Thảo luận thất bại điều trị và kháng thuốc phác đồ bậc 1

[songchungvoi_HIV]

Tuân thủ và điều trị ARV
HAIVN
Chương trình AIDS
của Đại học Y Harvard tại Việt Nam
2 Mục tiêu học tập
Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng:

• Mô tả được tầm quan trọng của tuân thủ điều trị và những hậu quả của việc không tuân thủ
• Giải thích được mối liên quan giữa tuân thủ và kháng thuốc
• Xác định được những rào cản có thể đối với tuân thủ
• Đánh giá sự sẵn sàng bắt đầu điều trị ARV của bệnh nhân
• Thảo luận những chiến lược để tăng cường tuân thủ thành công

3 Tổng quan về tuân thủ điều trị

• Tuân thủ đối với hầu hết các phác đồ thuốc ở tất cả các quần thể và trên tất cả các loại bệnh nhìn chung là kém
  
  • VD: Bệnh tiểu đường, lao, bệnh tim mạch
  
  
• 20% đến 100% (trung bình: 50%) không thể dùng thuốc theo như đã kê
• Với hầu hết các bệnh mạn tính, tuân thủ đạt trên 80% được coi là thành công

Trong điều trị ARV, tuân thủ đạt mức trên 95% là rất cần thiết!
4 Tầm quan trọng của Tuân thủ gần mức hoàn hảo
Courtesy of Paterson, 6th CROI
Mối liên hệ giữa tuân thủ và thành công về virus học

Ann Intern Med 2000;133:21
Tuân thủ, %
%bệnh nhân với thành công về virus học
5 Tại sao tuân thủ lại quan trọng trong trường hợp HIV?

• Tuân thủ là tối quan trọng trong trường hợp HIV bởi vì:
  
  • Virus nhân lên nhanh chóng khi không có thuốc
  • Khi tải lượng virus tăng lên thì xuất hiện càng nhiều đột biến gây đề kháng thuốc
  • Một khi xuất hiện đề kháng thì thuốc đó sẽ không dùng được nữa
  • Điều này lại càng tạo thêm ra đột biến làm cho điều trịsau này trở nên khó khăn

6 Kháng thuốc phát triển nhanh
như thế nào?

• Việc tuân thủ không tốt có thể dẫn đến đề kháng với những thuốc ARV nhất định trong một vài tuần
• Đề kháng với từng thuốc NNRTI và 3TC chỉ cần một đột biến đơn
• Đề kháng với nevirapine hoặc là efavirenz có thể nhanh chóng xuất hiện
  
  • Kháng với 1 thuốc có nghĩa là kháng cả 2
  
  
• Kháng thuốc 3TC có thể nhanh chóng xuất hiện

7 Các phương diện tuân thủ

• Đúng thời gian*
  
  • Cách 12 giờ
  • 2 lần một ngày
  • Thời gian đủ dài (suốt đời)
  
  
• Liên tục
• >95%

• Đúng thuốc và đúng liều
  
  • Rifampicin/NVP
  • PIs/Rifampicin

• Đúng cách
  
  • Có thức ăn
  • Không có thức ăn
  • Tránh các chất có cồn
  • Tránh các thuốc thảo dược
  • Đúng số lượng viên thuốc

Duy trì tuân thủ điều trị là nhân tố quan trọng nhất để điều trịARV thành công!

[songchungvoi_HIV]

Hoạt động nhóm nhỏ
9 Những yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ: Nhóm yếu tố về thuốc

• Tuân thủ chịu ảnh hưởng của những yếu tố liên quan đến thuốc, bao gồm:
  
  • Tần suất dùng thuốc
  • Số lượng viên thuốc (tất cả các thuốc)
  • Tính chất phức tạp của điều trị
  • Yêu cầu về thức ăn
  • Tác dụng phụ (trên thực tế hoặc dự kiến)

10 Những yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ:
Mối quan hệ bệnh nhân – nhân viên y tế (1)

• Quan hệ bệnh nhân-nhân viên y tế tồi sẽ làm giảm mức độthành công về tuân thủ điều trị của bệnh nhân
• Những yếu tố có thể góp phần làm xấu đi mối quan hệ bao gồm:
  
  • Thái độ ‘Trịch thượng’ của bác sỹ và điều dưỡng
  • Bác sỹ, điều dưỡng, dược sỹ cung cấp thông tin mâu thuẫn nhau
  • Thiếu sự tin tưởng và tin cậy của những người nhiễm HIV vào nhân viên y tế
  • Thiếu sự hỗ trợ của nhân viên y tế

11 Những yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ:
Mối quan hệ bệnh nhân – nhân viên y tế (2)

• Tuân thủ cũng bị ảnh hưởng bởi nhân viên y tế:
  
  • Có đủ hay không kiến thức về HIV, ARV, tác dụng phụ và tương tác thuốc
  • Hiểu được mối quan hệ giữa tuân thủ điều trị và kháng thuốc
  • Có thể sớm phát hiện không tuân thủ và hỗ trợ cho bệnh nhân tuân thủ
  • Có kỹ năng giao tiếp hiệu quả và có thể tạo dựng mỗi quan hệ tin tưởng với bệnh nhân
  • Có đủ kỹ năng giáo dục bệnh nhân

12 Những yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ: Yếu tố bệnh nhân (1)

• Tuân thủ của bệnh nhân cũng bị ảnh hưởng bởi chính bệnh nhân:
  
  • Sự hiểu biết về cách thức nhân lên của HIV, cách tác động của thuốc ARV
  • Sự tin tưởng vào lợi ích điều trị
  • Hệ niềm tin – “tự tin”
  • Tin tưởng vào nhân viên y tế và hệ thống y tế
  • Sự cạnh tranh giữa niềm tin và thực hành tôn giáo/văn hóa (VD: Thuốc y học cổ truyền)
  • Ốm, đau, các bệnh khác

13 Những yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ:
Yếu tố bệnh nhân (2)

• Việc tuân thủ có thể khó khăn hơn với những nhóm đặc thù, ví dụ:
  
  • Trẻ em/Vị thành niên
  • Người nghiện
  • Tù nhân
  • Người có bệnh tâm thần
  
  
• Những vấn đề hay khó khăn cụ thể nào liên quan đến tuân thủ mà mỗi nhóm nêu trên gặp phải?

14 Những yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ: Yếu tố tâm lý xã hội

• Vấn đề tài chính
• Nhiều ưu tiên cạnh tranh nhau
• Vô gia cư, cuộc sống không ổn định
• Đói, không đủ ăn
• Nghiện rượu hay nghiện một số chất khác

• Trầm cảm, những vấn đề sức khỏe tâm thần khác
• Kỳ thị
• Thiếu sự hỗ trợ từ gia đình
• Sợ bị lộ thông tin, bị bỏ rơi, cô lập
• Chia thuốc cho người trong gia đình, bạn tình

Vấn đề tâm lý xã hội hoặc phong cách sống cũng có thể ảnh hưởng đến việc tuân thủ và khả năng thích ứng với điều trị ARV:
15 Những yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ:
Dịch vụ y tế

• Dịch vụ y tế hoạt động tốt làm tăng khả năng bệnh nhân tuân thủ thành công thông qua:
  
  • Duy trì khả năng tiếp cận tới phòng khám, khoa dược
  • Thời gian làm việc linh hoạt
    
    • Làm việc vào ngày cuối tuần
    
    
  • Tuyển dụng được những nhân viên có kinh nghiệm, được đào tạo bài bản
  • Theo dõi bệnh nhân chặt chẽ
  • Liên kết với những dịch vụ hỗ trợ cộng đồng & chăm sóc tại nhà
  • Cung cấp đủ số lượng thuốc ARV cho tới lần khám tiếp theo, có cả lượng “thuốc gối/đệm”
  • Tránh tình trạng hết thuốc

16 Thảo luận nhóm
17 Đánh giá sẵn sàng điều trị (1)

• Để đánh giá bệnh nhân đã sẵn sàng điều trị ARV chưa, định rõ sự hiểu biết của bệnh nhân về:
  
  • Sinh bệnh học HIV và ý nghĩa của nó
  • Mục đích và tác dụng của điều trị ARV
  • Các lựa chọn điều trị và hạn chế của từng lựa chọn

[songchungvoi_HIV]

• Bên cạnh đó cần xác định:
  
  • Niềm tin và thực hành văn hóa liên quan đến bệnh và điều trị
  • Những kinh nghiệm trước đó về bệnh và điều trị, ví dụtuân thủ điều trị cotrimoxazole

18 Đánh giá sẵn sàng điều trị (2)
Để đánh giá xem bệnh nhân đã sẵn sàng bắt đầu điều trị ARV chưa, hãy xem xét:

• Tính ổn định của môi trường xung quanh
  
  • Thu nhập, chỗ ở, tiếp cận với nước sạch và tủ lạnh
  
  
• Lối sống
• Độc thân, có gia đình, có con
• Nguy cơ đối với các thành viên khác trong gia đình có HIV dương tính hoặc bị ốm
• Gia đình, bạn bè, cộng đồng
  
  • Hỗ trợ hay rào cản nào?

19 Đánh giá sẵn sàng điều trị (3)

• Việc sẵn sàng điều trị của bệnh nhân cũng bị ảnh hưởng bởi:
  
  • Vấn đề đi lại – có khả năng đến phòng khám thường xuyên không?
  • Những việc định kỳ
    
    • Công việc – Thời gian nghỉ để đi khám
    • Đi xa – đi làm ăn xa, đi du lịch
    
    
  • Sử dụng các chất có cồn, tiêm chích ma túy
  • Sẵn sàng bộc lộ tình trạng nhiễm với gia đình, bạn tình

20 Đánh giá sẵn sàng điều trị (4)

• Tình trạng thể chất hiện tại
  
  • Họ có thể tự giải quyết vấn đề điều trị của họ hay cần sự hỗtrợ từ người chăm sóc?
  • Sức khỏe tâm thần và sự hiểu biết về bệnh
  
  
• Trầm cảm liên quan đến tình trạng HIV
• Kỳ thị, phân biệt đối xử
• Ảnh hưởng của HIV tới hệ thần kinh, ví dụ như sa sút trí tuệ

21 Hoạt động
22 Chiến lược để tuân thủ thành công (1)
Chiến lược để tuân thủ thành công bao gồm:

• Chỉ bắt đầu điều trị ARV khi bệnh nhân sẵn sàng
• Kế hoạch điều trị ARV thích hợp cho từng bệnh nhân
• Kết hợp can thiệp để có được hiệu quả tối đa
  
  • Tiếp cận nhóm đa ngành
  • Hệ thống ghi chép đầy đủ
  • Tập huấn về điều trị ARV và tuân thủ cho tất cả nhân viên y tế trong nhóm

23 Chiến lược để tuân thủ thành công (2)
Chiến lược để tuân thủ thành công cũng bao gồm:

• Xây dựng mối quan hệ tin cậy giữa bệnh nhân và nhân viên y tế
  
  • Thái độ hỗ trợ và không phán xét
  • Thường xuyên chỉnh sửa công cụ đánh giá để để đáp ứng được nhu cầu thay đổi của bệnh nhân
  
  
• Xác định người hỗ trợ điều trị ngay từ ban đầu
• Tăng cường hỗ trợ tuân thủ khi có vấn đề

24 Bắt đầu điều trị
Trước khi bắt đầu điều trị:

• Xác nhận 1 lần nữa lựa chọn của bệnh nhân để bắt đầu và cam kết điều trị suốt đời
• Đặt 1 mục tiêu, chẳng hạn tuân thủ > 95%
• Giải thích về thuốc, thời gian uống thuốc và những hạn chế
• Thảo luận về việc sử dụng các thuốc khác
  
  • Tương tác thuốc
  • Thuốc y học cổ truyền

25 Tác dụng phụ

• Chuẩn bị cho các tác dụng phụ có thểgặp phải và đề xuất những hướng xử trí thiết thực
• Đảm bảo bệnh nhân hiểu rõ những gì họmong đợi từ mỗi loại thuốc
• Cam đoan lại một lần nữa với bệnh nhân rằng các tác dụng phụ có thể xử trí được

26 Hỗ trợ thiết thực (1)

• Mức độ tuân thủ thành công được nâng cao nếu phác đồ điều trị phù hợp với hoạt động thường ngày của bệnh nhân, vì vậy rất cần phải:
  
  • Yêu cầu bệnh nhân quyết định số lần uống thuốc phù hợp nhất theo hướng dẫn dùng thuốc
  • Cung cấp một bảng minh họa thời gian uống thuốc

27 Hỗ trợ thiết thực (2)

• Tuân thủ thành công cũng phụ thuộc vào hiểu biết của bệnh nhân về phác đồđiều trị, do vậy:
  
  • Yêu cầu bệnh nhân giải thích lại kế hoạch điều trị cho bác sỹ
  • Cho bệnh nhân xem mẫu thuốc
    
    • Để cho bệnh nhân giải thích cách uống từng loại thuốc như thế nào
    
    
  • Đối với trẻ em:
  • Để cho người nhà đưa những viên thuốc đầu tiên cho trẻ em tại phòng khám, việc đó sẽ cho phép giải quyết vấn đề ngay lập tức

[songchungvoi_HIV]

28 Hỗ trợ thiết thực (3)

• Hỗ trợ bệnh nhân có kế hoạch trước cho những thay đổi định kỳ, chẳng hạn việc đi xa
  
  • Các tình huống khác nhau để giải quyết vấn đề
  
  
• Đưa ra lời khuyên về công cụ hỗ trợ tuân thủ thích hợp
• Người hỗ trợ tuân thủ
• Hộp thuốc
• Đồng hồ báo thức
• Chuông báo thức điện thoại
• Thẻ lịch trình dùng thuốc ARV dành cho bệnh nhân

29 Người hỗ trợ tuân thủ/điều trị

• Người nhà hay bạn bè nên tham gia hỗ trợ bệnh nhân trong quá trình điều trị
• Giới thiệu bệnh nhân cách tiếp cận những hỗ trợ từ phòng khám:
  
  • Biết số điện thoại của bác sỹ và điều dưỡng tại phòng khám
  • PHẢI tiếp cận được nhân viên y tế
  • Có thể tận dụng các cán bộ y tế cộng đồng và những người khác để hỗ trợ cho bệnh nhân

30 Cách đánh giá tuân thủ (1)
Để đánh giá tuân thủ điều trị:

• Không phán xét
• Khuyến khích bệnh nhân thông báo những vấn đề tuân thủ
• Đánh giá tuân thủ tại mỗi lần tái khám
• Xây dựng các thước đo thích hợp cho đơn vị
  
  • Khó khăn nhất khi bạn uống thuốc là gì?
  • Bạn đã quên bao nhiêu liều 3 ngày gần đây, tuần qua, tháng qua?
  • Những rào cản khó khăn lớn nhất khi bạn uống thuốc hàng ngày là gì?

31 Cách đánh giá tuân thủ (2)

• Các phương pháp sau đây có thể dùng để đánh giá tuân thủ:
  
  • Hộp đựng thuốc cho bệnh nhân
  • Tự thuật
  • Đếm thuốc (tại phòng khám hay tại nhà)
  • Cách khác (sử dụng cho những mục đích nghiên cứu)
    
    • MEMS (Theo dõi điện tử vi chíp)
    • Theo dõi nồng đồ thuốc

32 Làm sao để biết
bệnh nhân tuân thủ kém

• Đánh giá tại sao tuân thủ lại không đầy đủ
  
  • Xem lại phác đồ hiện tại
  • Hỏi để biết về các vấn đề quản lý thuốc – thực hiện một đánh giá mô tả
  • Xem xét lại AI, CÁI GÌ, KHI NÀO, NHƯ THẾ NÀO
  • Quan sát việc quản lý thuốc
  
  
• Đưa ra những khó khăn về tuân thủ

33 Những khó khăn trong tuân thủ:
Cần làm gì tiếp

• Xác định và đưa ra những khó khăn cụ thể trong tuân thủ
  
  • Xem xét ngừng phác đồ hiện tại
  
  
• Thay đổi phác đồ hiện tại hoặc chuyển phác đồ
• Thay thế điều trị 3 thuốc hay 1 thuốc kết hợp
• Đổi phác đồ trong trường hợp thất bại điều trị

• Bắt đầu lại
  
  • Giáo dục về tuân thủ
  • Chuẩn bị cho tuân thủ
  • Giám sát tuân thủ
  • Hỗ trợ tuân thủ

34 Đánh giá tuân thủ thường xuyên

• Những nguyên nhân quên uống thuốc thay đổi theo thời gian:
  
  • Thay đổi trong cách sống
  • Mệt mỏi với viên thuốc
  • Sức khỏe được cải thiện
  • Thỉnh thoảng nhập viện do các vấn đề không liên quan đến HIV
  
  
• Vì thế bác sỹ cần phải hỏi về tuân thủthường xuyên và liên tục

35 Những điểm chính

• Tuân thủ là yếu tố quyết định nhất tới thành công trong điều trị
  
  • Đừng bao giờ bắt đầu điều trị mà không đánh giá sẵn sàng điều trị
  • Giáo dục bệnh nhân về tất cả các khía cạnh của HIV, lựa chọn điều trị và kết quả
  
  
• Đề nghị hỗ trợ để hướng tới đích là tuân thủ 100%
• Giám sát và tư vấn về tuân thủ điều trịtại mỗi lần khám, kể cả là sau nhiều tháng/năm

36 Cảm ơn!