năng mang thai, cần thay thế efavirenz bằng SQV/r (1000/100mg 2 lần một ngày) hoặc LPV/r (400/100mg 2 lần một ngày), hoặc ABC (300mg 2 lần một ngày).
- Nếu không có các thuốc thay thế EFV như trên, có thể dùng NVP.
- Nếu người bệnh đang được điều trị các thuốc ARV và cần được điều trị lao, ưu tiên chỉ định các thuốc chống lao theo phác đồ; xem xét thay đổi thuốc ARV cho phù hợp để tránh tương tác thuốc, ví dụ như thay NVP bằng EFV.
- Theo dõi chặt chẽ sự tuân thủ các thuốc chống lao và các thuốc ARV.
- Theo dõi độc tính của các thuốc điều trị, nhất là khi dùng EFV hoặc NVP khi đang điều trị rifamycin.
- Phát hiện và điều trị hội chứng phục hồi miễn dịch. Người bệnh cần được đánh giá lại, loại trừ khả năng điều trị lao thất bại hoặc các bệnh NTCH khác. Nếu nghĩ đến hội chứng phục hồi miễn dịch, cần tiếp tục điều trị lao và ARV. Nếu người bệnh có biểu hiện không nặng, cho điều trị triệu chứng bằng các thuốc chống viêm không phải steroid. Nếu người bệnh có các biểu hiện nặng, có thể cho prednisolone hoặc methylprednisolone, liều 1mg/kg/ngày và giảm dần sau 1-2 tuần.
9.2. Điều trị ARV khi có các NTCH và các bệnh kèm theo
Người nhiễm HIV trước khi được chỉ định các thuốc ARV cần được sàng lọc các bệnh nhiễm trùng cơ hội và các bệnh kèm theo. Các bệnh NTCH cần được điều trị trước khi cho các thuốc ARV để tránh tương tác thuốc. Một số bệnh NTCH và một số tình trạng bệnh lý liên quan tới HIV sẽ được cải thiện khi người bệnh được điều trị ARV (xem bảng).
Bảng 10: Chỉ định điều trị ARV khi có các NTCH và các bệnh lý kèm theo

NTCH và các tình trạng bệnh lý kèm theo	Tiếp cận
- Viêm phổi do vi khuẩn - Các bệnh nhiễm trùng trong giai đoạn cấp tính có sốt và ng­ời bệnh trong tình trạng nặng - Các bệnh tiêu chảy (đi ngoài trên 5 lần/ngày)	Điều trị các bệnh này trước. Cho điều trị ARV sau khi điều trị nhiễm trùng kết thúc, tình trạng người bệnh ổn định và có thể dung nạp được thuốc ARV.
- Viêm phổi do pneumocystis (PCP) - Viêm màng não do nấm cryptococcus - Bệnh do toxoplasma - Bệnh do nấm penicillium - Viêm thực quản do candida	Điều trị các bệnh này trước. Cho điều trị ARV sau khi điều trị đợt cấp NTCH kết thúc hoặc khi người bệnh có thể uống được thuốc ARV dễ dàng
- Tăng men gan cao gấp 3-5 lần bình thường - Viêm gan B và C	Tìm căn nguyên và điều trị, nếu có thể. Tránh dùng các thuốc ddI, d4T và NVP ở người bệnh viêm gan virus thể hoạt động. Các phác đồ điều trị ARV có 3TC hoặc TDF có tác dụng điều trị đối với viêm gan B.
- Dị ứng thuốc	Không cho điều trị ARV khi có tình trạng dị ứng cấp tính
- Thiếu máu	Tìm căn nguyên và điều trị. Nếu không xác định được căn nguyên, cho điều trị ARV nhưng không có AZT
- Nhiễm phức hợp Mycobacterium avium - Bệnh do CMVT - Tiêu chảy do Cryptosporidium và Microsporidium	Cho điều trị ARV kết hợp với điều trị NTCH. Chú ý tương tác thuốc
- Các bệnh lý da như phát ban sẩn ngứa, viêm da tuyến nhờn	Cho điều trị ARV.

[Tuanmecsedec]

Dieu tri ARV o tre em

10.1. Chi dinh dieu tri:

Dieu tri ARV cho tre nhiem HIV duoc chi dinh tren co so giai doan lam sang cua tre (phu luc 2: Phanloai giai doan lam sang HIV/AIDS o tre em), ty le TCD4 hoac tong so te bao lympho, va kha nang thuc hien duoc xet nghiem khang dinh tinh trang nhiem HIV o tre.

Bang 11: Chi dinh dieu tri ARV cho tre nhiem HIV

 

Tre < 18 thang tuoi	Co xet nghiem virus hoc	Co xet nghiem TCD4	- Giai doan IV (AIDS) khong phu thuoc ty le TCD4 - Giai doan I, II hoac III, va ty le TCD4 < 20%
		Khong co xet nghiem TCD4	- Giai doan IV (AIDS) - Xem xet dieu tri cho tat ca benh nhi o giai doan III - Xem xet dieu tri cho benh nhi o giai doan II neu tong so te bao lympho < 2500/mm3
	Khong co xet nghiem virus hoc *	Co xet nghiem TCD4	- Giai doan IV (AIDS), khong phu thuoc ty le TCD4 - Xem xet dieu tri cho tat ca benh nhi o giai doan  III - Chi dieu tri cho benh nhi o giai doan I hoac II khi ty le TCD4 < 20%
		Khong co xet nghiem TCD4	- Chi dieu tri khi benh nhi o giai doan IV
Tre > 18 thang tuoi	Co xet nghiem TCD4		- Giai doan IV (AIDS) khong phu thuoc ty le TCD4 - Xem xet dieu tri cho tat ca benh nhi o giai doan lam sang III - Giai doan II hoac II, va ty le TCD4 < 15%
	Khong co xet nghiem TCD4		- Giai doan IV (AIDS) khong phu thuoc ty le TCD - Xem xet dieu tri cho tat ca benh nhi o giai doan III - Xem xet dieu tri cho benh nhi o giai doan II neu tong so te bao lympho < 1500/mm3

 

 

* Lam lai xet nghiem khang the HIV khi tre ≥ 18 thang tuoi va da ngung bu me hoan toan 6 tuan

10.2. Phac do dieu tri ARV hang dau cho tre em

- Phac do ­u tien:                  d4T +  3TC +  NVP

- Cac phac do thay the:       d4T +  3TC +  EFV; hoac

ZDV +  3TC +  NVP; hoac

ZDV +  3TC +  EFV

(Lieu luong va cach dung xem Phu luc 7: Cac thuoc ARV cho tre em).

- Luu y:

+ Su tuan thu dieu tri o tre em thuong rat kho khan nen cha me hoac nguoi cham soc tre can duoc tu van ky luong ve su tuan thu dieu tri.

+ Thuoc dung theo can nang va lieu can duoc dieu chinh khi tre lon len. (Xem Phu luc 8: Cac thuoc ARV cho tre em).

+ Da so thuoc ARV dung cho nguoi lon co the su dung cho tre em. Neu su dung dang thuoc nguoi lon cho tre, can chu y khi chia nho vien thuoc (nen dung dao cat) de khong bi qua lieu (gay ngo doc) hoac thieu lieu (gay khang thuoc). (Xem Phu luc 8: Cac thuoc ARV cho tre em).

+ Khong dung EFV cho tre duoi 3 tuoi hoac tre nang d­oi 10 kg.

+ Nen dung phac do co EFV cho tre tren 3 tuoi dang dieu tri lao bang Rifamycin.

+ Doi voi tre duoi 3 tuoi nhiem HIV va dang dieu tri lao bang rifamycin: Lua chon  phac do AZT + 3TC +  ABC, lieu luong va cach dung xem Phu luc 8: Cac thuoc ARV cho tre em.

10.3. Theo doi dieu tri

Lam sang: Tre duoc dieu tri ARV can duoc heo doi ve can nang, tan suat cac nhiem trung co hoi... nhu doi voi nguoi lon. Ngoai ra can chu y mot so diem sau:

- Danh gia dinh duong va tinh trang dinh duong.

- Phat trien the luc (chieu cao va can nang theo lua tuoi).

- Phat trien tinh than va van dong theo lua tuoi.

- Phat trien nhan thuc va hieu biet xa hoi.

- Theo doi chat che cac bieu hien ve doc tinh cua thuoc

Xet nghiem: Cac xet nghiem co ban nhu doi voi nguoi lon, luu y ty le TCD4.

Bang 10: Cac dau hieu danh gia that bai dieu tri

Cac dau hieu lam sang	Xet nghiem
- Ngung tang hoac sut can o nhung tre luc dau da co tang can - Khong co cac dau hieu cai thien ve tinh than hoac xuat hien cac benh ly moi ve nao. - Xuat hien cac nhiem trung co hoi moi hoac khoi u, chi diem su tien trien cua nhiem HIV. - Cac nhiem trung co hoi tai phat	- So luong tuyet doi hoac ty le TCD4 khong tang hoac giam so voi luc bat dau dieu tri - So luong TCD4 tro lai muc do nhu truoc khi dieu tri hoac thap hon so luong truoc dieu tri ma khong thay can nguyen nhan nao khac. - So luong (hoac ty le) TCD4 giam tren 50% so voi so luong toi da dat duoc ke tu khi bat dau dieu tri ma khong thay co can nguyen nao khac.

 

10.4. Cac phac do dieu tri ARV hang thu  2 cho tre em

Chi dinh khi phac do dieu tri hang thu nhat that bai.

 

ABC +  ddI +  LVP/r hoac NFV

 

 

(Lieu luong va cach dung xem Phu luc 8: Cac thuoc ARV cho tre em).

11. Dieu tri ARV o phu nu co thai

Nhung phu nu co thai co du cac tieu chuan dieu tri nhu cac benh nhan nguoi lon nhiem HIV can duoc dieu tri ARV (Xem phan tieu chuan dieu tri ARV cho nguoi lon).

- Phu nu mang thai nhiem HIV chua dieu tri ARV truoc do: Khong bat dau dieu tri ARV trong 12 tuan dau cua thai ky de giam nguy co doc tinh cua thuoc ARV voi thai nhi.

- Phu nu nhiem HIV dang dieu tri ARV phat hien co thai: Tiep tuc dung ARV nhung khong dung Efavirenz trong 3 thang dau.

Cac phac do:

- Phac do uu tien:      ZDV + 3TC + NVP

Lieu dung: nhu cho nguoi lon

- Phac do thay the:    ZDV  +  3TC  + NFV hoac

ZDV  +  3TC  +  SQV/r hoac LPV/r

Lieu dung:        + Nelfinavir 1250mg uong 2 lan/ngay

+ Saquinavir/ritonavir uong 1000 mg/100 mg 2 lan/ngay

+ Lopinavir/ritonavir uong 400mg/100mg 2 lan/ngay

Luu y:               + Theo doi chat che cac tac dung phu.

+ Khong dung phoi hop ddI va d4T cho phu nu co thai vi lam tang nguy co toan lactic va doc voi gan.

+ Khong dung ZDV cung voi d4T.

[Tuanmecsedec]

Du phong lay truyen tu me sang con

Nguoi phu nu co thai nhiem HIV chua duoc dieu tri ARV can duoc du phong lay truyen me con bang phac do phu hop voi thoi diem den tham kham thai san va thoi diem xac dinh nhiem HIV.  Nhung phu nu mang thai duoc dieu tri ARV khong can du phong lay truyen me con doc lap.  Tat ca tre sinh ra tu nhung nguoi me nhiem HIV phai duoc du phong bang thuoc ARV sau sinh.

1.1. Phac do va chi dinh

Bang 11: Cac phac do du phong lay truyen HIV tu me sang con

Phac do - Chi dinh	Me	Con
ZDV +  NVP Me den kham thai va duoc xac dinh HIV(+) truoc tuan 28-36	Truoc de: ZDV 300mg x 2 lan/ngay tu tuan thai thu 28 cho den khi chuyen da.  Chuyen da-de: ZDV 600mg +  NVP 200mg mot lieu khi bat dau chuyen da	Su dung cho moi phac do: Siro NVP 6mg (6ml) neu tre > 2kg va 2mg/kg neu tre ≤ 2 kg trong vong 48 gio sau khi sinh* +  siro ZDV 2mg/kg/6 gio mot lan tinh tu luc sinh x mot tuan****
NVP Me den kham/duoc xac dinh HIV(+)** ngay truoc chuyen da	NVP mot lieu 200mg khi bat dau chuyen da*** hoac 4 gio truoc khi mo lay thai.
Phac do ba thuoc Me den kham thai va duoc xac dinh HIV(+) sau tuan 36  nhung chua chuyen da*****.	AZT/d4T +  3TC +  NFV/SQV/r Uong hang ngay cho den luc de, lieu tuong tu nhu lieu dieu tri.

 

*  Neu thoi gian du phong bang cac thuoc ARV cua me chua du 4 tuan, me khong dung NVP trong khi chuyen da hoac chi uong NVP trong vong 1 gio truoc khi de, co the keo dai thoi gian su dung ZDV cho con len 4-6 tuan.

**  Cho dieu tri du phong neu nguoi me o thoi diem chuyen da/mo de chi co mot xet nghiem khang the HIV(+); lam xet nghiem khang dinh sau.

***  Khong cho me uong NVP neu da uong khi chuyen da gia, hoac sap den thoi diem sinh (duoi 1 gio).

****  Neu me khong dung NVP trong khi chuyen da hoac chi uong NVP trong vong 1 gio truoc khi de, cho con uong siro NVP ngay sau khi sinh.

*****  Neu co du dieu kien, co the xem xet du phong lay truyen me con bang ba thu thuoc, bat dau trong khoang thoi gian tu sau tuan thai thu 14 va truoc tuan thu 28 va tiep tuc cho den khi de.

1.2. Cac khuyen nghi chung

Truoc de:

- Tu van ho tro tinh than.

- Thao luan voi nguoi me cach sinh con va nuoi con.

Trong de:

- Dam bao vo khuan tuyet doi khi do de.

- Khong rach mang oi som; han che cac can thiep gay chay mau duong de trong thoi gian sinh.

- Chi mo lay thai khi co chi dinh ve san khoa.

- Tranh cac thu thuat va can thiep co the gay ton thuong da cho thai nhi nhu dat dien cuc vao dau thai nhi, lay mau o da dau de lam pH, v.v...

- Tam ngay cho tre sau khi sinh.

Sau de:

- Tu van cho nguoi me ve nguy co lay truyen HIV qua sua me; khuyen khich nuoi tre bang thuc an thay the hoan toan. Trong dieu kien khong the nuoi hoan toan bang thuc an thay the, tu van nguoi me nuoi con hoan toan bang sua me trong 4-6 thang dau.

- Nguoi me sau khi sinh can duoc tiep tuc theo doi va xem xet chi dinh dieu tri ARV, du phong cac benh NTCH  nhu nguoi benh nhiem HIV khac.

- Tre sau khi sinh can duoc theo doi va xet nghiem de xac dinh tinh trang nhiem HIV, du phong cac benh NTCH, va xem xet chi dinh dieu tri ARV nhu trong phan Nhi khoa.

- Nguoi me va tre duoc dieu tri du phong lay truyen me - con bang cac thuoc ARV van co the dung cac thuoc nay trong phac do dieu tri tiep theo neu co chi dinh. Do co nguy co khang cac thuoc sau dieu tri du phong lay truyen me - con nen nguoi benh can duoc theo doi chat che de phat hien som that bai dieu tri.

[Tuanmecsedec]

 Du phong sau phoi nhiem do tai nan rui ro nghe nghiep

Phoi nhiem voi HIV do tai nan rui ro nghe nghiep la tiep xuc truc tiep voi mau va cac dich co the co nhiem HIV dan den nguy co lay nhiem HIV.

2.1. Cac dang phoi nhiem:

- Do kim dam khi lam cac thu thuat tiem truyen, lay mau lam xet nghiem, choc do…

- Vet thuong do dao mo va cac dung cu sac nhon khac.

- Ton thuong qua da do cac ong dung mau hoac chat dich cua ng­oi benh bi vo dam vao.

- Mau, chat dich co the cua ng­oi benh ban vao cac vung da bi ton thuong (cham, bong, viem loet tu tr­oc) hoac ban vao niem mac (mat, mui, hong).

- Khac: bi nguoi khac dung kim tiem co mau dam vao hoac trong khi lam nhiem vu duoi bat toi pham v.v…

2.2. Quy trinh xu tri sau phoi nhiem

2.2.1. Xu ly vet th­ong tai cho:

- Ton thuong da chay mau:

+ Xoi ngay vet thuong duoi voi nuoc.

+ De vet th­ong chay mau trong mot thoi gian ngan.

+ Rua ky bang xa phong va nuoc sach, sau do sat trung bang cac dung dich sat khuan (Dakin, Javel 1/10, hoac con 700) trong thoi gian it nhat 5 phut.

- Phoi nhiem qua niem mac mat: Rua mat bang nuoc cat hoac nuoc muoi NaCl 0,9% lien tuc trong 5 phut.

- Phoi nhiem qua mieng, mui:

+ Rua, nho mui bang nuoc cat hoac dung dich NaCl 0,9 %.

+ Xuc mieng bang dung dich NaCl 0,9 % nhieu lan.

2.2.2. Bao cao nguoi phu trach va lam bien ban: noi ro ngay gio, hoan canh xay ra, danh gia vet thuong, muc do nguy co cua phoi nhiem.

2.2.3. Xac dinh tinh trang HIV cua nguon gay phoi nhiem

2.2.4. Xac dinh tinh trang HIV cua ng­oi bi phoi nhiem

2.2.5. Danh gia nguy co phoi nhiem:

- Nguy co cao:

+ Ton thuong qua da sau, chay nhieu mau do kim nong rong co to.

+ Ton thuong qua da sau, rong chay mau nhieu do dao mo hoac cac ong nghiem chua mau va chat dich co the cua ng­oi benh bi vo dam phai.

+ Mau va chat dich co the cua nguoi benh ban vao cac vung da, niem mac bi ton thuong viem loet rong tu truoc.

- Nguy co thap:

+ Ton thuong da xay xat nong va khong chay mau hoac chay mau it.

+ Mau va chat dich co the cua nguoi benh ban vao niem mac khong bi ton thuong viem loet.

- Khong co nguy co: Mau va chat dich co the cua nguoi benh ban vao vung da lanh.

2.3. Tu van cho nguoi bi phoi nhiem:

- Nguy co nhiem HIV, viem gan B, C

- Cac trieu chung goi y bi tac dung phu cua thuoc va nhiem trung tien phat: sot, phat ban, buon non hoac non, thieu mau, noi hach v.v...

- Phong lay nhiem cho nguoi khac: nguoi bi phoi nhiem co the lam lay truyen HIV cho nguoi khac du xet nghiem HIV am tinh (thoi ky cua so), vi vay can phai thuc hien cac bien phap du phong lay nhiem.

2.4. Dieu tri du phong bang ARV cho nguoi bi phoi nhiem:

Chi dinh:

- Phoi nhiem khong co nguy co: Khong can dieu tri

- Phoi nhiem nguy co thap: chi tien hanh dieu tri khi nguon gay phoi nhiem co HIV(+) va nguoi bi phoi nhiem co HIV(-).

- Phoi nhiem co nguy co cao:

+ Can tien hanh dieu tri ARV ngay cho nguoi bi phoi nhiem va xet nghiem nguon gay phoi nhiem. Ngung dieu tri neu nguon gay phoi nhiem co xet nghiem HIV am tinh.

+ Dieu tri ARV phai duoc tien hanh som tu 2 - 6 gio sau khi bi phoi nhiem, khong nen dieu tri muon sau 72 gio.

Phac do:

	Phoi nhiem nguy co cao	Phoi nhiem nguy co thap
Phac do dieu tri	ZDV +  3TC hoac d4T  +  3TC cong voi: NFV/LPV/r hoac EFV	ZDV +  3TC  hoac d4T  +  3TC
Thoi gian dieu tri	4 tuan
Theo doi	- Xet nghiem HIV sau 1, 3 va 6 thang. - Xet nghiem theo doi tac dung phu cua thuoc ARV: Cong thuc mau, ALT/SGPT luc bat dau dieu tri va sau 2 tuan; duong mau neu su dung NFV hoac LPV/r

 

- Lieu luong va cach dung:

+  ZDV: 300mg uong 2 lan/ngay

+  3TC: 150mg uong 2 lan/ngay

+  d4T: < 60kg - 30mg uong 2 lan/ngay

≥ 60kg - 40mg uong 2 lan/ngay

+  NFV: 1250mg uong 2 lan/ngay

+  LPV/r: 400mg/100mg uong 2 lan/ngay

+  EFV: 600mg uong 1 lan vao toi