Mẫu số 01. Mẫu đơn đề nghị cho phép tiến hành mang thai hộ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
[IMG]file:///C:/Users/ipl/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif[/IMG]
Hà Nội, ngày tháng năm 20...

Kính gửi: .... (Cơ sở được phép mang thai hộ)

I. Phần dành cho vợ, chồng nhờ mang thai hộ:
1. Thông tin của vợ, chồng nhờ mang thai hộ (người nhờ mang thai hộ):
- Tên vợ:……………………………………… ……………………..
Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………… ………..
Địa chỉ:…………………………………… ………………………..
Số điện thoại: Nhà riêng:………………………. Di động:…………..
Email:…………………………………… ………………………….
- Tên chồng:…………………………………… ……………………
Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………… ………..
Địa chỉ:…………………………………… ………………………..
Số điện thoại: Nhà riêng:………………………. Di động:…………..
Email:…………………………………… ………………………….
2. Tóm tắt lý do đề nghị cho phép mang thai hộ
………………………………………… ……………………………
………………………………………… ……………………………
………………………………………… ……………………………
3. Thỏa thuận bằng văn bản thể hiện sự đồng ý của người mang thai hộ và nhờ mang thai hộ
Đã có □ Chưa có □
4. Người nhờ mang thai hộ đã được nhà xã hội học tư vấn độc lập về việc mang thai hộ (quyền, trách nhiệm đối với đứa trẻ; quyền, trách nhiệm của người mang thai hộ và người nhờ mang thai hộ; tâm lý, tình cảm trong quá trình mang thai và sinh con, những phát sinh có thể xảy ra sau khi sinh con)
Rồi □ Chưa □
Ngày tư vấn:…………………………………… ……………………..
Người tư vấn:…………………………………… ……………………
(01 bản copy Giấy chứng nhận của nhà xã hội học tư vấn độc lập phải được kèm theo Đơn này)
5. Người nhờ mang thai hộ đã được kiểm tra về tâm lý bởi bác sỹ tâm lý chưa?
Rồi □ Chưa □
Ngày kiểm tra :………………………………………… ……………
Tên bác sỹ:……………………………………… ……………………..
(01 bản copy Bản đánh giá của bác sỹ tâm lý phải được kèm theo đơn này)
6. Người nhờ mang thai hộ đã được tư vấn về pháp lý bởi luật sư về những vấn đề pháp lý liên quan đến việc mang thai hộ chưa?
Rồi □ Chưa □
Ngày tư vấn :………………………………………… ……………
Tên luật sư:……………………………………… ………………..
(01 bản copy Bản thông tin những nội dung đã được tư vấn phải được kèm theo đơn này)

7. Người nhờ mang thai hộ đã được bác sỹ kiểm tra về y tế liên quan đến việc mang thai hộ chưa?
Rồi □ Chưa □
Ngày kiểm tra :………………………………………… ……………
Tên bác sỹ:……………………………………… …………………..
(01 bản copy báo cáo kiểm tra của bác sỹ phải được kèm theo đơn này)
II. Phần dành cho vợ, chồng mang thai hộ (người mang thai hộ)
1. Phần thông tin của người mang thai hộ
- Tên vợ:……………………………………… ……………………..
Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………… ………..
Địa chỉ:…………………………………… ………………………..
Số điện thoại: Nhà riêng:………………………. Di động:…………..
Email:…………………………………… ………………………….
- Tên chồng:…………………………………… ……………………
Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………… ………..
Địa chỉ:…………………………………… ………………………..
Số điện thoại: Nhà riêng:………………………. Di động:…………..
Email:…………………………………… …………………………….
Tiền sử sinh sản của người vợ (bao gồm thời gian, thông tin chi tiết và kết quả của những lần mang thai trước)
………………………………………… ……………………………
………………………………………… ……………………………
………………………………………… ……………………………
2. Tóm tắt lý do đồng ý mang thai hộ
………………………………………… ……………………………
………………………………………… ……………………………
………………………………………… ……………………………
3. Thỏa thuận bằng văn bản thể hiện sự đồng ý của người mang thai hộ và nhờ mang thai hộ
Đã có □ Chưa có □
4. Người mang thai hộ đã được nhà xã hội học tư vấn độc lập về việc mang thai hộ (quyền, trách nhiệm đối với đứa trẻ; quyền, trách nhiệm của người mang thai hộ và người nhờ mang thai hộ; tâm lý, tình cảm trong quá trình mang thai và sinh con, những phát sinh có thể xảy ra sau khi sinh con)
Rồi □ Chưa □
Ngày tư vấn:…………………………………… ……………………..
Người tư vấn:…………………………………… ……………………
(01 bản copy Giấy chứng nhận của nhà xã hội học tư vấn độc lập phải được kèm theo Đơn này)
5. Người mang thai hộ đã được kiểm tra về tâm lý bởi bác sỹ tâm lý chưa?
Rồi □ Chưa □
Ngày kiểm tra :………………………………………… ……………
Tên bác sỹ:……………………………………… ……………………..
(01 bản copy Bản đánh giá của bác sỹ tâm lý phải được kèm theo đơn này)
6. Người mang thai hộ đã được tư vấn về pháp lý bởi luật sư về những vấn đề pháp lý liên quan đến việc mang thai hộ chưa?
Rồi □ Chưa □
Ngày tư vấn :………………………………………… ……………
Tên luật sư:……………………………………… ………………..
(01 bản copy Bản thông tin những nội dung đã được tư vấn phải được kèm theo đơn này)
7. Người mang thai hộ đã được bác sỹ kiểm tra về y tế liên quan đến việc mang thai hộ chưa?
Rồi □ Chưa □
Ngày kiểm tra :………………………………………… ……………
Tên bác sỹ:……………………………………… …………………..
(01 bản copy báo cáo kiểm tra của bác sỹ phải được kèm theo đơn này)

Người vợ
nhờ mang thai hộ
(Ký và ghi rõ họ tên)
 Người chồng
nhờ mang thai hộ
(Ký và ghi rõ họ tên)
 Người vợ
mang thai hộ
(Ký và ghi rõ họ tên)
 Người chồng
mang thai hộ
(Ký và ghi rõ họ tên)


Lưu ý:
1. Việc mang thai hộ phải được sử dụng trứng và tinh trùng của chính vợ chồng nhờ mang thai hộ, không được sử dụng trứng hoặc tinh trùng của người mang thai hộ hoặc người khác.
2. Mục 4, 5,6, 7 phải do người phụ trách chuyên môn (nhà xã hội học, bác sỹ tâm lý, luật sư, bác sỹ về hỗ trợ sinh sản) điền.
3. Mỗi trang của Đơn này phải có đầy đủ chữ ký của người nhờ MTH và người MTH.

Nguồn: VNP+