Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (AIDS) do virus HIV gây ra được mô tả từ năm 1981 và đã trở thành đại dịch khắp toàn cầu. Bệnh lý mắt ở người bệnh HIV/AIDS rất đa dạng và phong phú. Có đến 75% người bệnh có biểu hiện bệnh lý ở mắt. Tùy thuộc vào giai đoạn miễn dịch bị suy giảm mà chúng ta thấy có các biểu hiện khác nhau. Trong đó viêm võng mạc do Cytomegalovirus (CMV) là bệnh lý thường gặp và nặng nề, tiến triển đến mù lòa nếu không được điều trị kịp thời. Tuy nhiên việc tiếp cận của người bệnh với điều trị căn bệnh này còn nhiều khó khăn do vẫn có sự kỳ thị với người bệnh và số cơ sở nhãn khoa cung cấp dịch vụ này còn ít, mới chỉ có ở Bệnh viện mắt TP Hồ Chí Minh và Khoa mắt Bệnh viện Bạch Mai.1. Các bệnh lý ở mắt liên quan đến số lượng tế bào CD4
Trong số các xét nghiệm đánh giá tình trạng suy giảm miễn dịch thì xét nghiệm số lượng tế bào CD4 trong máu rất có giá trị để chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh. Ỏ người bình thường, số lượng tế bào CD4 là 1000 – 1500 tế bào/mm3 máu. Đối với bệnh nhân HIV/AIDS giai đoạn cuối có khi số lượng tế bào CD4 suy giảm < 10 tế bào/mm3.
- Sarcome Kaposi.
- Lymphoma.
- Lao.
- Khô mắt.
- Zona, Herpes bán phần trước.
- Toxoplasmosis.
- Pneumocystis.
- Nhiễm nấm.
- Giang mai.
- Bệnh lý vi mạch võng mạc.
- Viêm võng mạc do CMV.
- Viêm võng mạc do Herpes.
- Cryptococcosis
1. Dịch tễ học viêm võng mạc do CMV
Cytomegalovirus có mặt ở khắp nơi. Nguồn lây nhiễm từ: nước bọt, dịch tiết ở họng, nước mắt, nước tiểu, dịch tiết âm đạo, tinh dịch, sữa mẹ, mô cấy ghép… Đường lây nhiễm qua hầu họng, quan hệ tình dục, truyền máu, ghép mô, mẹ sang con… Khi nhiễm vào cơ thể khỏe mạnh thì tồn tại ở dạng ẩn (không triệu chứng). Xét nghiệm kháng thể kháng CMV dương tính ở 60 – 100% quần thể dân cư. Bệnh sẽ biểu hiện khi hệ miễn dịch bị suy giảm trong các trường hợp HIV/AIDS hoặc cấy ghép tạng, ung thư, dùng thuốc ức chế miễn dịch (lupus ban đỏ, xuất huyết giảm tiểu cầu…)Phạm vi gây bệnh:
- Viêm võng mạc do CMV: chiếm 80%.
- Bệnh hệ tiêu hóa do CMV: 10%.
- Bệnh hệ thần kinh do CMV: 10%.
3. Triệu chứng
Cơ năng
- Nhiều trường hợp không có triệu chứng ở giai đoạn sớm, mắt không đau nhức, không đỏ, không chảy nước mắt.
- Có thể có ruồi bay, chớp sáng.
- Có thể nhìn hình biến dạng.
- Thị trường bị giới hạn.
- Thị lực giảm hoặc mất ở giai đoạn muộn.
Thực thể
- Bán phần trước bình thường.
- Thủy tinh thể, dịch kính thường không có tổn thương.
- Đáy mắt: có 3 dạng
+ Dạng hoại tử võng mạc màu trắng vàng kèm xuất huyết tạo nên hình ảnh đặc trưng “nước sốt cà chua”.
+ Dạng viêm mạch máu “áo tuyết” hay còn gọi là hình ảnh “cây thông Noel”.
+ Dạng hạt: ở ngoại biên, thường ít xuất huyết.
Vị trí tổn thương đáy mắt:
- Vùng 1 (Hay còn gọi là vùng hoàng điểm – gai thị): có bán kính 3000 µm tính từ trung tâm hoàng điểm và 1500 µm tính từ gai thị. Tổn thương võng mạc vùng 1 gây giảm thị thị trầm trọng.
- Vùng 2: Từ vùng 1 (vòng cung mạch thái dương trên và dưới) đến xích đạo nhãn cầu.
- Vùng 3: Từ xích đạo nhãn cầu đến Ora – serrata
4. Chẩn đoán
- Dựa vào hình ảnh lâm sàng.
- Xét nghiệm CD4 <100 tế bào/mm3.
- Có thể xét nghiệm phát hiện ADN của virus (PCR).
- Huyết thanh chẩn đoán (Elisa).
- Xét nghiệm tải lượng virus HIV.
5. Tiến triển
Nếu không được điều trị viêm võng mạc lan rộng với tốc độ 24 µm/ ngày. Tiến tới viêm toàn bộ võng mạc trong 6 tháng. Một số trường hợp thoái triển tự nhiên khi miễn dịch được phục hồi, tuy nhiên những vùng võng mạc bị tổn thương sẽ làm sẹo và mất chức năng vĩnh viễn. Những bệnh nhân mất thị lực thường do tổn thương vùng 1, biến chứng xuất huyết dịch kính, bong võng mạc, viêm màng bồ đào do phục hồi miễn dịch gây phù hoàng điểm hoặc màng trước võng mạc.6. Viêm màng bồ đào do phục hồi miễn dịch
Khi người bệnh HIV/AIDS được điều trị bằng thuốc kháng virus toàn thân (ARV) tại các phòng khám truyền nhiễm, khả năng miễn dịch của cơ thể được cải thiện (Xét nghiệm số lượng tế bào CD4 tăng). Những trường hợp mắc viêm võng mạc do CMV mà lượng CD4 tăng nhanh rất dễ bị viêm màng bồ đào. Lý do là khi miễn dịch được phục hồi nhanh, cơ thể người bệnh nhận ra sự có mặt của CMV và sinh ra kháng thể chống lại. Sự xung đột kháng nguyên kháng thể gây ra viêm màng bồ đào.
Viêm màng bồ đào gây dính bít đồng tử tăng nhãn áp, màng xuất tiết diện đồng tử, đục thể thủy tinh, màng trước võng mạc, bong võng mạc…Cuối cùng là mù lòa.Để tránh viêm màng bồ đào do phục hồi miễn dịch. Tốt nhất là người bệnh khám mắt sàng lọc loại trừ viêm võng mạc do CMV trước khi bắt đầu điều trị ARV toàn thân. Nếu có viêm võng mạc thì cần điều trị viêm võng mạc bằng Ganciclovir song song với điều trị ARV.7. Điều trịCần sự phối hợp giữa chuyên khoa truyền nhiễm và chuyên khoa mắt. Bệnh nhân được dùng phác đồ toàn thân ARV song song với điều trị tại mắt để kéo dài cuộc sống và tránh mù lòa.7.1. Các thuốc điều trị viêm võng mạc CMV
- Ganciclovir: Tiêm tĩnh mạc, tiêm nội nhãn, dạng phóng thích chậm cấy nội nhãn.
- Valganciclovir: Uống.
- Foscarnet: truyền tĩnh mạch, tiêm nội nhãn.
- Cidofovir: truyền tĩnh mạch.
7.2. Phác đồ điều trị hiện nay ở Việt Nam
Ganciclovir là thuốc duy nhất hiện có trên thị trường nước ta. Sử dụng Ganciclovir tiêm nội nhãn do có những ưu điểm vượt trội sau:
- Giá thành rẻ: chỉ bằng 1/10 so với sử dụng đường tĩnh mạch.
- Đưa thuốc nhanh chóng đến vị trí đích, đặc biệt trong những trường hợp đe dọa mất thị lực. Tiêm tĩnh mạch thuốc qua được hàng rào máu võng mạc rất ít nên hiệu quả kém.
- Thời gian tác dụng kéo dài nên số lần tiêm ít.
- Tránh được tác dụng phụ toàn thân do thuốc như: suy thận, suy tủy…
Ganciclovir 2 mg/0,04ml x 2 lần/ tuần x 3 – 4 tuần.
Ganciclovir 2 mg/0,04ml x 1 lần/ tuần khi CD4 <100 tế bào/mm3
Ganciclovir 2 mg/0,04ml x 1 lần/ 2 tuần khi CD4 >100 tế bào/mm3
- Tiêu chuẩn dừng điều trị:
Xét nghiệm CD4 > 150 tế bào/mm3 hoặc CD 4 > 100 tế bào/mm3 ở 2 lần thử liên tiếp cách nhau 3 tháng.
7.3. Điều trị viêm màng bồ đào do phục hồi miễn dịch
Ngoài việc điều trị viêm võng mạc do CMV theo phác đồ trên. Người bệnh cần được điều trị viêm màng bồ đào
- Chống viêm bằng Corticoide như tiêm dưới kết mạc, nhỏ mắt, uống.
- Chống dính bằng Atropin.
7.4. Điều trị di chứng
- Tăng nhãn áp: Bằng thuốc hạ nhãn áp hoặc phẫu thuật cắt bè.
- Đục thể thủy tinh: Phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục, thay thể thủy tinh nhân tạo.
- Bong võng mạc: Cắt dịch kính kết hợp với dầu silicone nội nhãn.
8. Một số ca lâm sàng tại Bệnh viện Bạch Mai
Chẩn đoán MP (Mắt phải): Viêm võng mạc do CMV vùng 1
- Nguyễn Thị Bích Th 36 tuổi
Chẩn đoán MT: Viêm võng mạc do CMV vùng 1
- Nguyễn Thị Thanh H 30 tuổi
Chẩn đoán MP: Viêm võng mạc do CMV vùng 1
9. Kết luận
- Người bệnh HIV/AIDS có nhiều bệnh lý tại mắt, viêm võng mạc do CMV là bệnh lý thường gặp, dẫn đến mù lòa nếu không được phát hiện và điều trị.
- Bệnh diễn biến âm thầm, không có triệu chứng gì. Thị lực giảm ở giai đoạn muộn.
- Người bệnh nên đi khám mắt sàng lọc viêm võng mạc do CMV. Tiêu chuẩn khám sàng lọc khi CD4 < 150 tế bào / mm3 bất kể có hay không có triệu chứng ở mắt.
- Điều trị bằng Ganciclovir tiêm nội nhãn có hiệu quả cao, nâng cao chất lượng cuộc sống, tránh được mù lòa.
Được sự giúp đỡ của các tổ chức quốc tế như Life Gap và HAIVN (Chương trình AIDS Đại học Y Harvard tại Việt Nam). Từ năm 2010 Khoa mắt Bệnh viện Bạch Mai đã điều trị cho hàng trăm bệnh nhân viêm võng mạc do CMV, phẫu thuật cho nhiều bệnh nhân bị đục thủy thể tinh dính đồng tử di chứng của viêm màng bồ đào do phục hồi miễn dịch. Dự án có hiệu quả về mặt kinh tế và xã hội to lớn, đem lại ánh sáng cho nhiều bệnh nhân không may mắc phải căn bệnh này. Kinh phí khám sàng lọc và điều trị, kể cả thuốc Ganciclovir đều do dự án chi trả, bệnh nhân được miễn phí toàn bộ.
|
Bs Lê Việt Sơn, Bs Nguyễn Quốc Oai Khoa Mắt Bệnh viện Bạch Mai
Trả lời kèm Trích dẫn