Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV

[Tuanmecsedec]

Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một

Tổng quan về các thuốc ARV bậc 1 ở Việt Nam

•Thuốc NRTI :
•d4T
•AZT
•3TC
•TDF

•Thuốc NNRTI
•NVP
•EFV


Tổng quan về độc tính của NRTI

nTất cả các thuốc NRTI gây ra một vài tác dụng phụ và độc tính
nĐa số các độc tính của NRTI liên quan đến tác động của thuốc lên các ti lạp thể tế bào
Các độc tính này bao gồm:
•Bệnh thần kinh ngoại biên
•Viêm tụy
•Teo mỡ/loạn dưỡng mỡ
•Nhiễm toan lắctic
Gan nhiễm mỡ

Các thuốc NRTI và nhiễm độc ti lạp thể (1)

nCác thuốc NRTI là các chất giống nucleoside và ức chế:
•men sao mã ngược HIV
•men polymerase gamma trong ti lạp thể của người
nTi lạp thể sản xuất năng lượng cho các tế bào ở người
Ức chế men polymerase gamma dẫn đến:
•phá hủy dần dần ti lạp thể của tế bào
•suy yếu chuyển hóa hiếu khí
•rối loạn chức năng của tế bào

Các thuốc NRTI và nhiễm độc ti lạp thể (2)

Các thuốc NRTI ảnh hưởng đến nhiều tế bào, mô, cơ quan khác nhau
Các triệu chứng của nhiễm độc ti lạp thể khác nhau căn cứ vào mô bị nhiễm

[Tuanmecsedec]

Các thuốc NRTI và nhiễm độc ti lạp thể (3) – Phổ bệnh

Cơ quan	Thuốc NRTI	Bệnh
Mô thần kinh	d4T, ddI	•Bệnh lý thần kinh ngoại biên
Tủy xương	AZT	•Thiếu máu •Giảm bạch cầu
Mỡ cơ thể	d4T	•Teo mỡ
Tụy	ddI	•Viêm tụy
Gan	d4T, ddI	•Tăng lắc-tic •Nhiễm toan lactic •Gan nhiễm mỡ
Cơ	AZT	•Bệnh về cơ

[Tuanmecsedec]

d4T – Liều dùng

Liều cho người lớn	•30 mg 2 lần/ngày •Giảm liều được khuyến cáo cho Clcr< 50 mL/phút
Trình bày	•Viên 30 mg riêng lẻ •Kết hợp liều cố định
Hạn chế thực phẩm	•Không

[Tuanmecsedec]

d4T – Chống chỉ định
AZT + d4T đối kháng:
•Không sử dụng cùng nhau
D4T + ddI = độc tính tăng:
•Tránh kết hợp
Mang thai:
•AZT ưu tiên hơn d4T
•Độc tính tăng của d4T ở người mang thai, nhưng có thể dùng nếu cần thiết
Bệnh lý thần kinh ngoại biên

[Tuanmecsedec]

d4T – Phản ứng ngoài ý muốn

Ngắn hạn	Dài hạn
§Ít hoặc không có tác dụng phụ ngắn hạn §Dung nạp rất tốt trong thời gian ngắn	Phổ biến và nặng: §Bệnh lý thần kinh ngoại biên §Loạn dưỡng mỡ §Nhiễm toan lactic §Tăng trigliceride máu §Viêm tụy

Chuyển sang AZT hoặc TDF sau 1 năm điều trị hoặc sớm hơn nếu các triệu chứng hoặc tác dụng phụ xuất hiện

[Tuanmecsedec]

d4T – Tác dụng phụ: Bệnh lý thần kinh ngoại biên
Các biểu hiện lâm sàng:
•Xuất hiện rõ sau nhiều tuần hoặc nhiều tháng
•Phân bố theo dạng “tất và găng tay”: bắt đầu từ ngón tay/ngón chân sau đó lan vào trong
•Triệu chứng: tê bì, kiến bò, đau
•Tiến triển và không thể hồi phục nếu không được điều trị
Xử trí: chuyển sang AZT hoặc TDF

[Tuanmecsedec]

d4T – Tác dụng phụ:Teo mỡ (1)
Teo mỡ bao gồm mất mỡ dưới da ở mặt, cánh tay, chân, và mông
Liên quan đến nhiễm độc ti lạp thể do thuốc NRTI gây nên
d4T là thuốc NRTI liên quan nhiều nhất đến teo mỡ

[Tuanmecsedec]

d4T – Tác dụng phụ:Nhiễm toan lắc-tic (1)
Tăng lắc-tic trong máu và nhiễm toan lắc-tic gây ra bởi rối loạn chức năng ti lạp thể trong các mô
Tăng lắc-tic trong máu chỉ nồng độ lắc-tic trong máu tăng cao
Nhiễm toan lactic, dạng nặng, xảy ra trong bối cảnh rối loạn chức năng gan, điển hình là gan nhiễm mỡ

[Tuanmecsedec]

d4T – Tác dụng phụ:Nhiễm toan lắc-tic (2)
Các yếu tố nguy cơ:
•Các thuốc NRTI, đặc biệt là ddI kết hợp với d4T
•Phụ nữ, thai phụ, béo phì
Các triệu chứng bao gồm:
•Bụng khó chịu, không ngon miệng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, mệt, sút cân, khó thở
•Có thể tiến triển đến suy đa phủ tạng, hôn mê, tử vong
Xét nghiệm:
•Nồng độ lactic tăng
•Các xét nghiệm khác: áCPK, áLDH, áAST/ALT, albumin thấp, pH thấp hoặc bicarbonate

[Tuanmecsedec]

Nhiễm toan lắc-tic: Điều trị

Triệu chứng	Hành động
•Nồng độ axit lắc-tic <5mM •Không có hoặc triệu chứng nhẹ	Đổi thuốc NRTI (đổi d4T, AZT, ddI sang ABC hoặc TDF)
Nồng độ axit lắc-tic trong khoảng 5-10mM	Đổi NRTI như trên
•Nồng độ axít lactic >10mM •Hoặc triệu chứng nặng	•Nhập viện và điều trị hỗ trợ •Điều trị bằng riboflavin 50mg/ngày •Tất cả thuốc ARV nên dừng lại •Khi đã ổn định, khởi động lại các thuốc ARV sử dụng ABC hoặc TDF cộng với 3TC, hoặc dùng phác đồ ít NRTI

[Tuanmecsedec]

d4T – Xử trí tác dụng phụ

Độc tính	Hành động
•Bệnh lý thần kinh •Viêm tụy	Chuyển sang AZT hoặc TDF
Loạn dưỡng mỡ	Chuyển sang AZT hoặc TDF
Toan axit lắc-tic	•Chuyển sang TDF •Dùng AZT hoặc ABC nếu TDF không có sẵn hoặc chống chỉ định

[Tuanmecsedec]

AZT – Liều dùng và chống chỉ định

Liều người lớn	Viên 300 mg 2 lần/ngày
Dạng trình bày	•Viên rời •Kết hợp liều cố định: •AZT+3TC •AZT+3TC+NVP
Hạn chế thực phẩm	Không (thực phẩm có thể cải thiện tính dung nạp)
Chống chỉ định	•Hb < 80g/L •Không bao giờ cho cùng với D4T (đối kháng)

[Tuanmecsedec]

AZT – tác dụng phụ
Đau đầu, buồn nôn, chướng bụng, khó tiêu
Thiếu máu
Teo mỡ
Bệnh lý cơ ở đầu gân
Tăng sắc tố da (mặt)
Đổi màu móng
Nhiễm toan lactic (hiếm)

AZT – tác dụng phụ
Buồn nôn và nôn:
Phổ biến lúc bắt đầu điều trị
Cải thiện theo thời gian
Xử trí:
•Uống cùng thức ăn
•Thuốc chống buồn nôn
•Trà gừng

Đau đầu, mệt mỏi
Phổ biến lúc bắt đầu điều trị
Cải thiện theo thời gian
Xử trí:
•Paracetamol cho đau đầu

[Tuanmecsedec]

AZT – tác dụng phụ (1) Thiếu máu
Thiếu máu là tác dụng phụ thường gặp nhất dẫn đến việc dừng AZT
Hai khuôn mẫu:
•Giảm cấp tính Hgb sau vài tháng điều trị, đôi khi cần thiết phải truyền máu
•Giảm chậm Hgb, 0,5-1,0 g, sau nhiều tháng
Xử trí:
•Cần phải theo dõi công thức máu
•Chuyển AZT sang d4T/TDF nếu nặng
•Tránh dùng AZT nếu Hb < 80g/L

[Tuanmecsedec]

AZT – tác dụng phụ (3) Bệnh lý cơ
Yếu cơ đầu gần tiến triển
•Yếu và teo cơ đầu gần (chân > tay)
•Mềm cơ và đau cơ
•Không phát hiện về cảm giác, phản xạ nguyên vẹn
•↑ nồng độ men creatinine kinase
Xử trí:
•Ngừng AZT
•Đáp ứng với prednisone

[Tuanmecsedec]

AZT – Xử trí tác dụng phụ

Độc tính	Hành động
•Không dung nạp tiêu hóa dai dẳng •Nhiễm độc huyết nặng	• Chuyển sang TDF hoặc d4T
•Teo mỡ •Nhiễm toan lắc-tic	•Chuyển sang TDF

[Tuanmecsedec]

3TC – Liều dùng

Liều cho người lớn	150 mg 2 lần/ngày hoặc 300 mg 1 lần/ngày Giảm liều được khuyến cáo cho Clcr < 50 mL/phút
Dạng trình bày	Viên thành phần rời 150mg Thành phần của kết hợp liều cố định: •AZT + 3TC, AZT+3TC+NVP •d4T + 3TC, AZT+3TC+NVP
Hạn chế thực phẩm	Không

[Tuanmecsedec]

3TC – tác dụng phụ
Tác dụng phụ và độc tính:
•Dung nạp tốt
•Đau đầu, chóng mặt, khó chịu, mệt mỏi
•Phát ban/dị ứng (hiếm)
Tác dụng khác:
•Có hoạt tính chống lại viêm gan B
•Ngừng thuốc có thể gây vượng bệnh viêm gan B

[Tuanmecsedec]

Liều dùng TDF ở những người suy thận
TDF nên được kê đơn dựa vào độ thanh thải Creatinine (CrCl)
CrCl được đo bằng đơn vị mili lít/phút (ml/phút)
Giá trị bình thường:
•Nam: 97 to 137 ml/phút
•Nữ: 88 to 128 ml/phút

Độ thanh thải Creatinine (ml/phút) Và liều dùng TDF (TDF 300 mg)
	30 – 49 ml/phút	10 – 29 ml/phút	<10 ml/phút
	Hai ngày một lần	3- 4 ngày 1 lần hoặc 2 lần/tuần	Chống chỉ định

[Tuanmecsedec]

NVP – Liều dùng

Liều cho người lớn	Tăng dần liều: •200mg/ngày trong 2 tuần đầu •200mg/2 lần/ngày sau đó Nếu có phát ban xảy ra ở liều thấp, hoãn tăng dần liều trong 1 tuần
Hạn chế thực phẩm	Không