Chương trình Methadone: Giảm nguy cơ lây nhiễm HIV

[songchungvoi_HIV]

Mẫu Đơn đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2013/TT - BYT
ngày 12 tháng 4 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


....., ngày .... tháng...... năm 20.....

Ảnh 3x4

ĐƠN ĐĂNG KÝ
Tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện
Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã.......
..............................huyện............. ., tỉnh, thành phố:.....

Tên tôi là: ...................................Giới tính:.................
Sinh ngày: .........................., tại........................................
Nơi đăng ký thường trú: .................................................. .....
.................................................. .........................................


Nơi ở hiện tại:............................................ .................................
Số CMND:......................., cấp ngày: ............../.........../..........tại:.........
Qua nghiên cứu các điều kiện tham gia điều trị thay thế, tôi viết đơn này xin được tự nguyện đăng ký tham gia chương trình điều trị này và cam kết nghiêm túc tuân thủ phác đồ điều trị và nội quy của cơ sở điều trị.
Trân trọng cảm ơn.


Đại diện gia đình hoặc/ Người làm đơn
người giám hộ của người/ (Ký và ghi rõ họ tên)
làm đơn


(Ký và ghi rõ họ tên)

Ủy ban nhân dân xã………. xác nhận cho người đăng ký
tham gia điều trị thay thế:

1. Có nơi cư trú đúng với nơi cư trú khai trên đơn đăng ký;
2. Không thuộc đối tượng áp dụng biện pháp bắt buộc cai nghiện
theo quy định của pháp luật.

CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

1Địa danh
2Tên xã nơi người bệnh cư trú
3Tên huyện nơi người bệnh cư trú
4Tên tỉnh nơi người bệnh cư trú
5Nơi đăng ký thường trú của người bệnh theo hộ khẩu
6Tên xã nơi người bệnh cư trú